1、结合PCR实验室分析相关“质量管理”.质量管理Quality control临床实验室为了保证检验结果实事求是的反映客观存在而建立的操作程序体系分析前分析后分析中影响因素.标本检验结果的误差我们往往过分紧盯检验人员“实验过程”（分析中）的质量情况！1043.实验前期过程复杂、涉及面广，不受控制分析前疾病诊断及检验项目选择正确性1.检验项目选择2.采集标本采血容器用错、内各种抗凝剂、促凝剂、表面活性剂及一些微量金属压脉带绑扎过久、采血量、采血器材选择除非生产商另有说明，否则无论何种采血管应缓慢倒转所有含添加剂的采血管（枸橼酸钠除外）至少5-10次，含枸橼酸钠的采血管应倒转3-4次离心前样品应凝固
2、，不建议挑除血凝块。若凝固时间不够长，纤维蛋白形成可影响多个仪器系统，导致结果偏差，可选用含促凝剂的采血管加快凝血。【普通管室温（20-25）30-60分完全凝血，温度低或冷藏则时间延长】除非文献中建议，否则不冷藏全血样品，因为冷藏样品抑制血细胞代谢，稳定了某些热不稳定性组分。除非有确凿证据说明长时间接触不会导致结果偏差，否则应尽快用物理方法分离血清或血浆与细胞。分离的血浆/血清室温下保存时间不可超过8小时若在8小时内无法完成检测，则应（2-8摄氏度）冷藏血清/血浆 48小时内无法完成检测则血清/血浆应-20摄氏度下冷冻保存送检标本质量缺陷的隐蔽性4.标本运送血液尿液护士是否按前述规则操作？前
3、段、中段、末段有区别3小时前与3小时后结果有变化3.标本处理除非有经验证明的文献指出偏离标准不会影响结果，否则应严格遵守生产商的指南.综上我想到的 我们工作中应注意采血管类型，不要用错。普通采血管应待血液完全凝固后，有添加剂的采血管按类型摇匀相应次数，静置一定时间(约30分），按要求迅速离心，分离出血清/血浆，按实际情况分拣：马上要检测的，该冷藏的，该冷冻的，要做出相应处理。采血管最好不要放置到最后统一离心处理。除非有要求，否则不冷藏，更不可过夜！我想如果有一个小型便捷的离心机，放在采血口旁边，能很好的完成这些。分离出的血清/血浆完成检测期限：室温放置应在8小时以内。冷藏放置应在48小时内。而
4、48小时以外需-20冷冻保存。我们科产筛一周检测一次，标本是冷冻保存的；我们的优生系列、九联检的标本也应该冷冻 保存；而染色体冷藏时间越长肯定会越难培养。巨细胞尿液、乳汁标本；手足口、STD、HPV分泌物标本因为有细胞培养液，可冷藏保 存。.分析中-1硬件设备和技术对实验室未来关系重大（不进则退）RT-PCR（实时荧光聚合酶链式反应）针对病原体DNA特异保守核酸序列进行扩增实时荧光核酸恒温扩增检测技术（SAT技术 上海仁度）上海仁度由美籍华裔科学家与国内企业家共同创建，拥有核酸诊断技术自主知识产权RNA扩增技术（针对单链RNA目标序列）转录介导的扩增技术（TMA技术）【美国 HOLOGIC G
5、en-Probe公司】.扩增检测技术扩增检测技术国外，已超过技术成为病原体诊断主流u美国85%顶级医院使用RNA扩增技术检测优生系列的CT/NG（定性检测）。uHOLOGIC Gen-Probe公司的TMA(APTIMA Combo2),是目前市场上最好的CT/NG检测产品，无竞争对手。uTMA用于CT/NG的检测是目前行业公认的“金标准”。u新方法学CT/NG的产品临床试验都必须选择TMA做参比试剂。在国内，由于价格昂贵开展使用的医院少，还未发展起来u北京北京协和医院北大三院北大医院北京儿童医院。u上海上海瑞金医院上海长征医院上海复旦妇产科医院上海儿童医学中心。u广州中山大学附属第一医院中山
6、大学附属三院南方医院广州市妇女儿童中心广州军区总院。.PCR93解链解链变性变性（解螺旋单链）（解螺旋单链）55退火退火（复性）（复性）引物引物延伸延伸用带荧光的探针与产物结合，机器读荧光值，计算产物浓度.PCR温度曲线图变变性性延延伸伸退退火火.SAT的优势（RNA扩增）同一温度下，首先通过同一温度下，首先通过M-MLVM-MLV反转反转录酶产生靶标核酸（录酶产生靶标核酸（RNARNA）的一个）的一个双链双链DNADNA拷贝；拷贝；然后利用然后利用T7 RNAT7 RNA多聚酶从该多聚酶从该DNADNA拷拷贝上产生多个（贝上产生多个（10010010001000个）个）RNARNA拷贝；拷贝
7、；每一个每一个RNARNA拷贝再从反转录开始进拷贝再从反转录开始进入下一个扩增循环；入下一个扩增循环；带有荧光标记的探针和这些带有荧光标记的探针和这些RNARNA拷拷贝特异结合，产生荧光；贝特异结合，产生荧光；机器读取荧光值计算产物浓度。机器读取荧光值计算产物浓度。恒温扩增原理图恒温扩增原理图.SAT技术优势一、先进的恒温扩增技术一、先进的恒温扩增技术 扩增在一个温度下进行（42），无需热循环。二、领先的二、领先的 RNARNA 检测技术检测技术 SAT 技术直接以病原体特异性RNA为扩增靶标，以扩增产物RNA 为检 测靶标，因RNA的存在时间段，对活动性进行感染有诊断意义。三、更高的检测灵敏
