1、抗菌药物临床合理应用课件实习生培训 除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。应用范围应用范围 应用类型应用类型 有疑问的应用有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要 社区80%农业用（50
2、%）治疗性20%40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%（BMJ 1998;317:609）耐药性耐药性-耐药基因的传播耐药基因的传播 实验失败实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果用市售鸡蛋不能获培养结果 经济损失经济损失 大量产品退回消毁大量产品退回消毁 归罪于医师归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药、结核杆菌耐药 真菌感染迅速增加真菌感染迅速增加 临床诊治难度大临床诊治难度大 影响机体免疫功能影响机体免疫功能I.I.抗菌药物概况抗菌药物概况抗菌药物的临床应用与不良反应抗菌药物的临床应用与不良反应II.I
3、I.临床微生物学简介临床微生物学简介常见细菌种类与临床意义常见细菌种类与临床意义细菌检验与药敏报告单分析细菌检验与药敏报告单分析III.III.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 具有抗细菌作用的药物称为抗细菌药物具有抗细菌作用的药物称为抗细菌药物,属于抗微生属于抗微生物药物物药物.其来源有三种其来源有三种 由微生物合成的抗生素由微生物合成的抗生素,例如，青霉素例如，青霉素G G、红霉、红霉素、四环素、庆大霉素等。素、四环素、庆大霉素等。以微生物合成的抗生素为基础，对其结构改造以微生物合成的抗生素为基础，对其结构改造后所获得的新的化合物称为半合成抗生素后所获得的新的化合物称为半合
4、成抗生素,例如，氨例如，氨苄西林、头孢唑林、利福平、阿米卡星等。苄西林、头孢唑林、利福平、阿米卡星等。完全由人工合成的抗细菌药物完全由人工合成的抗细菌药物,例如，磺胺类、例如，磺胺类、奎诺酮类等。奎诺酮类等。静脉注射氢化考的松25100mg头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，第二代 注射剂：头孢呋辛，头孢替安等，头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦等；常见手术预防用抗菌药物表（续）宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊
5、曲康唑静脉注射剂口服制剂：阿莫西林/克拉维酸钾。手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围按感染风险分类的外科伤口耐药性-耐药基因的传播百日咳7岁以下密切接触者联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头孢，头孢克洛等。口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头孢，头孢克洛等。适当的给药方案、剂量和疗程碳青霉烯类菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、利福霉素类、异烟肼、吡嗪酰胺 19291929年年 Alexander Fleming Alexan
6、der Fleming 发现青霉素。发现青霉素。19401940年年 Florey and ChainFlorey and Chain分离提纯青霉素分离提纯青霉素G G成功，使全身成功，使全身应用的抗生素用于临床。应用的抗生素用于临床。1940194050 50 从土壤中分离研制成功有应用价值的抗生素，从土壤中分离研制成功有应用价值的抗生素，包括链霉素、氯霉素、多黏菌素、土霉素等包括链霉素、氯霉素、多黏菌素、土霉素等 。19531953年年 Neuton and AbrahamNeuton and Abraham发现头孢菌素发现头孢菌素C C，对青霉素稳，对青霉素稳定。定。6060年代年代 半
7、合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。7070年代年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰脲类青霉素。脲类青霉素。8080年代年代 头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型内酰胺类出现，内酰胺类出现，奎诺酮类抗菌药崛起。奎诺酮类抗菌药崛起。8080年代后期至今年代后期至今 头孢菌素发展到第四代，头孢菌素发展到第四代，9090年代上市与年代上市与正在研究的新的正在研究的新的内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类、内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类、碳青霉烯类、碳青霉烯类、内酰胺类抑制剂、口服高效头孢菌素等；内酰
