1、编辑课件编辑课件 天津医科大学总医院 急诊医疗中心 柴艳芬1编辑课件编辑课件脓毒症的全球患病率约为3/10003/1000人人，全球总例数约18001800万人万人/年年。美国脓毒症患病人数为7575万万/年年，欧洲为13.513.5万万/年年。全球因脓毒症死亡1.41.4万万/天天，美国2020万万/年年，与死于心肌梗死人数相等。我国尚缺乏详细的临床流行病学资料，近十年来统计显示，脓毒症发病率以每年1.51.59.09.0速度增长，ICU中发病率在10104040，严重脓毒症病死率高达30305050。成为非心脏疾病死亡的主要原因。2编辑课件编辑课件 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性
2、休克3编辑课件编辑课件4编辑课件编辑课件51948年，Moon在10例严重感染致死的患者尸检中发现心肌的退行性改变。1988年，Fernandes Junior 等人 在10例脓毒性休克致死的患者尸检中发现了心肌间质的炎症，坏死性血管炎，心肌脓肿，证实心肌受到了内毒素和炎症介质的攻击，或是细菌的直接损伤。而在这10例患者中，只有2例表现出了临床症状，说明病理改变和临床表现之间并没有良好的相关性，脓毒性休克的患者出现心脏受累的比率远比想象的高。1994年，Fernandes Junior 等人在对71例脓毒症患者的心肌的组织病理检查中发现27%的患者出现心肌间质的炎症，11%的患者出现细菌定植，
3、7%的患者出现心肌纤维的坏死，28%出现间质水肿。病理改变编辑课件编辑课件61980s年，Parrillo等用核素显影技术测量ICU中脓毒性休克患者的心脏容积和功能，发现左心室扩张和左心室收缩左心室扩张和左心室收缩功能减低功能减低，并将这种改变称为脓毒性心肌抑制脓毒性心肌抑制。1984年，Parker等还发现存活的脓毒性休克患者多表现为左心室射血分数（左心室射血分数（LVEFLVEF）减低和左心室舒张末容量指数）减低和左心室舒张末容量指数（LVEDVILVEDVI）升高）升高，而死亡者LVEDVI保持不变，LVEF仅轻度减低。以上改变具有可逆性可逆性，存活者于7-10天内恢复正常。1985年，
4、Ellrodt等研究发现在35例脓毒性休克的患者中，22例表现为节段性室壁运动障碍节段性室壁运动障碍，4例表现为弥漫性室壁弥漫性室壁运动障碍运动障碍。心功能心功能1980s编辑课件编辑课件1990年，Parker 等发现脓毒性休克患者可出现右心室收右心室收缩功能减低和右心室扩张缩功能减低和右心室扩张。71990s编辑课件编辑课件2008年，Vieillard Baron 等对脓毒性休克患者经TEE动态检查，发现60%的患者出现广泛左心室低动力型改变广泛左心室低动力型改变，绝大多数入院时即出现上述改变，而少数患者在经过初始去甲肾上腺素治疗后，这种改变并不明显。2008年，Bouhemad等研究证
5、实脓毒性休克伴cTnI升高的患者中，50%存在可逆性的左心室舒张功能减低可逆性的左心室舒张功能减低。2009年，Bouhemad等的另一项研究证实脓毒症导致的左心室收缩功能受损的患者多伴有急性可逆性左室扩张急性可逆性左室扩张；而在脓毒症导致的仅有左心室舒张功能减低的患者中，并不出现左心室扩张。8心功能心功能2000s编辑课件编辑课件9M.W.Merx and C.Weber,Sepsis and the heart.Circulation 2007;116;793-802发病机制发病机制编辑课件编辑课件101987年，Parker 等研究证实入院时心率心率低于106次/分的患者预后较好。与良好
6、预后相关的因素有：24小时内，心率低于95次/分，外周血管阻力指数外周血管阻力指数高于1529，心率减低大于18次/分，心指数心指数的减低多于0.5l/min.m2。动物实验和人体试验也证实左室扩张左室扩张与良好预后相关。1999年，Rhodes等发现对多巴酚丁胺反应对多巴酚丁胺反应良好者，预后较好。19992000年，Fernandes,Mehta等多项研究证实cTnTcTnT和cTnIcTnI升高与左室收缩功能减低相关。且肌钙蛋白升高程度与脓毒性休克患者低血压耐受程度和血管收缩剂支持的强度有关。20072008年，Rivers,Kandil等研究发现BNPBNP升高程度与心功能不全程度和病
7、死率相关。预预 后后编辑课件编辑课件11脓毒症脓毒症患者左心室功能改变患者左心室功能改变特点特点？为什么为什么会有不同表现会有不同表现？左心室功能改变与左心室功能改变与预后预后有何关系有何关系？本研究目的本研究目的编辑课件编辑课件 病例组（脓毒症患者）对照组(健康查体者)例数（n）84 20 性别（M/F）36/48 8/12 年龄（岁）57.86 19.88 55.60 21.39 12编辑课件编辑课件 脓毒症患者出现持续的低血压1h（补充足够的液体和使用血管活性药物后）（MODSMODS）：）：脓毒症患者出现两个或以上器官功能障碍。13脓毒症脓毒性休克多器官功能不全 2001年12月美国危
