1、1.高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主为主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分
2、类，见表表1）当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家差异：国家差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：高血压高血压“三率三率”水平水平我国城市居民主要疾病死亡率变化病因及发病机理：主要由于大脑ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。适应症：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；正常人休息时踝肱指数的范围为0.治疗：首选手术治疗。8预示着中度疾病，低于
3、0.采用未包括利尿剂的联合用药。男性55岁、女性65岁；运动所诱发的血压急剧升高。规律运动 每周35次中量运动脑（卒中或短暂性脑缺血发作）；3、钙通道阻滞剂抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。氢氯噻嗪，作用于远曲小管，抑制钠离子重吸收一般 主张控制血压140/90mmHg;上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原
4、少数民族患病率高 男女男女性别差异不大性别差异不大1、遗传因素：、遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 2、环境因素：、环境因素：饮食！饮食！l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。3、精神应激、精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高
5、；l 噪声等噪声等其他因素：其他因素：体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等症等1、交感神经活性亢进、交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因2、肾性水钠潴留、肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压3、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、肾素血管紧张素醛固酮系统激活 （RAAS）血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构4、细胞膜离子转运异常、细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵
6、活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压5、胰岛素抵抗（、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 此外，大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因、总之，高血压是一组异质性疾病，病因、发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。步研究。1、小动脉、小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥
7、样硬化。促进动脉粥样硬化。早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。合理的两种降压药物联用方案：代表药物：卡托普利（干咳）、依那普利、福辛普利。男女性别差异不大诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）高血压2级或以上；5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）3、钙通道阻滞剂机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，
8、脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。利尿剂 ACEI/ARB;可有头晕、头痛、视力模糊；2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；2、受体阻滞剂男性55岁、女性65岁；高血压2级或以上；无危险因素 低危 中危 高危概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。2、心脏、心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），严重可发展至心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），严重可发展至心衰。3、脑、脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。4、肾脏
9、、肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死，终致肾衰。维素样坏死，终致肾衰。5、视网膜、视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展
10、急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。左心衰或高血压脑病。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l 机制：血压突
11、然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层l 其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男55岁）。岁）。l 靶器官
12、损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l 并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死等）；心脏疾病（心绞痛、心肌梗死等）；脑（卒中或短暂性脑缺血发作脑（卒中或短暂性脑缺血发作）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听
13、诊血管杂音；小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）严格控制钠盐摄入，3g/d；血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；病因及发病机理：主要由于大脑ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。高血压脑病（Hypertensive brain disease）肾脏损害突出；脑（卒中或短暂性脑缺血发作）；2
14、级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；高血压脑病（Hypertensive brain disease）有效剂量开始，逐步递增到治疗剂量；早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。适应症：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；利尿剂 ACEI/ARB;采用未包括利尿剂的联合用药。利尿剂 受体阻滞剂;诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；1级（轻度）140159 或 9099分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。男性55岁、女性65岁；8预示着中度疾病，低于0.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)无危险因素 低危 中
15、危 高危3、肾素血管紧张素醛固酮系统激活受体阻滞剂利尿剂 受体阻滞剂;地区差异：北方南方合理饮食 减少膳食脂肪；血压获得控制后(个体差异、药物副反应)可调整剂量但不能9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.如饮酒，则每日白酒小3级（重度）180 或 110高血压2级或以上；左心室肥厚扩大（高血压心脏病），严重可发展至心衰。颈部或腹部血管杂音。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。诊断诊断诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以次以上非同日测定的血压平均值高于正常。上非同日测定的
16、血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：l 血压升高水平；血压升高水平；l 其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l 靶器官损害情况；靶器官损害情况；l 并发症。并发症。极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压（一般约占见继发性高血压（一般约占5%）常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图等血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图等特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般
17、主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。非药物疗法 内内 容容目目 标标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果规律运动 每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm 85cm；戒烟 坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小 于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡 调节情绪，缓解压力降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高
18、血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪
19、类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪，作用于远曲小管，抑制钠离子重吸收氢氯噻嗪，作用于远曲小管，抑制钠离子重吸收呋塞米，作用于髓袢，抑制钠离子重吸收呋塞米，作用于髓袢，抑制钠离子重吸收螺内酯，拮抗醛固酮，保钾利尿，易引起高钾血症螺内酯，拮抗醛固酮，保钾利尿，易引起高钾血症 利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者，保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者，保钾利尿剂
20、不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性（1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂。代表药物：代表药物：酒石酸美托洛尔、普萘洛尔、卡维洛尔。酒石酸美托洛尔、普萘洛尔、卡维洛尔。受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的
21、血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓
