1、外科感染外科感染山东万杰医学院外科教研室1教学目的和要求 熟悉外科感染的特点熟悉外科感染的特点 熟悉抗生素的用药原则熟悉抗生素的用药原则 掌握外科感染的临床表现、治疗原则掌握外科感染的临床表现、治疗原则 掌握各种皮肤软组织外科感染的临床表掌握各种皮肤软组织外科感染的临床表现和治疗现和治疗 掌握脓毒症的临床表现和治疗掌握脓毒症的临床表现和治疗 掌握破伤风和气性坏疽的临床表现和治掌握破伤风和气性坏疽的临床表现和治疗疗23概概 论论4 感染：感染：是指病原体和人体之间相互作用过是指病原体和人体之间相互作用过 程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而引起的引起的。外科感
2、染：外科感染：是指需要外科治疗的感染，包是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。括创伤、手术、烧伤等并发的感染。定 义5 特 点多多为混合病菌感染；为混合病菌感染；病原菌病原菌多多来自人体正常菌群；来自人体正常菌群；多多有明显的局部症状和体征，病变常导致组有明显的局部症状和体征，病变常导致组织结构破坏、修复、愈合并形成瘢痕；织结构破坏、修复、愈合并形成瘢痕；多多需手术治疗需手术治疗6一、分类一、分类非特异性感染非特异性感染：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。、大肠杆菌等。特点：一菌多病特点：一菌多病 多菌一病多菌一病 有共同特征有共同特征
3、按病种和病变按病种和病变性质分性质分 特异性感染：特异性感染：结结核杆菌、破伤风核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌梭菌、炭疽杆菌等。等。特点：一菌一病特点：一菌一病临床表现和防治临床表现和防治原则均不同。原则均不同。7 原发性感染原发性感染继发性感染继发性感染条件性感染条件性感染 医院内感染医院内感染 二重感染二重感染 按感染发按感染发 生情况分生情况分 8急急 性：性：3 3周以内周以内 亚急性：亚急性：3 3周周2 2月月 慢慢 性：性：2 2月以上月以上 9病因病因 病菌的致病因素病菌的致病因素 粘附因子、荚膜粘附因子、荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内
4、毒素 人体受感染的原因人体受感染的原因 局部情况局部情况:皮肤粘膜缺损皮肤粘膜缺损 管腔阻塞管腔阻塞 血循障碍血循障碍 先有其它病变先有其它病变 全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDSAIDS10临床表现临床表现 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍 全身症状：发热、头痛，白细胞计数全身症状：发热、头痛，白细胞计数 器官系统的功能障碍器官系统的功能障碍 特异性表现特异性表现11诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 血常规血常规 细菌检测细菌检
5、测 穿刺抽取脓液穿刺抽取脓液 细菌培养和药敏试验细菌培养和药敏试验 其他其他 影像学等影像学等12预预 防防 防止病原微生物侵入防止病原微生物侵入 实施卫生管理。实施卫生管理。正确处理创口。正确处理创口。支持机体的抗感染能力支持机体的抗感染能力 改善营养状况。改善营养状况。治疗原发病。治疗原发病。使用特异性免疫。使用特异性免疫。合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。13治治 疗疗 局部疗法局部疗法 患部制动，休息患部制动，休息 外用药：外用药：2.5%2.5%碘酒碘酒 2%2%鱼石脂软膏鱼石脂软膏 50%50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 中药外敷中药外敷 物理疗法物
6、理疗法 手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除14治治 疗疗 全身疗法全身疗法 保证休息保证休息 高热时降温高热时降温 补充能量和维生素，纠正水电平衡补充能量和维生素，纠正水电平衡 纠正贫血纠正贫血 增强免疫力增强免疫力 必要时使用激素必要时使用激素15治治 疗疗 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物 给药方法：轻、局限：口服或肌注给药方法：轻、局限：口服或肌注 严重：静脉途径严重：静脉途径 给药时机：一经确诊，立即给药给药时机：一经确诊，立即给药 停药时机：在体温正常，全身情况和局部感染灶好停药时机：在体温正常，全身情况和局部感染灶
7、好转后转后3-43-4天可考虑停药天可考虑停药 预防性用药：术前给药一次预防性用药：术前给药一次 手术时间每超过手术时间每超过4 4小时给药一次小时给药一次 术后用药术后用药4848小时小时 联合应用：常联用联合应用：常联用2 2种，一般不超过种，一般不超过3 3种种16治治 疗疗 应用抗菌药物的注意事项应用抗菌药物的注意事项 抗菌药物不能取代外科基本原则。抗菌药物不能取代外科基本原则。应用应有明确的指征。应用应有明确的指征。全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。有时可采用局部应用。有时可采用局部应用。要考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。要考虑抗菌药物的吸收