8、胺类抑制剂、口服高效头孢菌素等；氟奎诺酮类新品种的开发侧重在扩大抗菌谱，改变药代动氟奎诺酮类新品种的开发侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应。力学特点与降低不良反应。微生物间的抗生现象微生物间的抗生现象 微生物繁殖期微生物繁殖期 末末 期期 静止期静止期 次级代谢产物（抗生素）次级代谢产物（抗生素）降低微生物生长期旺盛的代谢过程降低微生物生长期旺盛的代谢过程，抑制自身，抑制自身 蛋白质合成和酶功能活动节约能量消耗，为进蛋白质合成和酶功能活动节约能量消耗，为进 入静止期做好准备。入静止期做好准备。杀灭其他微生物保证自身的生存杀灭其他微生物保证自身的生存 药物与微生物的抗生药物与微生
9、物的抗生耐药耐药 固有耐药（天然耐药）：由基因决定，代代相传。例如，肠道阴性杆菌对青固有耐药（天然耐药）：由基因决定，代代相传。例如，肠道阴性杆菌对青 霉素，铜绿假单胞对氨苄西林，链球菌对庆大霉素霉素，铜绿假单胞对氨苄西林，链球菌对庆大霉素 耐药。耐药。获得耐药：细菌接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身获得不被杀灭的抵抗获得耐药：细菌接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身获得不被杀灭的抵抗 力。力。抗细菌药物通过细菌外膜进入菌体抗细菌药物通过细菌外膜进入菌体抗菌。抗菌。细菌改变外膜细菌改变外膜porinporin蛋白提高膜屏障作用或通过主动流出系统，蛋白提高膜屏障作用或通过主动流出系统，把已进入菌体
10、内的抗细菌药物泵出菌体外把已进入菌体内的抗细菌药物泵出菌体外耐药。耐药。抗细菌药物与靶位蛋白结合抗细菌药物与靶位蛋白结合抗菌。抗菌。细菌改变靶位蛋白亲和力细菌改变靶位蛋白亲和力耐药耐药 。抗细菌药物对酶稳定抗细菌药物对酶稳定抗菌。抗菌。细菌产生新的灭活酶细菌产生新的灭活酶耐药。耐药。抗菌抗菌药药抗菌抗菌素素 天然青霉素天然青霉素 (如青霉素如青霉素G)耐酶青霉素耐酶青霉素 (如甲氧苯青霉素如甲氧苯青霉素)青霉素类青霉素类 广谱青霉素（氨基青霉素、羧基磺基青霉素、广谱青霉素（氨基青霉素、羧基磺基青霉素、酰脲类青霉素）酰脲类青霉素）抗抗G-杆菌青霉素杆菌青霉素（如美西林（如美西林、替莫西林）替莫西
11、林）-内内 第一代头孢菌素第一代头孢菌素（如头孢唑啉）（如头孢唑啉）酰酰 头孢菌素头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素（如头孢呋辛）（如头孢呋辛）胺胺 第三代头孢菌素第三代头孢菌素（如头孢哌酮）（如头孢哌酮）类类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素（如头孢吡肟）（如头孢吡肟）-内酰胺抑制剂（如棒酸内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）、舒巴坦、他唑巴坦）非非 典典 型型 单环类单环类 （氨曲南）（氨曲南）-内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 （先锋美他醇）（先锋美他醇）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南）（亚胺培南）头孢烯类头孢烯类 （氟氧头孢（氟氧头孢、拉氧头孢）拉氧头孢）天然青霉素：天然青霉素：
12、青霉素青霉素G G，敏感菌有革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰，敏感菌有革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰氏阴性球菌，螺旋体氏阴性球菌，螺旋体 口服青霉素：口服青霉素：青霉素青霉素V V（不耐酶）（不耐酶）耐酶青霉素：耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林及苯唑类青霉素（苯唑西林、甲氧西林、萘夫西林及苯唑类青霉素（苯唑西林、氯氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林）唑西林、双氯西林、氟氯西林）广谱青霉素：广谱青霉素：虽不耐酶，但对酶的稳定性优于其他青霉素。氨虽不耐酶，但对酶的稳定性优于其他青霉素。氨苄西林（对铜绿假单胞、肺炎克雷伯固有耐药）、羧苄西林、磺苄西苄西林（对铜绿假单胞、肺炎克雷伯固有耐药）、羧苄西林、磺苄西林、呋苄
13、西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。（酰脲类青霉素抗林、呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。（酰脲类青霉素抗菌特点：抗菌作用强，对铜绿假单胞有较强的抗菌作用）菌特点：抗菌作用强，对铜绿假单胞有较强的抗菌作用）抗阴性杆菌青霉素：抗阴性杆菌青霉素：为窄谱抗生素。美西林，单独使用作用不为窄谱抗生素。美西林，单独使用作用不强，常与其他强，常与其他内酰胺类抗生素联用治疗阴性杆菌感染；替莫西林，内酰胺类抗生素联用治疗阴性杆菌感染；替莫西林，主要用于除铜绿假单胞外的产酶阴性杆菌感染。主要用于除铜绿假单胞外的产酶阴性杆菌感染。分秒必争，病人头低位躺下分秒必争，病人头低位躺下 上臂皮下注射上臂皮下注射0.1