8、度和准确性三、更高的检测灵敏度和准确性 SAT技术的扩增效率极高，1530分钟即可将模板扩增109倍，检测灵 敏度和准确性远高于其他核酸检测技术。四、有效减少假阴性结果四、有效减少假阴性结果 SAT技术采用M-MLV逆转录酶和T7 RNA多聚酶进行核酸扩增，相对于 其它核酸扩增技术，反应抑制物更少，有效减少假阴性结果。五、有效的解决了扩增产物的污染问题五、有效的解决了扩增产物的污染问题 扩增产物的污染是核酸检测的控制难点。SAT技术采用实时荧光闭管检 测，使污染得到有效控制；即使污染产生，由于扩增产物为RNA，环境中 极易降解，从而大幅度提高检测结果的可靠性。六、大大降低了核酸扩增实验室的要求
9、六、大大降低了核酸扩增实验室的要求.一、实践经验告诉我们，实验室要高效、准确的完成各种繁重的工作任务，仅仅依靠领导和共产党员的模范带头作用是不够的，必须依靠科学管理，将人力资源进行科学分配，实施全员岗位责任制，科主任起领导、管理的作用，而不是忙于日常事务，忙于每天替班、接班。二、临床实验室现在面临一个矛盾：“检验质量”和“经济支出”，若单纯追求经济效益使用价廉质差的试剂、材料、质控品、标准品，必然造成检验质量的下降，肯定是不对。经济支出管理的原则是以保证检验质量为前提，其次是经济效益。三、质控品和标准品的选择是影响检验质量核心和关键，不能以次充好，做“室内质控”和“室间质评”无论做多少次，也不
10、得巧立名目乱收费。分析中-2在实验室中人的重要性-人力资源管理.正态分布 在医学领域中有许多变量的頻数分布是中间（靠近平均数）的頻数多，两边的頻数少，越靠近平均数，越符合正常的机率高，而且左右对称，此种分布叫做正态分布。那么医学卫生工作中又有许多指标近似服从正态分布，相应的我们实验室中所测样本数据中的随机误差等也服从正态分布（这是实验室做质量控制，将随机误差控制在均数加减N倍标准差范围内的理论基础）还有一些数据虽不服从正态分布，但可以通过转换，如求对数log值转换后服从正态分布，被称为对数正态分布，实验室所测样品不论单位是IU/ml或Copies/ml，浓度均较高，不容易计算，故都经log转换
11、后再分析。.平均数、标准差、变异系数描述定量资料分布规律的指标有三类一类是：平均数X X（集中趋势）一类是：标准差S S（离散趋势）一类是变异系数CV%.CV%.变异系数变异系数 CV=CV=（标准差标准差 S S 平均值平均值 X X）100%100%.平均数X的公式是：所有样本数据之和（x）除以样本个数n.它是用来描述一组资料的集中趋势的。算数平均数X：.标准差S是怎么来的：S是用来表示样本资料的离散趋势的，实际上是求每个样本值与平均值差值的平均数。质控品的标准差与精密度或随机误差有关，质控品的均值与准确度或系统误差有关。一、公式是所有数据减去平均数（离均差）之和除以n-1(自由度)。缺点
12、是离均差之和为零！二、为了解决，公式改为离均差先平方再相加除以n-1(自由度)。缺点是数据平方之后太大，不利于统计处理！三、数据再开方求出算数根，这就是最终的标准差S，标准差S和算术平均数是有相同单位的，某个数据距离均数的距离可以用1S、2S、3S来表示！四、控制限 是判断质控品测定结果允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数标准差的倍数表示.平均数平均数就是绝大多数人检测后的数值就是绝大多数人检测后的数值标准差标准差就是那极少部分人检测后的数值就是那极少部分人检测后的数值医学上制定参考值范围通常把绝大多数正常医学上制定参考值范围通常把绝大多数正常人的某指标值范围称为正常值范围，那这个人的某指标
13、值范围称为正常值范围，那这个绝大多数到底是选多少呢？绝大多数到底是选多少呢？90%、95%、99%？我们认为根据实际情况？我们认为根据实际情况一般选择一般选择95%，95%的正常人的值认为是正的正常人的值认为是正常的，超过的则异常。常的，超过的则异常。.X XS S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是68.27%68.27%X X1.64S1.64S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是90.90%90.90%X X1.96S1.96S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是95.0095.00%X X2S2S范围曲线所占頻数是范围曲线所占頻数是95.45%95.45%X X3S3S范围曲线所占頻数