8、、分布等特性。避免引起病原菌的耐药性。避免引起病原菌的耐药性。防止毒副作用和过敏反应。防止毒副作用和过敏反应。17皮肤和软组织的急性化脓性感染18皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织的急性化脓性感染疖 概念：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常发生于皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面、背。致病菌：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 临床表现：小结节脓栓，一般无全身症状 治疗：局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷面部疖面部疖(危险三角区危险三角区)切切忌挤压，因感染可通过忌挤压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦，引起化脓颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化性海绵状静脉窦炎
9、和化脓性脑膜炎。脓性脑膜炎。19皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织的急性化脓性感染痈 概念：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，好发于颈项、背等皮肤厚韧处。致病菌：以金萄菌多见。临床表现：初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：初期可外敷(鱼石脂、金黄散);成脓后“十”字切开2021皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织的急性化脓性感染 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 概念：指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫概念：指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染，发生于人体各部。性化脓性
10、感染，发生于人体各部。致病菌：主要是乙型溶血性链球菌，其次为金葡菌、厌氧菌致病菌：主要是乙型溶血性链球菌，其次为金葡菌、厌氧菌 临床表现：临床表现：一般性皮下蜂窝织炎：先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，一般性皮下蜂窝织炎：先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大。局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大。口底、颌下颈部急性蜂窝织炎：颌下、口底肿胀；面部者红口底、颌下颈部急性蜂窝织炎：颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸肿热痛，全身反应重。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难甚至窒息。困难甚至窒息。产气性皮下蜂窝织炎：病菌为厌氧菌，炎症仅在皮
11、下层，初产气性皮下蜂窝织炎：病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。治疗：手术切开减压、引流，抗生素治疗：手术切开减压、引流，抗生素 2223皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织的急性化脓性感染丹毒 概念：是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，多见下肢、面部。致病菌：乙型溶血性链球菌。临床表现：恶寒发热、全身不适；患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，压之退色。邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”。治疗：硫酸镁湿敷 大剂量青霉素 治疗足癣 防止接触性传染24皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织
12、的急性化脓性感染 浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎 概念：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从概念：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结则导致淋巴结炎。致淋巴结炎。致病菌：金葡菌、溶血性链球菌致病菌：金葡菌、溶血性链球菌 临床表现：临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛 形成形成肿块、疼痛加重、皮肤红热肿块、疼痛加重、皮肤红热 脓肿形成。急性淋脓肿形
13、成。急性淋巴管炎：淺层巴管炎：淺层红线；深层红线；深层条形触痛区条形触痛区 治疗：处理原发灶，抗感染治疗：处理原发灶，抗感染 25皮肤和软组织的急性化脓性感染皮肤和软组织的急性化脓性感染 浅部脓肿浅部脓肿 概念：化脓性感染区病变组织坏死液化形成概念：化脓性感染区病变组织坏死液化形成的局限性脓液聚集，四周有完整的脓腔壁的局限性脓液聚集，四周有完整的脓腔壁.临床表现：局部隆起，有红、肿、热、痛和临床表现：局部隆起，有红、肿、热、痛和波动感。大脓肿可有全身症状波动感。大脓肿可有全身症状 。于波动感。于波动感明显处穿刺抽得脓液即可确诊。明显处穿刺抽得脓液即可确诊。治疗：半全身症状者给予全身支持、抗菌药
14、治疗：半全身症状者给予全身支持、抗菌药物及对症处理；脓肿未形成前，治疗同疖；物及对症处理；脓肿未形成前，治疗同疖；脓肿有波动感，及时切开引流脓肿有波动感，及时切开引流2627手部急性化脓性感染28 甲沟炎和脓性指头炎甲沟炎和脓性指头炎 概念：指甲一侧或两侧架构及其周围组织的感染，概念：指甲一侧或两侧架构及其周围组织的感染，称甲沟炎。手指末节掌侧皮下组织的化脓性感染，称甲沟炎。手指末节掌侧皮下组织的化脓性感染，称脓性指头炎。称脓性指头炎。致病菌：金黄色葡萄球菌致病菌：金黄色葡萄球菌 临床表现：临床表现：甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感波动感 扩至扩至另侧，疼痛加剧另