14、%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml，如果，如果未见效可重复或输液内加入未见效可重复或输液内加入 静脉注射氢化考的松静脉注射氢化考的松2525100mg 100mg 呼吸困难者给予氨茶碱及人工呼吸呼吸困难者给予氨茶碱及人工呼吸 必要时给予抗组胺药必要时给予抗组胺药 保温保温 第一代第一代 注射剂：头孢唑林，头孢拉定等；口服制剂：注射剂：头孢唑林，头孢拉定等；口服制剂：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢拉定等。抗菌特点头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢拉定等。抗菌特点主要作主要作用于用于G+G+对金葡菌产生的对金葡菌产生的内酰胺酶稳定性优于第二、内酰胺酶稳定性优于第二、三代头孢菌素三代头孢菌素抗阴性杆
15、菌作用弱，对阴性杆菌产生的抗阴性杆菌作用弱，对阴性杆菌产生的内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定对厌氧菌无效。对厌氧菌无效。第二代第二代 注射剂：注射剂：头孢呋辛，头孢替安等，头孢西丁，头孢呋辛，头孢替安等，头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦等；口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头头孢美唑，头孢替坦等；口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头孢，头孢克洛等。抗菌特点孢，头孢克洛等。抗菌特点较第一代提高了对阴性杆菌较第一代提高了对阴性杆菌产生的产生的内酰胺酶稳定性，抗阴性杆菌活性增强内酰胺酶稳定性，抗阴性杆菌活性增强对阳对阳性球菌仍保留较好的抗菌活性，作用比第三代强性球菌仍保留较好的抗菌活性，作用比第三代强头霉烯头霉烯类对厌氧菌
16、、产类对厌氧菌、产ESBLESBL的大肠杆菌和克雷伯菌等有效的大肠杆菌和克雷伯菌等有效肾毒肾毒性低于第一代。性低于第一代。第三代第三代 注射剂：头孢噻肟注射剂：头孢噻肟,头孢他啶头孢他啶,头孢曲松头孢曲松,头孢哌酮、头孢头孢哌酮、头孢米诺米诺,拉氧头孢拉氧头孢,氟氧头孢氟氧头孢;口服制剂：头孢克肟口服制剂：头孢克肟,头孢泊肟酯头孢泊肟酯,等。抗等。抗菌特点菌特点对对G-G-杆菌产生的杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定,抗阴性杆菌作用强大抗阴性杆菌作用强大,优于第一优于第一,二代二代对对G+G+球菌的作用不及第一球菌的作用不及第一,二代二代 但是头孢噻肟和头但是头孢噻肟和头孢曲松相对其
17、它三代头孢具有较平衡的广谱作用，在临床剂量的条件孢曲松相对其它三代头孢具有较平衡的广谱作用，在临床剂量的条件下，下，G+G+菌也在有效范围内，对铜绿假单胞菌无效。菌也在有效范围内，对铜绿假单胞菌无效。头孢哌酮和头孢头孢哌酮和头孢他啶具有抗铜绿假单胞菌的作用。他啶具有抗铜绿假单胞菌的作用。头霉烯类拉氧头孢等抗需氧菌作头霉烯类拉氧头孢等抗需氧菌作用与第三代头孢相似，其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌、用与第三代头孢相似，其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌、克雷伯菌属等克雷伯菌属等ESBLESBL菌有效。菌有效。第四代第四代 注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。抗
18、菌特点抗菌谱平衡，抗菌谱平衡，兼具了头孢噻肟和头孢他定的双重优点兼具了头孢噻肟和头孢他定的双重优点对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等产菌等产AmpcAmpc酶菌有效酶菌有效对对内酰胺酶低诱导内酰胺酶低诱导 分代分代 第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表性药物代表性药物 头孢唑啉头孢唑啉 头孢呋辛头孢呋辛 头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟抗菌抗菌活性活性 G+G-+对对-内内酰胺酶酰胺酶稳定性稳定性 金葡菌金葡菌+G-+碳青霉烯类碳青霉烯类 注射剂：亚胺培南注射剂：亚胺培南/西司他丁、帕尼培南西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、倍他米隆、美洛培南。抗菌特点美洛培南。抗