14、是范围曲线所占頻数是99.73%99.73%.统计质控方法实验变异的基线（X X）的的测定：OCV（optimal conditions variance）质控物在最佳条件下的变异最佳条件是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素处于最佳时，连续测定同一浓度同一批号质控物20批次以上，即可得到一组质控数据，经过计算得出均值、标准差和变异系数CV，此CV即为OCV。RCV（routine conditions variance）常规条件下的变异常规条件是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于通常的实验条件下，连续测定同一浓度同一批号质控物20批次以上，即可得到一组质控
15、数据，经过计算得出均值、标准差和变异系数CV，此CV即为RCV。所有数据无论是否超过所有数据无论是否超过3S3S，均应用于上述统计计算，否则标准差变小，均应用于上述统计计算，否则标准差变小，导致以后的实验数据更容易失控：导致以后的实验数据更容易失控：RCVRCV与与OCVOCV接近接近或小于小于2 2倍倍OCVOCV时，则RCV是可以接受的，否则就需要对常规条件下的操作水平采取措施予以改进。这这2020批次的测定值间的变异即称为批次的测定值间的变异即称为批间变异批间变异！.在临床基因扩增检验中，按上述步骤通常会很繁琐，希望直接能进入RCV的测定计算，如果有一定的实验工作基础，应该说是可以的。因
16、为OCV从某种意义上来说，指的是试剂盒或方法学本身的批间变异，可以从其他一些途径得到，如试剂的生产厂家或文献报道。基因扩增结果的原始数据很大，故使用对数值对数值来进行质控统计分析要更为方便一些。.室内质控基本概念 室内质量控制室内质量控制：是由检验人员对实验室的工作和测定结果进行连续评价，以决定工作和结果的可靠性是否达到发出报告规定的一系列活动。主要目的是保证日间结果的一致性，因此要求每个项目具有一定的重现性，其以精密度来衡量。.室内质控室内质控的目的是监测测定过程，当出现医学上重要的误差时，用适当的质控方法警告分析人员。一般来说，实验室通过测定质控品来检查检验结果的质量，并将质控结果画在质控
17、图上，观察质控结果是否超过质控限来决定是否失控。实验室最常用的是Levey-Jennings质控图。.误差误差 是指是指测量结果测量结果减去被测量的减去被测量的真值真值所得的差，称为误差。所得的差，称为误差。随机误差随机误差 是由于某些偶然原因引起，这种误差难以预料或不可控制。特点：误差的大小和正负相等，在均数两侧对称分布（正态分布）；（正态分布）；主要来自能影响结果的操作误差、实验条件的改变等。标本多次重复测定可减少偶然误差，提高精密度。系统误差系统误差 是指一系列分析测定结果对真值或靶值真值或靶值存在同一倾向的误差。其特点是重复检验时，常按一定规律重复出现，即测定结果与真值或靶值相 比，结
18、果总是偏高或偏低，增加测定次数也不能使之消除；主要来源于方法误差仪 器误差、试剂误差、实验器具误差、恒定的环境误差等。消除系统误差能提高测结 果的准确性。临床基因扩增实验室产生的检验误差同样有两类：临床基因扩增实验室产生的检验误差同样有两类：一是系统误差（通常表现为质控物测定均值的漂移，是由操作者所使用的仪器设备、试剂、标准品或校准物出现问题而造成的，这种误差是可以通过措施方法加以控制，是可以排可以通过措施方法加以控制，是可以排除的）除的）二是随机误差（主要表现为测定标准差得增大，主要是由实验操作人员的操作等随机因素所致，随机误差的出现是难以完全避免和控制的）随机误差的出现是难以完全避免和控制
19、的）基本概念基本概念.精密度精密度精密度精密度是指在规定条件下相互独立的检测结果间的一致程度。它表示测量结是指在规定条件下相互独立的检测结果间的一致程度。它表示测量结果中的果中的随机误差大小随机误差大小。它分三种：它分三种：（1 1）批内精密度（批内变异）批内精密度（批内变异）是指对同一标本用同一方法在相同条件是指对同一标本用同一方法在相同条件 下多次重复测定所下多次重复测定所得的各次结果之间或各次结果与均值之间的符合程度。得的各次结果之间或各次结果与均值之间的符合程度。在重复检测时它的变异性是最小的。在重复检测时它的变异性是最小的。（同一质控品提取完毕后，多次重复上机检测所得结果）（同一质控