8、重病学会/欧洲危重病学会/美国胸科医师学院/美国胸科学会/外科感染学会讨论会定义标准 编辑课件编辑课件各种心肌、心脏瓣膜病和心律失常患者14编辑课件编辑课件左心室功能测定左心室功能测定 方法方法-行经胸超声心动图检查 仪器仪器-德国西门子ACUSON sequoia 512彩色多普勒超声仪 时间时间-入院后第1,2,3,7,10天 记录指标记录指标-LVEDDLVEDD（左室舒张末内径）LVEFLVEF（左室射血分数）E/A E/A（舒张期二尖瓣口最大流速/收缩早期二尖瓣口最大流速）HR HR（心率）15编辑课件编辑课件左心室收缩功能用LVEF（2D-simpson2D-simpson法）法）
9、判断 LVEF50%-收缩功能减低舒张功能用E/A值（二尖瓣血流脉冲频谱二尖瓣血流脉冲频谱）判断 E/A51mm（女），LVEDD55mm（男）心率增快：HR90bpm心率减慢：HR60bpm 编辑课件编辑课件一般临床资料一般临床资料-性别、年龄、基础疾病、感染部位、病原体血清学血清学-入院24h内检测血清 IL-6、IL-10、cTnT （患者入院24h内未使用糖皮质激素）预后预后-休克和MODS发生率、病死率 17编辑课件编辑课件18结结 果果编辑课件编辑课件型：心室径正常+心率增快+舒张功能减低；型：心室扩大+心率减慢+舒张功能减低，710天内恢复正常；型：、心室扩大+心率增快+左室收缩
10、功能减低+舒张功能减低（脓毒性心肌抑制），包括弥漫性室壁运动障碍型和节段性室壁运动障碍型。存活者710天内恢复正常。编辑课件编辑课件20编辑课件编辑课件性别年龄基础疾病感染部位病原体类别IL-6IL-10cTnT21病因分析病因分析编辑课件编辑课件 三型脓毒症患者性别与年龄比较三型脓毒症患者性别与年龄比较 type type type 2/F pn 51 18 15 性别（M/F）21/30 8/10 7/8 0.116 0.920 0.920 年龄(y)60.31 18.76 54.89 24.07 52.93 18.33 1.045 0.356 0.356 22无统计学差异编辑课件编辑课件
11、 三型脓毒症患者基础疾病比较三型脓毒症患者基础疾病比较 n(%)n(%)type type type F/2 p n 51 18 15 体健 17(33.33%）9(50.00%）4(26.67%)2.261 0.3230.323 糖尿病 13(25.49%）3(16.67%）7(46.67%）3.937 0.140 0.140 慢性器官功能不全 25(49.02%)7(38.89%)7(46.67%)0.549 0.7600.76023无统计学差异编辑课件编辑课件 三型脓毒症患者感染部位比较三型脓毒症患者感染部位比较 n(%)n(%)type type type F/2 p n 51 18
12、15 A 35(68.63%)14(77.77%)10(66.67%)0.563 0.7550.755 B 6(11.76%)1(5.56%)3(20.00%)1.630 0.4430.443 C 10(19.61%)6(3.33%)1(6.67%)3.636 0.1620.162 D 4(7.84%)0(0.00%)1(6.67%)1.479 0.4770.477 A：下呼吸道感染 B：消化道感染 C：泌尿生殖道感染 D：颅内感染24无统计学差异编辑课件编辑课件 三型脓毒症患者病原体类别比较三型脓毒症患者病原体类别比较 n(%)n(%)type type type F/2 pn 51 18
13、15 G-bacteria 27(52.94%)13(72.22%)8(53.33%)2.128 0.3450.345 G+bacteria 4(7.84%)3(16.67%)1(6.67%)1.375 0.503 0.503 fungi 3(5.88%)1(5.56%)2(13.33%)1.057 0.589 0.589 viral 3(5.88%)0(0.00%)0(0.00%)2.013 0.3650.365 Mixed infection 5(9.80%)1(5.56%)0(0.00%)1.767 0.4130.413 Culture(-)9(17.65%)0(0.00%)4(26.6
14、7%)4.925 0.0850.08525无统计学差异编辑课件编辑课件26 三型脓毒症患者及对照组之间三型脓毒症患者及对照组之间IL-10IL-10比较（比较（media,min,maxmedia,min,max)n n IL-10(pg/ml)IL-10(pg/ml)Type 51 78.64,27.10,489.76 Type 18 58.08,45.86,250.00 Type 15 107.14,41.20,522.86 对照组 20 58.59,27.14,86.5458.59,27.14,86.54*H 11.405 p 0.01P P*0.050.05,p p*0.010.01三
