1、第一节第一节 概述概述一一 筛检与筛检试验的定义筛检与筛检试验的定义 （一）（一）筛检筛检(Screening)通过快速的试验、检查、或其他方法，在通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来人，同那些可能无病的人鉴别开来早期发现可疑病人的一种措施早期发现可疑病人的一种措施发现高危个体，减缓发病，达到一级预防发现高危个体，减缓发病，达到一级预防（二）（二）筛检试验筛检试验（screening test）识别健康人群中未被发现的某病患者识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体或可疑患者，或
2、高危个体 问卷、常规体格检查、物理学检查、问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术实验室检验、高级分子生物学技术 简单、廉价、快速、安全、易于被群简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性众接受、及良好的可靠性与精确性 二二 筛检的分类筛检的分类 按对象范围按对象范围 整群筛检整群筛检(mass screening)(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查筛查，也称普查 选择性筛检选择性筛检(selective screening)(selective screening)根据流
3、行病学特征选择高危人群进行筛根据流行病学特征选择高危人群进行筛检检 按项目多少按项目多少 单项筛检（single screening)用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检（multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。三三 筛检的目的筛检的目的 达到二级预防：达到二级预防：“三早三早”措施措施 达到一级预防：危险因素的筛检可使达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防某些慢性病达到一级预防 了解疾病的自然史，开展流行病学监了解疾病的自然史，开展流行病学监测测 筛检试验筛检试验 诊断试验诊断试验 对象不同 健康人或无症状的病人 病人 目的不同 把病人及可
4、疑病人与无病者区分开来 病人与可疑有病但实际无病的人区分开来 要求不同 快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性 费用不同 简单、廉价 一般花费较贵 处理不同 阳性者须进一步作诊断试验以便确诊 结果阳性者要随之以治疗 四四 筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别五五 实施筛检试验的原则实施筛检试验的原则 该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题 确诊后有可行的治疗方法确诊后有可行的治疗方法 有可识别的早期症状和体征有可识别的早期症状和体征 了解疾病的自然史了解疾病的自然史 快速、经济、有效快速、经济、有效 群众易接受群众易接受 保证筛检阳性者进一步诊疗保证筛检阳性者进一步
5、诊疗 统一治疗标准统一治疗标准 考虑成本与效益考虑成本与效益 连续性连续性第二节第二节 筛检试验的评价筛检试验的评价 将待评筛检试验与诊断目标将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法疾病的标准方法-“金标准金标准”进进行同步盲法比较，判定对疾病行同步盲法比较，判定对疾病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值 一一 筛检试验的评价方法筛检试验的评价方法 （一）确定（一）确定“金标准金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。可靠的方法。也称标准诊断。1)1)活检活检 2)2)手术发现手术发现 3)3)微生物培养微生物培养4)4)尸检尸检
6、5)5)特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断6)6)长期随访的结果长期随访的结果（二）选择研究对象（二）选择研究对象 原则：代表性原则：代表性 病例组：按金标准确诊为病例组：按金标准确诊为“有病有病”的病例的病例 对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。正常人一般不宜纳入对照组。（三）样本大小的计算（三）样本大小的计算样本量有关的因素 灵敏度 特异度 显著性检验水平 容许误差金标准金标准 筛检试验筛检试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假
7、阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1C2N(四四)整理评价结果整理评价结果 表表1 1 筛检试验评价整理表筛检试验评价整理表二二 筛检试验评价的指标筛检试验评价的指标（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率正确指数正确指数似然比似然比符合率符合率 灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)(真阳性率真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百
8、分率为有病的百分率 假阴性率假阴性率(false negative rate)(false negative rate)(漏诊率、第二类漏诊率、第二类错误错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率非病者的百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率 特异度特异度(specificity)(specificity)(真阴性率真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率病的百分率 假阳性率假阳性率(false positive rate)(false positive ra
9、te)(误诊率、第一类误诊率、第一类错误错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率有病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率3.3.正确指数正确指数 也称约登指数（也称约登指数（YoudenYoudens indexs index）,是灵是灵敏度和特异度之和减去敏度和特异度之和减去1 1。正确指数正确指数 （灵敏度十特异度）（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）4.4.似然比似然比(likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有
10、病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 阳性似然比：阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比比阴性似然比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比比特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR5.5.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate）又称一致率，是筛检试验判定的结果与标又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例%1