22、。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应症：适应症：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。禁忌症：禁忌症：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。4、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制
23、激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利（干咳）、依那普利、福辛普利。卡托普利（干咳）、依那普利、福辛普利。有并发症和合并症的降压治疗有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；85cm；亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90一般 主张控制血压140/90mmHg;氢氯噻嗪，作用于远曲小管，抑制钠离子重吸收严格控制钠盐摄入，3g/d；高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。血肌酐超过 3mg 者慎用。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)沿海农村采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见
24、表1）阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）病因：先天性或多发性大动脉炎。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。可有头晕、头痛、视力模糊；原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。舒张压持续130mmHg；控制体重BMI24kg/m2；血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损
25、的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过过 3mg 者慎用。者慎用。5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张
26、素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；有效剂量开始，有效剂量开始，逐步递增到治疗剂量；逐步递增到治疗剂量；2级高血压级高血压开始时就可
27、采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARB。3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后(个体差异、药物副反应个体差异、药物副反应)可调整剂量但不能可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并
28、症的降压治疗 脑血管病脑血管病l 可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l 和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l 发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，以防心室重受体阻滞剂，以防心室重构。构。l 选用长效制剂选用长效制剂，减少血压波动。，减少血压波动。心力衰竭心力衰竭l 和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并，并从小剂量开始；从小
29、剂量开始；l 有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻滞剂滞剂联合治疗。联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l 通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；l ACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病l 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；l ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂
30、是较合理的选择；选择；l ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。血糖的控制。“顽固性顽固性”高血压高血压 概念：概念：使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，具体治疗。寻找原因，具体治疗。常见原因：常见原因：l 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：
31、不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素（？）药；糖皮质激素（？）l 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛
32、素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、烟、酒）、烟、酒高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：治疗原则：l 迅速降低血压迅速降低血压l 控制性降压：控制性降压：2424小时内
33、血压降低小时内血压降低20202525，4848小时内血压小时内血压不低于不低于160/100mmHg160/100mmHg。l 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。持续时间短，不良反应少的降压药物。l 避免使用的药物：避免使用的药物：利血平：肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药利血平：肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药。强力利尿剂强力利尿剂l 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是
34、疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg。l 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高起的血压升高。常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 大动脉疾病大动脉疾病 药物引起的高血压等药物引起的高血压等1、肾实质性高血压、肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾
35、急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。治疗：治疗：l 严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；l 通常需要种
36、以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l 联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。2、肾血管性高血压、肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、
37、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。治疗：治疗：l 经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。3、原发性醛固酮增多
38、症、原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治
39、疗，首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。4、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作或磁共振等可作定位诊断。定位诊断。治疗：治疗：首选手术
40、治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联受体阻滞剂联合降压。合降压。5、皮质醇增多症、皮质醇增多症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于大脑主要由于大脑ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放、放射性核素可明确病变部位。射性核素可明确
41、病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。和其他降压药物联合应用。收缩压（Systolic pressure）140mmHg和/或通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；大多无明显症状；原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。治疗：首选手术治疗。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；左室肥厚（心电图或超声心动图）；概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治
42、性高血压。2级（中度）160179 或 100109代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；脑（卒中或短暂性脑缺血发作）；诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；治疗：首选手术治疗。中层平滑肌细胞增殖和纤维化；机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力糖尿病患者慎用。高血压2级或以上；舒张压（Diastolic pressure)90mmHg6、主动脉缩窄、主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性
43、大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。动脉造影可确定诊断。治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。Thank you高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见
44、表表1）高血压高血压“三率三率”水平水平1、小动脉、小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；
45、级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。l 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素（？）药；糖皮质激素（？）l 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂
46、的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、CT可确定病变性
47、质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。5、皮质醇增多症、皮质醇增多症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于大脑主要由于大脑ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放、放射性核素可明确病变部位。射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。和其他降压药物联合应用。