19、菌特点对对MRSAMRSA、粪肠球菌、金属酶、嗜麦芽窄食单胞、粪肠球菌、金属酶、嗜麦芽窄食单胞菌感染，支原体、衣原体、军团菌等非典型感染以外的所有病原菌有菌感染，支原体、衣原体、军团菌等非典型感染以外的所有病原菌有效效对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定注意剂量偏高时可引起中枢神经系统不良注意剂量偏高时可引起中枢神经系统不良反应反应 单环类单环类 注射剂：氨曲南、卡芦莫南。抗菌特点注射剂：氨曲南、卡芦莫南。抗菌特点主要用于包括主要用于包括绿脓杆菌在内的需氧绿脓杆菌在内的需氧G-G-菌的窄谱抗生素，疗效与第三代头孢相似菌的窄谱抗生素，疗效与第三代头孢相似优优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉
20、过敏率很低点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率很低-内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂 注射剂：注射剂：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢舒巴坦、头孢哌酮哌酮/舒巴坦等；口服制剂：阿莫西林舒巴坦等；口服制剂：阿莫西林/克拉维酸钾。抗菌特点：酶抑克拉维酸钾。抗菌特点：酶抑制剂本身无或只有很弱的抗菌活性，与制剂本身无或只有很弱的抗菌活性，与-内酰胺类抗生素联合应用，内酰胺类抗生素联合应用，增强了原有抗生素的抗菌作用和扩大了抗菌谱。增强了原有抗生素的抗菌作用和扩大了抗菌谱。细菌药敏试验
21、 表示ADR严重程度，有时可引起死亡乳房手术人类用（50%）医院20%20%-50%不需要-常见手术预防用抗菌药物表左氧氟沙星、莫西沙星避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者抗菌药物预防性应用的基本原则第四代 注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置应用的基本原则胸外科手术(食管、肺)同一种药物剂型的
22、转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则适当的给药方案、剂量和疗程真菌感染迅速增加 临床诊治难度大应用范围 应用类型 有疑问的应用合理使用抗菌药物的前提 第一代第一代 链霉素为抗结核的基本药物，新霉素等口服用链霉素为抗结核的基本药物，新霉素等口服用于肠道感染于肠道感染 第二代第二代 庆大霉素和妥布霉素作为临床基本药物，主要庆大霉素和妥布霉素作为临床基本药物，主要用于用于G-G-菌感染，包括铜绿假单胞菌。妥布霉素在体外抗铜菌感染，包括铜绿假单胞菌。妥布霉
23、素在体外抗铜绿假单胞菌的活性略强于庆大霉素。绿假单胞菌的活性略强于庆大霉素。第三代第三代 阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，主要用于第二代氨基糖苷耐药的感染。奈替米星、依替米主要用于第二代氨基糖苷耐药的感染。奈替米星、依替米星对灭活氨基糖苷的钝化酶较稳定，且耳、肾毒性较第二星对灭活氨基糖苷的钝化酶较稳定，且耳、肾毒性较第二代和阿米卡星为轻。代和阿米卡星为轻。氨基糖苷类常与氨基糖苷类常与-内酰胺类联合应用，可获得协内酰胺类联合应用，可获得协同作用；与克林霉素联合应用，得到抗革兰阳性和厌氧菌同作用；与克林霉素联合应用，得到抗革兰阳性和厌氧菌的互补作用；
24、与甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用，的互补作用；与甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用，但是，联用也导致药物毒性和不良反应的增加，应慎重。但是，联用也导致药物毒性和不良反应的增加，应慎重。大环内酯类抗生素是在红霉素的基础上发展起来的大环内酯类抗生素是在红霉素的基础上发展起来的抗典型病原抗典型病原G+G+菌和呼吸道非典型病原都有效的抗生素。菌和呼吸道非典型病原都有效的抗生素。阿奇霉素阿奇霉素 与红霉素相比体外抗菌谱更广，抗菌活性与红霉素相比体外抗菌谱更广，抗菌活性更强。口服对酸稳定，生物利用度较好，组织分布广，更强。口服对酸稳定，生物利用度较好，组织分布广，且被组织摄取迅速而且半衰期长，每日一次
25、给药，它主且被组织摄取迅速而且半衰期长，每日一次给药，它主要用于治疗衣原体等非典型病原体感染与淋球菌所致的要用于治疗衣原体等非典型病原体感染与淋球菌所致的性传播疾病。性传播疾病。克拉霉素克拉霉素 本类药物中首选的抗幽门螺杆菌感染的品本类药物中首选的抗幽门螺杆菌感染的品种种 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 、莫西沙星、莫西沙星 注意事项：国家对喹诺同类药物的管理；耐注意事项：国家对喹诺同类药物的管理；耐药；光过敏反应；中枢神经系统反应；延长药；光过敏反应；中枢神经系统反应；延长Q-TQ-T间期；跟健断裂；间期；跟健断裂；1818岁以下者禁用岁以下者