20、品提取完毕后，多次重复上机检测所得结果）（2 2）批间精密度（批间变异）批间精密度（批间变异）是指在同一天内（日内）几个不同批重复检测同一是指在同一天内（日内）几个不同批重复检测同一标本时的变异性，它通常比批内变异性要高。标本时的变异性，它通常比批内变异性要高。（同一质控品在一日内重复提取数次上机检测所得结果）（同一质控品在一日内重复提取数次上机检测所得结果）（3 3）日间精密度）日间精密度 是在不同天重复检测同一样本所得的变异性。这种变异性是分析性能最是在不同天重复检测同一样本所得的变异性。这种变异性是分析性能最实际的评价，因为它包括了不同操作人员、仪器日间、实验室温度或其它条件的变化对方法
21、性实际的评价，因为它包括了不同操作人员、仪器日间、实验室温度或其它条件的变化对方法性能的影响。能的影响。（同一质控品在不同日期内重复提取数次上机检测所得结果）（同一质控品在不同日期内重复提取数次上机检测所得结果）基本概念基本概念.标准品标准品 是指一定量的是指一定量的纯品溶解纯品溶解在容量瓶内在容量瓶内稀释至容积刻度的稀释至容积刻度的标准液标准液，标准品的值由，标准品的值由称量和容积计算确定。称量和容积计算确定。校准品校准品 是指定用来校准某检测系统的物质，是指定用来校准某检测系统的物质，它有在考虑了它有在考虑了基质效应基质效应的情况下，人为赋的情况下，人为赋予的值。校准品专用于某一检测系统；
22、予的值。校准品专用于某一检测系统；同同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同一个校准品用于不同仪器时，应该有不同的校准值。的校准值。质控品质控品 专门用于质量控制目的的标本或溶专门用于质量控制目的的标本或溶液，不能用作校准。液，不能用作校准。基本概念基本概念.质控品与校准品的区别溯源性：校准品必须具有溯源性，质控品不需溯源性。专一性：校准品专用于某一检测系统，质控品可在不同检测系统使用。用途不同：质控品用于检测实验室结果的重复性重复性，而校准品是保证实验室检测结果的准确性准确性。基本概基本概念念.干扰干扰 指标本中某些非被测物质本身不与试剂反应，但以其它方式使测定结果偏高或偏低，这种现象称为干扰
23、，这些非被测物质称为干扰物。例如患者服用维生素C达到一定浓度可干扰葡萄糖氧化酶法，使血糖测定结果偏低。基质基质 是指标本中除分析物以外的一切组成成分。基质效应基质效应 是指标本中除分析物以外的其它成分对分析物测定值的影响；或者是指基质对分析方法准确测定分析物能力的干扰。检测系统检测系统 是指完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、耗材等的组合。基本概念基本概念.质控规则质控规则 是解释质控数据和作出控制状态判断的规定，一般用符号AL表示，A是质控测定值的个数或特定统计量的缩写，L是控制界限，如12s、13s、22s、R4s、41s、10 x等。符符 号号 定定 义义12S 一个质控测
24、定值超出2s控制限。13S 一个质控测定值超出3s控制限。22S 两个连续的质控测定值同时超出+2s或2s控制限。R4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的 差值超出4s控制限。41S 四个连续的质控测定值同时超出+1s或1s控制限。10 x 十个连续的质控测定值同时处于均值的同一侧。在控在控 指指根据质控规则判断质控品检测结果没有符合失控规则的情况。根据质控规则判断质控品检测结果没有符合失控规则的情况。失控失控 指指根据质控规则判断质控品检测结果有符合失控规则的情况根据质控规则判断质控品检测结果有符合失控规则的情况基本概念基本概念.质控品 1.质控品的种类：根据物理性状不同分为冻
25、干质控品、液体质控冻干质控品、液体质控品和混合血清等。品和混合血清等。根据生产商是否赋值分为定值质控品和非定定值质控品和非定值质控品。值质控品。不论定值还是非定值质控品，用户在使用时，必须用自己的检测系统确定自己的均值和标准差。必须用自己的检测系统确定自己的均值和标准差。厂家提供的均值是基于人家实验室检测系统和环厂家提供的均值是基于人家实验室检测系统和环境测出的，他标示的预期范围只是告诉用户，只境测出的，他标示的预期范围只是告诉用户，只要你的测定值在预期范围内，说明他的控制品是要你的测定值在预期范围内，说明他的控制品是好的，千万不能将预期值范围认为是控制的允许好的，千万不能将预期值范围认为是控