11、00DCBADA一致率)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa Kappa Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 KappaKappa值值=实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性(二）可靠性二）可靠性(reliability)(reliability)又称信度，指某一筛检方法在相同条件又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件 （三）预测值（三）预测值 阳性预测值（阳性预测值（positive pr
12、edictive positive predictive valuevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性的可能性 阴性预测值（阴性预测值（negative predictive negative predictive valuevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性疾病的可能性%100BAA阳性预测值%100DCD阴性预测值v灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关 患病
13、率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率患病率(%)(%)灵敏灵敏度度(%)(%)特异度特异度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断 合计合计 阳性阳性预预测值测值(%)(%)阴性预阴性预测值测值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.0 11698309946 98.8 合计合计150985010000 1.544.399.0669816440.2 8497529836 99.1 合计合计150985010000 2.544.399.01119720853.3 13996
14、53979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行病学进展第第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)表表4 4 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果三三 筛检试验阳性结果截断值的确定筛检试验阳性结果截断值的确定 截断值截断值 (cut off point)(cut off point)或临界点或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关的确定，与测得的观察值的分布有关糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后餐后2小时血糖小时血糖mg/100ml）灵敏度（）
15、灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(receiver(receiver operator characteristic curve,ROC)operator characteristic curve,ROC)是用真阳性率和假阳性率作图是用真阳性率和假阳性率作图
16、得出的曲线，它可表示灵敏度和特异得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系度之间的关系糖尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROC曲线曲线(李立明李立明 2002)ROC曲线常用来决定最佳临界点，通曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点第三节第三节 筛检效果的评价筛检效果的评价一一 收益收益 收益（收益（yieldyield）也称收获量，指经筛也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。和治疗。为了提高筛检收益，应尽可能多地从人为了提高筛检收益，应尽可能多地从人群中发现无症状病人
17、，通常采取下列方法：群中发现无症状病人，通常采取下列方法：1、选择患病率高的人群（即高危人群）、选择患病率高的人群（即高危人群）2、选用高灵敏度的筛检试验、选用高灵敏度的筛检试验 提高筛检效益的方法：提高筛检效益的方法：选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检 选用高灵敏度的筛检试验选用高灵敏度的筛检试验 采用联合试验采用联合试验 串联：全部串联：全部筛检试验结果均为阳性者筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵
18、敏为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。度。试验结果试验结果 尿糖尿糖血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合计合计 1997641表5 联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴血糖试验 75.38 75.3899.5899.58尿糖试验 65.83 65.8399.5999.59串联试验 58.79 58.7999.7399.73并联试验 82.41 82.4199.4599.45实验方法实验方法 灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）二二 筛检的生物学效果
19、评价筛检的生物学效果评价 病死率病死率 死亡率死亡率 生存率生存率三、筛检的卫生经济学效果评价三、筛检的卫生经济学效果评价 成本效果分析成本效果分析(cost(cost effectiveness analysis)effectiveness analysis)成本效益分析成本效益分析(cost-benefit(cost-benefit analysis)analysis)成本效用分析成本效用分析(cost-utility(cost-utility analysis)analysis)第四节第四节 偏倚偏倚 领先时间偏倚领先时间偏倚(lead time bias)(lead time bias
20、)疾病自然史疾病自然史 4年年 3年年开始发病开始发病 出现症状出现症状 死亡死亡 无症状期无症状期 临床诊断临床诊断 临床患病期临床患病期未检人群未检人群 3年年 根据临床根据临床 死亡死亡 症状诊断症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：3 3年年 筛检人群筛检人群 2年年 出现症状出现症状 3年年 死死亡亡 临床诊断临床诊断 筛检诊断筛检诊断 5年年 死亡死亡自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：5 5年年(领先时间领先时间)病程长短偏倚病程长短偏倚(length bias)(length bias)恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期 开始发病 出
21、现症状 死亡死亡 临床诊断 筛检间隔期1年开始发病 出现临床 死亡死亡 2年无症状期 症状诊断 4年有症状期恶性程度低病人自我选择偏倚（病人自我选择偏倚（volunteer volunteer biasbias）筛检参加者与不参加者之筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可间，某些与生活有关的特征可能存在不同能存在不同,如医疗依从性不同，如医疗依从性不同，会对今后的存活率产生影响，会对今后的存活率产生影响，而引起偏倚而引起偏倚课堂练习后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