26、禁用 克林霉素：克林霉素：主要用于主要用于G+G+球菌和厌氧菌所致的各种感染，球菌和厌氧菌所致的各种感染，骨组织浓度高，是骨髓炎的首选药物。与其他抗菌药物联骨组织浓度高，是骨髓炎的首选药物。与其他抗菌药物联合用于腹腔和盆腔感染。注意伪膜性肠炎的发生，如有可合用于腹腔和盆腔感染。注意伪膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。疑应及时停药。甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑 、奥硝唑、奥硝唑 磷霉素磷霉素 利福霉素类利福霉素类 、异烟肼、吡嗪酰胺、异烟肼、吡嗪酰胺 磺胺类、硝基呋喃类磺胺类、硝基呋喃类 、四环素类、四环素类 、氯霉、氯霉素素抗菌药物抗菌药物 变态反应变态反应 肝毒性肝毒性 肾毒性肾毒性 血液
27、毒性血液毒性 神经毒性神经毒性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氯霉素类氯霉素类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 喹诺酮类喹诺酮类 利福平类利福平类 由低到高由低到高 表示表示严重程度，有时可引起死亡严重程度，有时可引起死亡 抗菌药抗菌药细细 菌菌人人 体体 耐药性耐药性药效学药效学感染感染抗感染（免疫）抗感染（免疫）不良反应不良反应体内处置体内处置抗菌药、细菌、人体相关示意图抗菌药、细菌、人体相关示意图 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事项
28、各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合
29、理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行
30、开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗 按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者细菌耐药机制与抗细菌药物 抗菌作用机制的相互关系预防用药、局部用药、联合用药、根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：碳青霉烯类（亚胺培南）细菌耐药机制与抗细菌药物 抗菌作用机制的相互关系内科(儿科)预防用药可能有效者抗阴性杆菌青霉素：为窄谱抗生素。各类细菌性感染的治疗原则及病
31、原治疗骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢胸外科手术(食管、肺)抗菌特点对G-杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定,抗阴性杆菌作用强大,优于第一,二代对G+球菌的作用不及第一,二代 但是头孢噻肟和头孢曲松相对其它三代头孢具有较平衡的广谱作用，在临床剂量的条件下，G+菌也在有效范围内，对铜绿假单胞菌无效。细菌改变靶位蛋白亲和力耐药。第三代 阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，主要用于第二代氨基糖苷耐药的感染。70年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰脲类青霉素。内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)厌氧菌：胃肠道、口腔、
32、坏死软组织。危重感染者在送验标本后立即经验治疗类 第四代头孢菌素（如头孢吡肟）氨基糖甙类两药具相似的药代动力学特性青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素5ml，如果未见效可重复或输液内加入杀灭其他微生物保证自身的生存单一抗菌药物不能有效控制的混合感染风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人序贯疗法(sequential treatment)新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶药物与微生物的抗生耐药微生物繁殖期 末 期 静止期氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素天然青霉素 (如青霉素G)清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者有明确指征时慎用，并血药浓度
33、监测细菌耐药机制与抗细菌药物 抗菌作用机制的相互关系青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染60年代 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出广谱酰脲类青霉素。腹腔、腋窝、腰以下会阴部头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施综合性治疗措施 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生
34、理、病根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等 品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量单纯性下尿路感染应用较小剂量 途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大途径：抗菌药物的局部应用宜尽量