26、制的允许范围。范围。.2.质控品的质量要求：、质控品应为人血清基质；基质效应小；、生化、免疫等质控品在规定保存条件下至少稳定一年，冻干品复溶后室温下稳定时间大于8小时；、临床实验室开展统计过程分析其目的是控制检验结果的重复性。检检验结果的变异由验结果的变异由检测不精密度检测不精密度和和更换的各瓶控制品间差异的综合因素导更换的各瓶控制品间差异的综合因素导致。致。只有将只有将瓶间差异瓶间差异控制到最小，才能使检测结果间的变异真正反映日控制到最小，才能使检测结果间的变异真正反映日常检验常检验操作的不精密度操作的不精密度。日常控制品若是冻干品，用户对冻干品的复溶要遵循严格的复溶操作标准化。如：质控品均
27、匀溶解，用AA级容量移液管，优级的去离子水，对瓶内冻干物湿润和混匀的动作与时间要求都有明确规定。市场上已提供液体的控制品，它消除了复溶过程引入的误差；缺点是价格昂贵，而且总含有防腐剂，会引入新的基质效应带来的误差。液体控制品虽昂贵，但开瓶后可稳定14-30天；而冻干的控制品复溶后通常只稳定48小时。液体控制品的稳定可减少浪费，消除瓶间差，也消液体控制品的稳定可减少浪费，消除瓶间差，也消除了操作人员原来复溶过程的操作误差，除了操作人员原来复溶过程的操作误差，所以不少实验室愿意采用。、质控品应尽量保证一个批号一年左右用量质控品应尽量保证一个批号一年左右用量，这样才能在较长时间内这样才能在较长时间内
28、观察控制过程的质量变化，也减低不断应用新批号质控品的成本和工作观察控制过程的质量变化，也减低不断应用新批号质控品的成本和工作量。量。.3.3.冻干质控品的复溶与储存，须严格按其说明冻干质控品的复溶与储存，须严格按其说明书执行，要点有：书执行，要点有：按生产商推荐方法储存。按生产商推荐方法储存。复融时从冰箱中取出，放室温约30待与室温平衡后，再小心打开瓶塞，防止质控物丢失。用经校准的移液管，用符合厂家要求的稀释液准确稀释。盖上盖子，室温静置约15，期间温和转动瓶子让其完全溶解，取样前，温和颠倒瓶子数次，以保各成分均一。.质控品的设置、数量及排列顺序临床基因扩增检验的室内质控中，每次检测究竟使用几
29、个质控样本？并排在哪个位置最为适宜呢？这个问题非常实际理论上说，为最大可能的检出实验的随机和系统误差，应每隔几份临床标本插入1份质控样本，均匀分散于临床标本中，与临床标本一同处理（核酸提取）。但考虑国内实际和成本但考虑国内实际和成本效益效益，如果扩增的样本量不是特别大如小于30，弱阳性和阴弱阳性和阴性质控各性质控各1 1份，标本数量增加，质控物数量相应按比例增加份，标本数量增加，质控物数量相应按比例增加 定性测定定性测定 有一份接近cut-off（定性阳性判断值（定性阳性判断值copies/mlcopies/ml）的弱阳性和一份阴性质控样本应可以满足要求。定量测定定量测定 要根据实验的测定范围
30、，采取高、中、低三种浓度 的质控样本。至于测定中的排列顺序，可排于标准品或校准品之后，临床样本之前。但在扩增仪中的位置，不应永久性的固定的在一个孔，而应在每次扩增检测时，进行相应的顺延，以使在一定的时间内，可以尽可能的监测每一个孔的扩增有效性。.需要指出的是，临床基因扩增检验室内质控与其他临床检验室内质控相比，应增加一个监测污染发生的阴性质控设置，监测污染发生的阴性质控设置，它不用参与统计学方法来分析，它不用参与统计学方法来分析，但对于临床基因扩增检验必不可少！但对于临床基因扩增检验必不可少！具体方法是：一个具体方法是：一个阴性原血清质控样本阴性原血清质控样本；一个由核酸提取过程中带入的一个由
31、核酸提取过程中带入的一个一个空管，内加水来空管，内加水来模拟标本模拟标本；一个一个仅含扩增反应混合液的管以水代替仅含扩增反应混合液的管以水代替核酸提取样本核酸提取样本。阴性原血清质控样本阴性原血清质控样本功能：功能：监测实验室的监测实验室的以前扩增产物是否已产生污染。以前扩增产物是否已产生污染。实验室操作所致的实验室操作所致的标本间的交叉污染，标本间的交叉污染，具体如：具体如：强阳性标本气溶胶经加样器所致的污染。强阳性标本气溶胶经加样器所致的污染。强阳性标本经操作者的手所致的污染。强阳性标本经操作者的手所致的污染。使用翻盖离心管核酸提取时在较高温温育时盖子崩开等。使用翻盖离心管核酸提取时在较高
32、温温育时盖子崩开等。扩增反应试剂的污染。扩增反应试剂的污染。空管作用是其内不含可能有的扩增抑制物，因此对污染的反应更为敏感，空管作用是其内不含可能有的扩增抑制物，因此对污染的反应更为敏感，但因但因阴性原血清质控样本含蛋白、脂类的特殊性，具体操作细节还是有所阴性原血清质控样本含蛋白、脂类的特殊性，具体操作细节还是有所不同，不能替代。不同，不能替代。仅含扩增反应液的仅含扩增反应液的A A管加样前管加样前（水）（水）不要打开，另取一个或多个不要打开，另取一个或多个B B空管，打空管，打开盖子静置于标本制备区开盖子静置于标本制备区30-6030-60分钟，然后加入扩增反应液以及以水替代分钟，然后加入扩
