1、临床使用静脉高营养液的问题及解决方案01概述02问题及解决方案03监测Contents目目录录概述概述定义u全静脉营养制剂（）是将机体全静脉营养制剂（）是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，它能供给患者足够的能量、合成人体它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自维生素、电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。身免疫能力，促进伤口愈合。一、适应症：一、适应症：u1 1、先天性消化道畸形外科手术治
2、疗前后；、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；u2 2、短肠综合征；、短肠综合征；u3 3、NECNEC内科保守治疗患者；内科保守治疗患者；u4 4、严重、严重RDSRDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；u5 5、顽固性腹泻；、顽固性腹泻；u6 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；u7 7、严重营养不良者。、严重营养不良者。适应症与禁忌症二、禁忌症：二、禁忌症：u1 1、患严重败血症、患严重败血症、NECNEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；定之前不用；u2
3、2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；u3 3、循环衰竭、肝肾功能不全、循环衰竭、肝肾功能不全、BUNBUN在在36mg/dl36mg/dl以上禁用；以上禁用；u4 4、严重缺氧，血胆红素在、严重缺氧，血胆红素在170-200mol/L(10-12mg/dl)170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。以上者，不用中性脂肪。u5 5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。问题及解决方案问题及解决方案无混浊沉淀输入时间少于24小时4oc保存时间少于24小时无不良反应程序正规静脉高营养液的效果评价临床使用
4、静脉高营养液的问题ABC配制的问题配制的问题药物药物使用的使用的问题问题输入途径的问题输入途径的问题人的要求人的要求环境的要求环境的要求程序的要求程序的要求静脉营养液的配制要求人与环境的要求u人：更换无菌衣、戴口罩、帽子及无菌手套。并严格无菌人：更换无菌衣、戴口罩、帽子及无菌手套。并严格无菌技术操作。技术操作。u环境：环境：100100级超净的水平层流台，每天紫外线消毒级超净的水平层流台，每天紫外线消毒3 3次，达次，达到无菌要求。所使用的液体、瓶、器具必须用到无菌要求。所使用的液体、瓶、器具必须用75%75%酒精擦酒精擦拭后，方可带进。操作台用拭后，方可带进。操作台用75%75%酒精擦拭后，
5、打开层流台酒精擦拭后，打开层流台电源，根据计划医嘱将其所需的液体按顺序排好，用物准电源，根据计划医嘱将其所需的液体按顺序排好，用物准备齐全，多次走动员增加污染的机会，查对完毕，待层流备齐全，多次走动员增加污染的机会，查对完毕，待层流台空气净化机开启台空气净化机开启3030分钟后方可开始配制操作。分钟后方可开始配制操作。u张 楠张 楠.全 静 脉 营 养 液 的 安 全 配 制 与 临 床 护 理 应 用 体 会全 静 脉 营 养 液 的 安 全 配 制 与 临 床 护 理 应 用 体 会 J ,J ,医 学 理 论 与 实医 学 理 论 与 实践践,2011,24(19):2383-2384.
6、,2011,24(19):2383-2384.u毛絮、尘埃微粒毛絮、尘埃微粒纤维微粒纤维微粒塑料微粒塑料微粒u经穿刺橡胶塞表面形成多条裂隙，成为橡胶微粒、污染的经穿刺橡胶塞表面形成多条裂隙，成为橡胶微粒、污染的来源来源玻璃屑的来源玻璃屑的来源目前国内临床使用小容量注射液采用的只有玻璃安瓿包装由于玻璃的脆性，导致在开启时产生大量碎屑切割安瓿产生的微粒切割安瓿产生的微粒u开启安瓿瓶后,易开型聚乙烯塑料安瓿和玻璃安瓿中均未检测到25m的不溶性微粒,但3m、5m和10m微粒塑料安瓿显著少于玻璃安瓿;经微生物培养后,易开型聚乙烯塑料安瓿的菌落数少于玻璃安瓿。郑开颜，南艳微，虞和永塑料和玻璃安瓿注射剂临床
7、使用微粒及微生物污染的比较.中国现代应用药学杂志2007年9月第24卷第7期：652-653.u孙红霞,精密过滤输液器对减少静脉营养液致静脉炎的临床观察.医学理论与实践J,2011,24(23):2832-2833.营养袋营养袋静脉营养液的配制程序电解质电解质水溶性水溶性维生素维生素微微 量量元元 素素氨基酸氨基酸脂肪乳脂肪乳葡葡 萄萄糖糖 液液脂溶性脂溶性维生素维生素 营养袋营养袋魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社MM，20122012，2 2：22.22.静脉营养液的配制注意事项u不宜将电解质、微量元素液与脂肪乳剂直接相混；不宜将电解质、微量元素液