35、避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳局部应用、氨基糖苷类不可滴耳 次数：青、头孢和次数：青、头孢和B B内酰胺类、红霉素、克林一日内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失疗程：一般体温正常症状消失72-9672-96小时小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需
36、较长的疗程防止复发深部真菌、结核需较长的疗程防止复发 给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)的定义的定义为为 同一种药物剂型的转换，即同一种药物的同一种药物剂
37、型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（提是口服制剂有较高的生物利用度（50%50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。能够吸收及耐受口服药物。临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，并非所有的药物均可作为序贯疗法，具有良好的生物利用度（具有良好的生物利用度（50%50%）在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度 并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性并与静脉制剂有
38、相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效以及相同的临床疗效 且患者具有很好的耐受性和依从性且患者具有很好的耐受性和依从性 根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄西林青霉素类：氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头
39、孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于目前尚不推荐用于1818岁以下的儿童。岁以下的儿童。氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素氯霉素(新生儿新生儿)氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，SMZSMZ，TMPTMP等等(肾功能减退者肾功能减退者)高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度超过超过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常
40、有倍以上，用常规剂量通常有效效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常规剂量时高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效的血浓度，通常治疗无效临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因
41、引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有效预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有效如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的预防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；疫缺陷病人
42、，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗并及早给予经验治疗风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人咽峡炎儿童及成人结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者结核菌素试验新近阳转者霍乱密切接触者霍乱密切接触者疟疾进入疫区者疟疾进入疫区者肝硬化腹水预防腹膜炎肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎复发性急性中耳炎百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能