33、增反应液以及以水替代核酸样本扩增，核酸样本扩增，A A管为管为阴性阴性，而，而B B管扩增出现管扩增出现阳性阳性，说明实验室以前扩增产，说明实验室以前扩增产物的存在。物的存在。.1）稳定性较好的质控物：(1)先建立暂定均值和质控限。在“旧”批号质控物使用结束前，将新批号质控物与“旧”批号质控物同时进行测定约一个月，获得至少20个新质控物的测定结果，计算其均值、标准差和变异系数，剔除超过均值3S的离群值，重新计算余下数据的均数和标准差，作为下一个月新质控物室内质控图的均值和标准差；此月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集一起，计算它们的累积均值和标准差，作为再下一个月质控图的均值和
34、标准差，绘制该月质控图。(2)重复上述过程，连续累积三至五个月，作为该质控物在有效期内的常规均值和标准差。2）稳定期较短的质控品：在3至4天内，每天分析每水平质控品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复，收集数据计算均值、标准差和变异系数，剔除离群值，重新计算其均数和标准差，其中均值作为质控图的均值。标准差获得 由于使用的数据量越大，标准差估计值就越好，因此，不推荐用上述对稳定性较短的质控品建立均值的方法来建立其标准差，而用以前变异系数（CV%）来估计。以前变异系数是几个月数据累积的结果，考虑了检测过程中更多的变异。新的标准差等于其均数乘上以前变异系数。质控品的均值、标准差、变异系数获得质控品的均值、
35、标准差、变异系数获得.内质控内质控（internal control,ICinternal control,IC）临床标本中有多种成分可能会通过与酶反应成分与酶反应成分的相互作用而抑制核酸扩增，如血红素，以及脑脊液、尿液、痰液中也存在DNADNA聚合酶抑制物聚合酶抑制物，以及降解靶核苷酸的核酸酶降解靶核苷酸的核酸酶，但抑制物的确切成分尚不清楚。但抑制物的确切成分尚不清楚。对临床标本及核酸提取中可能存在的抑制/干扰物的质控措施，可通过内质控内质控(通常也称为内标内标)来检测。这种内标最好在临床标本制备前加入，然后与标本中靶核酸一起经历核酸提取过程，成为核酸提取过程中的质控。成为核酸提取过程中的质
36、控。内标和样本靶核苷酸都未出现扩增都未出现扩增，说明抑制物的存在，处理措施最简单的是稀释法，但不能稀释过大至浓度低至稀释法，但不能稀释过大至浓度低至测定方法的下限以下。测定方法的下限以下。内标未出现扩增未出现扩增但靶序列出现扩增，出现扩增，则可能是靶序列浓度则可能是靶序列浓度过高，内标受到抑制，同样可用过高，内标受到抑制，同样可用稀释方法稀释方法来证明这一点。来证明这一点。.1924年，美国休哈特（W.A.Shewhart）首先提出质控图。（在提出质控图之前，人们曾试图采用各种方法来预测质量变动的预兆，但均未获成功，工业品的不合格率相当高）20世纪50年代，Levey和Jennings把质控图
37、引入到临床检验中。（质控方法是建立在单个质控品双份测定值的均值和极差的基础上）Henry和Segalove对L-J质控图（X-R）进行了修改，以2020份份质控品的试验结果，计算均值均值和标准差标准差，定出质控限，每天或每批随患者标本测定质控品一次，将所得的质控结果标在质控图上。这各质控图一般称为单值质控图单值质控图，也就目前大家所熟悉的L-L-J J质控图质控图。质控图质控图.Levey-JenningsLevey-Jennings质控图质控图 的演变过程的演变过程最早最早的L-J质控图，每天要做两个两个控制品检测，只要有一个超过 1 13S3S控制限控制限即为 失控；（假失控率0.3%）修
38、改修改的L-J质控图，每天只做一个一个控制品检测，只要有一个超过1 12S2S控制限控制限即为 失控，这是L-J质控图统计学控制方法确定的。因为仅检测一个控制品超出因为仅检测一个控制品超出1 12S2S假失控的概率为假失控的概率为5%5%。假若是两个不同浓度假若是两个不同浓度控制品同时使用，任一个控制值超出控制品同时使用，任一个控制值超出2SD2SD控制限，不能判断为失控，因为任控制限，不能判断为失控，因为任一个控制品的控制值超出一个控制品的控制值超出2SD2SD控制限的可能性升为控制限的可能性升为10%10%，会增加结果属于正，会增加结果属于正常的假失控错误率。常的假失控错误率。改良改良的L