15、型脓毒症患者之间无统计学差异编辑课件编辑课件 三型脓毒症患者及对照组之间三型脓毒症患者及对照组之间IL-6IL-6比较（比较（media,min,max)media,min,max)n n IL-6(pg/ml)IL-6(pg/ml)Type 51 14.88,5.90,168.1014.88,5.90,168.10*Type 18 10.08,5.60,54.80 Type 15 22.60,7.70,75.522.60,7.70,75.5*对照组 20 7.23,3.70,12.107.23,3.70,12.10*H 28.105 p 0.000P P*0.050.05,p p*0.010
16、.0127有统计学差异编辑课件编辑课件28 三型脓毒症患者及对照组之间三型脓毒症患者及对照组之间cTnT cTnT 比较（比较（media,min,max)media,min,max)n n cTnT cTnT（ng/mlng/ml）Type 51 0.03,0.02,0.25 Type 18 0.03,0.02,0.47 Type 15 0.05,0.03,0.400.05,0.03,0.40*对照组 20 0.03,0.02,0.04 H 12.935 p 0.005P P*0.050.05,p p*0.01 型（0）型（21.56%）型患者预后差型患者预后差，患者常于发病35天内死亡，本
17、研究中4例存活者左心室功能于710天恢复正常，与文献报导一致。型患者预后较好型患者预后较好，心功能改变常于发病34天达高峰，710天恢复正常，不需心血管药物干预。左心室扩大不伴收缩功能减低的机制尚不明确，可能与积极的液体复苏有关，或提示机体对液体复苏反应良好。本研究显示：HRHR增快和增快和LVEFLVEF减低是预后的独立危险因素减低是预后的独立危险因素44编辑课件编辑课件寻找判断寻找判断舒张功能舒张功能更具特异性的指标。更具特异性的指标。引入引入血流动力学参数血流动力学参数，使心功能的评价更准确。，使心功能的评价更准确。动态监测炎性指标动态监测炎性指标，以发现炎症反应规律。，以发现炎症反应规
18、律。采用对采用对早期心肌损伤更敏感的指标早期心肌损伤更敏感的指标及时判断心肌损伤。及时判断心肌损伤。纳入纳入治疗对心功能及预后的影响治疗对心功能及预后的影响。45编辑课件编辑课件心率（次心率（次/分）分）平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）平均肺动脉压（平均肺动脉压（mmHgmmHg）中心静脉压（中心静脉压（mmHgmmHg）心排血量（心排血量（L/minL/min）外周循环阻力外周循环阻力肺循环阻力肺循环阻力血乳酸（血乳酸（mmol/Lmmol/L）血乳酸血乳酸 肺循环阻力肺循环阻力 心排血量心排血量 平均肺动脉压平均肺动脉压 心率心率 平均动脉压平均动脉压 中心静脉压中心静脉压 外周
19、循环阻力外周循环阻力 1茅尧生,吕铁等.血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响.中国危重病急救医学,2007,10(10):627-628.1编辑课件编辑课件全程干预全程干预 抑制失控的炎症反应抑制失控的炎症反应1韩芳韩芳,孙仁华孙仁华,徐云祥徐云祥.血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价J.浙江中西医结合杂志浙江中西医结合杂志,2006,16(11):680-681.1编辑课件编辑课件1李银平李银平,乔佑杰乔佑杰,武子霞武子霞,姚咏明姚咏明,于燕于燕,吴瑶吴瑶.血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白B1的影
20、响的影响J.中国危重病中国危重病急救医学急救医学,2007,19(4):239-241.全程干预全程干预 抑制失控的炎症反应抑制失控的炎症反应1血必净能显著降低血必净能显著降低HMGB1，通过抑制，通过抑制HMGB1的合成与释放，保护主要脏器，进而防止严的合成与释放，保护主要脏器，进而防止严重损伤后脓毒症和重损伤后脓毒症和MODS的发生与发展、改善预后。的发生与发展、改善预后。编辑课件编辑课件1金铭，李春盛金铭，李春盛.血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究.中华内科杂志，中华内科杂志，2009，48（3）：）：235-236.编辑课件编辑课件50