43、感染B B组溶血链球菌者组溶血链球菌者 预防手术后切口感染和防止清洁污预防手术后切口感染和防止清洁污染或污染手术后的手术部位感染及全染或污染手术后的手术部位感染及全身感染身感染 降低术后感染的发病率及病死率降低术后感染的发病率及病死率 避免延长住院时间避免延长住院时间 降低费用降低费用 按感染风险分类的外科伤口按感染风险分类的外科伤口 类型类型定义定义清洁清洁 非创伤性；没有违反操作原则；手术操非创伤性；没有违反操作原则；手术操作没有进入呼吸道、消化道或泌尿生殖作没有进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道道清洁污染清洁污染 手术操作进入胃肠道或呼吸道而无明显手术操作进入胃肠道或呼吸道而无明显内容物溢出
44、内容物溢出;手术操作进入口咽、阴道手术操作进入口咽、阴道或无感染的泌尿生殖道或胆道；轻度违或无感染的泌尿生殖道或胆道；轻度违反操作原则反操作原则污染污染 重度违反操作原则；创伤性伤口；胃肠重度违反操作原则；创伤性伤口；胃肠道内容物大量溢出；手术操作进入含有道内容物大量溢出；手术操作进入含有感染性尿液或胆汁的泌尿生殖道或胆道感染性尿液或胆汁的泌尿生殖道或胆道抗菌药物预防性应用的基本原则主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应不良反应增多(毒性反应，过敏反应)-甲硝唑、替硝唑、奥硝唑有明确指征时慎用，并血药浓度监测品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。有明确指征时慎用，并血药浓度监测多次，氟喹诺酮
45、类、氨基糖苷类可一日一次医院细菌实验室进行药敏试验所选用的药物应与药物分类相配合序贯疗法(sequential treatment)入静止期做好准备。要考虑细菌的敏感性（近期当地细菌耐药性结果如何）、药物在感染部位的分布（药物的组织浓度）、病情严重程度对药物的杀菌速率要求等。氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人-肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高内科(儿科)预防用药可能有效者磺胺类氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素静脉注射氢化考的松25100mg单环菌素类碳青霉烯类 手术野有显著污染手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会
46、大手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者 给药方法：接受清洁手术者，在术前给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-20.5-2小时内给药，小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过时间超过3 3小时，或失
47、血量大（小时，或失血量大（1500ml1500ml），可手术中给），可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。手术时间较短（小时。手术时间较短（2 2小时）的小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时，小时，必要时延长至必要时延长至4848小时。小时。污染手术
48、可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定。者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定。细菌因素细菌因素 局部伤口因素局部伤口因素 病人因素病人因素 术前用抗菌剂淋浴术前用抗菌剂淋浴 术前即刻剪除毛发而不是剃除术前即刻剪除毛发而不是剃除 警惕手术室人员违反无菌技术的现象警惕手术室人员违反无菌技术的现象 有指征时在手术全过程中使用预防性抗生素有指征时在手术全过程中使用预防性抗生素并要达到治疗水平并要达到治疗水平 限制使用电刀分离限制使用电刀分离 限制缝合及结扎次数限制缝合及结扎次数 使用单股缝线使用单股缝线
49、使用闭合式吸引而不是开放式引流，尽可能使用闭合式吸引而不是开放式引流，尽可能不放置引流不放置引流 细致皮肤缝合细致皮肤缝合 术后高流量吸氧术后高流量吸氧 通过复习预防方法监测伤口感染通过复习预防方法监测伤口感染手术手术术前术前28h术前术前1h术后术后14h不用不用胃胃541722胆道胆道30911结肠结肠661516总计总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效病例数病例数用药时间用药时间病例数病例数术后感染率术后感染率(%)2847术前术前224h3693.8术前术前2h17080.6术前术前2h内内2821.4切口后切口后32
50、4h4883.3总计总计28461.5术前术前2h及及2h内预防用药，术后感染率最低内预防用药，术后感染率最低安全有效，最好杀菌剂，不良反应少安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者 头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等肺部感染、腹膜炎等)，用，用药时间需较