39、-J质控图，是在控制图上同时标出12S 和13S控制限。两个水平控制品中，任一个超出13S可立即确定失控，因为 0.3%假失控率很小，可以认为，一旦出现，即真有问题。两个水平控制品中，任一个超出12S，不能判断失控，仅为警 告限，继续观察。改良的改良的L-JL-J质控图，其实为将来质控图，其实为将来WestgardWestgard多规则质控图奠定基础。多规则质控图奠定基础。第一代质量控制技术第一代质量控制技术.u一次试验中如果使用一个控制品，则应以一次试验中如果使用一个控制品，则应以2S2S为失控限。为失控限。超过2SD即为失控，不可以发报告，假失控的错误概率为5%5%。u假若是两个不同浓度控
40、制品同时使用，任一个控制值假若是两个不同浓度控制品同时使用，任一个控制值超出超出2SD2SD控制限，不能判断为失控，控制限，不能判断为失控，因为任一个控制品的控制值超出超出2SD2SD控制限的可能性升为控制限的可能性升为10%10%，三个质控，三个质控物则假失控率为物则假失控率为15%15%！u如果使用两个不同浓度的控制品则应以如果使用两个不同浓度的控制品则应以3s3s为为失控限。超过失控限。超过3SD3SD即为失控。即为失控。Levey-JenningsLevey-Jennings质控图质控图 基本的统计学含义基本的统计学含义.Levey-Jennings质控图存在不足n以以2SD2SD为失
41、控限，有为失控限，有5%5%的假失控率，只要超过的假失控率，只要超过2SD2SD就认就认为失控。为失控。随着自动化控制仪器的引入，电脑严格按照程序执行质量控制，按此超过2SD，仪器会自动报警，就必须寻找原因，排除故障，方可重新启动。但是究竟是失控还是95%以外的偶然概率，无法分辨。n那么经实验证实，若每批用两个控制品，同时使用3SD和2SD两个控制规则，则判断为“失控失控”的次数之比约为3SD:2SD=1:93SD:2SD=1:9仅以仅以2SD2SD为控制规则灵敏度为控制规则灵敏度 特异度特异度 仅以仅以3SD3SD为控制规则灵敏度为控制规则灵敏度 特异度特异度 仪器的引入，使第一代质量控制技
42、术显得粗糙、落后！仪器的引入，使第一代质量控制技术显得粗糙、落后！.WestgardWestgard多规则控制方法多规则控制方法X第二代质量控制方法第二代质量控制方法Westgard建议使用两个控制品，浓度一高一低，两个控制品，浓度一高一低，形成一个范围的控制（没有条件 也可只用一个控制品，但有很多局限性）。2.在控制图上绘制7条平行线。均数、均数1S、均数2S、均数3S。3.将所有规则以符号表示，便于使用。规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超 出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值13SD来表 示。当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。常用的13S质控规
43、 则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值均值3s，其确 切的含义为：在在 质控测定值中，如果有一个测定值超出均值质控测定值中，如果有一个测定值超出均值3s范围，即可将该批测定判范围，即可将该批测定判 为失控。为失控。4.Westgard多规则控制方法中，将12S仅作为警告规则，要检查一下，但不是失控规 则，这样充分利 用12S对误差检出的灵敏性高，灵敏性高，同时又限制了它对误差识别特异特异 性差性差的弱点，它只 是首先指出可能有问题，最后还要经后续的其它规则判断。5.经过选择，将13S，22S，R4S，41S，10 等列为失控规则，等列为失控规则，其中既有对随机误差敏 感的，也有对
44、系统误差敏感的。结合在一起，大大提高了多规则的控制效率。6.将各规则合在一起，形成了可执行的，逻辑判断检索程序。.Westgard多规则通常有六个质控规则，即1 12s2s，1 13s3s，2 22s2s，R R4s4s，4 41s1s，1010X X质控规则，其中12s规则只是在 手工作业时作为警告规则，启动其他质控规则以助于数据的快速判断。在进行质控状态的判断时，只有当所有质控规则判断分析批在控时才决定分析批在控；只要只要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。在实践中常由规则1 13S3S和R R4S4S检出随机误差，随机误差，而由2 22