8、与脂肪乳剂直接相混；u需要钙、镁、磷酸盐应另开一条静脉通道，避免与静脉营需要钙、镁、磷酸盐应另开一条静脉通道，避免与静脉营养液混合产生沉淀；养液混合产生沉淀；u静脉营养液最好是现配现用。静脉营养液最好是现配现用。u费元巧费元巧.静脉药物配置中心全静脉营养药物的配置流程静脉药物配置中心全静脉营养药物的配置流程.内蒙古中医药内蒙古中医药J,2013,13:98-99.J,2013,13:98-99.糖糖浓度血糖糖量外周静脉12.5%，中心静脉25%血糖7mmol/L2-4g/kg.d静脉营养液的药物使用糖u该静脉营养液的糖浓度：该静脉营养液的糖浓度：u(51(5150%+7050%+705%5%）
9、（）（51+70+60+45+451+70+60+45+4）=12.6%=12.6%氨基酸避光浓度量1 1、起始量、起始量11.5g/kg.d11.5g/kg.d，最终目标最终目标3.54g/kg.d3.54g/kg.d。2 2、配成、配成2%3%2%3%氨基酸溶氨基酸溶液输入。液输入。3 3、氨基酸液应避光储存。、氨基酸液应避光储存。静脉营养液的药物使用氨基酸氨基酸液对脂肪乳剂的氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用。稳定性有保护作用。魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社MM，20122012，2 2：25.25.新生儿1000g新生儿1000g开始剂量
10、为开始剂量为1.0g/kg.d1.0g/kg.d，以 后 每 天 增 加以 后 每 天 增 加0.51.0g/kg.d0.51.0g/kg.d，至，至3g/kg.d3g/kg.d开始剂量为开始剂量为0.5g/kg.d0.5g/kg.d，如 能 耐 受 每 天 增 加如 能 耐 受 每 天 增 加0.250.5g/kg.d0.250.5g/kg.d，直至，直至23 g/kg.d23 g/kg.d；静脉营养液的药物使用脂肪乳影响脂肪清除最重要的因素是脂肪乳的输入影响脂肪清除最重要的因素是脂肪乳的输入速度，应速度，应2424小时均匀输入；速度应小于小时均匀输入；速度应小于12g/kg.h12g/kg
11、.h渗透压低（渗透压低（300330mmol/L）可降低可降低TPN液的总渗透压，液的总渗透压，防止高渗性利尿。防止高渗性利尿。魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社魏克伦，新生儿急救手册，人民卫生出版社MM，20122012，2 2：25.25.TPN相容性合并症高血糖症高血糖症低血糖症低血糖症高脂血症高脂血症电解质紊乱电解质紊乱静脉营养液的输入合并症优点：操作简单，并发症优点：操作简单，并发症少而轻；少而轻；缺点：缺点：使用时间使用时间2 2周，长周，长期使用会引起静脉炎；期使用会引起静脉炎；注意事项：糖浓度注意事项：糖浓度12.5%12.5%PICCPICCCVCCVCPVCPVC静脉营
12、养液的输入途径优点：置管时间长，可输入高渗液体；优点：置管时间长，可输入高渗液体；缺点：缺点：可引起导管有关的败血症、血管损可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等伤、血栓等；注意事项：导管专人管理注意事项：导管专人管理优点：留置时间长，并发症发生率低；优点：留置时间长，并发症发生率低；缺点：缺点：可引起导管相关的感染、血栓、血率失常等可引起导管相关的感染、血栓、血率失常等；注意事项：导管专人管理，不能由导管抽血，冲管注意事项：导管专人管理，不能由导管抽血，冲管Q8h.Q8h.考虑考虑CRBSI，定期查血，定期查血常规、常规、CRP，必要时，必要时作血、尿培养作血、尿培养感染B气胸、静脉炎、空
13、气栓气胸、静脉炎、空气栓塞、心律失常、心脏骤塞、心律失常、心脏骤停停、血栓形成、神经损、血栓形成、神经损伤、栓塞、动脉损伤伤、栓塞、动脉损伤损伤A静脉营养液的输入途径合并症431265每24小时更换输液器静脉置管时间不宜过长严格无菌操作选用较粗的血管，彻底消毒及时、正确处理静脉合并症加强巡视，早期发现静脉合并症静脉营养液的输入途径要求监测监测临床临床观察观察体温、脉博每日体温、脉博每日3次，次，皮肤弹性、前囟、皮肤弹性、前囟、黄疸、水肿黄疸、水肿体格体格检查检查体重、身长、头围、体重、身长、头围、上臂围、肱三头肌上臂围、肱三头肌皮褶厚度每周一次皮褶厚度每周一次生化生化检查检查血糖、血气、电解血糖、血气、电解质、尿素氮每天一质、尿素氮每天一次，肝功能、碱性次，肝功能、碱性磷酸酶、血清蛋白、磷酸酶、血清蛋白、胆红素、镁、磷、胆红素、镁、磷、血常规每周一次血常规每周一次使用静脉营养液的监测