45、S2S，4 41S1S ，1010X X规则检出系统误差。系统误差。当系统误差非常大时，也可由规则13S检出。.WestgardWestgard多规则误差检索程序多规则误差检索程序ss.WestgardWestgard常用的质控规则常用的质控规则1 12S2S警告规则警告规则：1个质控测定值超过X2S质控限时为警告界限！警告界限！1 13S3S失控规则失控规则：1个质控测定值超过X3S质控限为失控，观察随机误差随机误差。2 22S2S失控规则失控规则：对系统误差系统误差敏感。同一同一浓度浓度水平控制品连续两两次控制值同方向同方向超出X+2SX+2S 或X-2SX-2S限值，是失控表现。在一批检
46、测中两个浓度两个浓度水平的控制值同方向同方向超出X+2SX+2S或X-X-2s2s质控限为失控。R R4S4S失控规则失控规则：是随机误差。是随机误差。当同一批内不同的质控物，一个质控物测定值超过X+2SX+2S限，且另一个测定值超过X-2SX-2S限时，判断该批为失控；不能报告病人的测定结果。（要求一定是同（要求一定是同批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的R R4S4S ）。）。.WestgardWestgard常用的质控规则常用的质控规则4 41S1S失控规则：失控规则：有连续有连续4 4次的控制值超出了次的控制值超出了X+1SX+1S或
47、或X-1SX-1S的限值，是的限值，是系统误系统误差。差。同一同一浓度浓度水平控制品连续4 4次控制值同方向超出X+2S 或X-2S限值，是失控表现。在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有2 2次的控制值同方向超出X+1S或X-1s是失控表现。1010X X失控规则：失控规则：有连续有连续1010次控制值在均值的一侧，是次控制值在均值的一侧，是系统误差系统误差的表现。的表现。同一同一浓度浓度水平控制品连续1010次控制值在均值的同一侧，是失控表现。两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有5 5次的控制值在均值的同一侧，是失控表现.1 12S2S警告规则：警告规则：1个质控测定值超
48、过X2S质控限时为警告界限！警告界限！.1 13S3S失控规则失控规则：1个质控测定值超过X3S质控限为失控，观察随机误差随机误差。.2 22S2S失控规则失控规则：对系统误差系统误差敏感。同一同一浓度浓度水平控制品连续两两次控制值同方向同方向超出X+2SX+2S 或X-2SX-2S限值，是失控表现。在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制值同方向同方向超出X+2SX+2S或X-2sX-2s质控限为失控。.R R4S4S失控规则失控规则：是随机误差。是随机误差。当同一批内不同的质控物，一个质控物测定值超过X+2SX+2S限，且另一个测定值超过X-2SX-2S限时，判断该批为失控；不能报告病人的测
49、定结果。（要求一定是同批次，如果发生在两批（要求一定是同批次，如果发生在两批检测中，就不是该多规则的检测中，就不是该多规则的R R4S4S ）。）。.4 41S1S失控规则：失控规则：有连续有连续4 4次的控制值超出了次的控制值超出了X+1SX+1S或或X-1SX-1S的限值，是的限值，是系统误差。系统误差。同一同一浓度浓度水平控制品连续4 4次控制值同方向超出X+2S 或X-2S限值，是失控表现。在一批检测中两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有2 2次的控制值同方向超出X+1S或 X-1s是失控表现。.1010X X失控规则：失控规则：有连续有连续1010次控制值在均值的一侧，是次控制值
50、在均值的一侧，是系统误差系统误差的表现。的表现。同一同一浓度浓度水平控制品连续1010次控制值在均值的同一侧，是失控表现。两个浓度两个浓度水平的控制品同时连续各有5 5次的控制值在均值的同一侧，是失控表现。.图一图二.从两个图表看，图1的数据所反映出的检测系统虽然存在系统误差，但它很稳定，对检测结果的影响也不大。图2的数据所反映出的检测系统的稳定性相比图1应该更差，对检测结果的影响可能也会更大。但这两个图都是在控的！但这两个图都是在控的！这是什么原因呢？难道是westgard质控规则的建立有问题？.ss10X12S13S41SR4S22S.图三 从逻辑图我们可以看到：当出现失控时，必然已经有了