15、侧，疼痛加剧 指头炎指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身跳痛，伴全身症状症状疼痛减轻，皮色变白疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎破溃，可伴骨髓炎 治疗：早期热敷、局部用药。手术治疗：早期热敷、局部用药。手术29甲沟炎甲沟炎3031脓性指头炎脓性指头炎32 掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染染 临床表现：临床表现：化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，以中、化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，以中、近指节为著，被动或主动伸指剧痛，张力高而无波近指节为著，被动或主动伸指剧痛，张力高而无波动感。动感。化脓性
16、滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，中节化脓性滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无名指呈半屈曲及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无名指呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际触痛位，伸指剧痛，小鱼际触痛 化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平伸则痛，掌心变平 治疗：局部制动、热敷治疗：局部制动、热敷+抗炎抗炎+早期切开引流早期切开引流3334全身性外科感染全身性外科感染35全身炎症反应综合征（SIRS）全身炎症反应包括体温、呼吸、心率及全身炎症反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，可由感染引起，白细胞计数方面的
17、改变，可由感染引起，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况。亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况。各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，即为全身炎症反放而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合征（应综合征（SIRSSIRS）36全身炎症反应综合征（SIRS）病因病因 能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起起SIRSSIRS 感染因素：细菌、内毒素、外毒素等。感染因素：细菌、内毒素、外毒素等。非感染因素：严重创伤、烧伤、胰腺炎、自非感染因素：严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。身免疫疾病、休克
18、、缺血再灌注损伤等。37全身炎症反应综合征（SIRS）炎症介质炎症介质 细胞因子：细胞因子：TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-8IL-8 花生四烯酸代谢物：前列环素、白三烯、血花生四烯酸代谢物：前列环素、白三烯、血栓素栓素 其他：补体、凝血因子、激肽、纤溶系统其他：补体、凝血因子、激肽、纤溶系统38全身炎症反应综合征（SIRS）临床表现临床表现 体温体温 3838或或369090次次/分钟分钟呼吸呼吸 20/20/分钟或分钟或PaCO232mmHgPaCO2121210109 9/L/L或或410%10%39全身炎症反应综合征（SIRS）预防及治疗预防及治疗 控制感染，减少炎症反应控制
19、感染，减少炎症反应 免疫调理治疗免疫调理治疗 炎症介质拮抗剂炎症介质拮抗剂 中药调理剂中药调理剂 其它其它 糖皮质激素糖皮质激素 防治防治MODSMODS40脓毒症 有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环明显改变的外科感染的统称。循环明显改变的外科感染的统称。脓毒综合征脓毒综合征当脓毒症合并有器官灌注当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变性神志改变 菌血症菌血症细菌侵入血液循环，血培养阳细菌侵入血液循环，血培养阳性性41脓毒症 病因：严重感染病因：严重感染 诱发因素诱发因素 体抵抗力减弱：慢性病，老
20、年，营养不良，低蛋白体抵抗力减弱：慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症血症 免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药 广谱抗生素广谱抗生素 局部病灶处理不当局部病灶处理不当 长期留置静脉导管长期留置静脉导管42脓毒症 临床表现临床表现 原发感染病灶表现原发感染病灶表现 全身炎症反应的临床表现全身炎症反应的临床表现43脓毒症 诊断诊断 疾病疾病 诊断依据诊断依据 菌血症菌血症 血培养阳性血培养阳性 脓毒症脓毒症 临床有感染证据临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现 脓毒综合征脓毒综合征 血培养可阳性血培养可阳性 临床有脓毒症依据临床
21、有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现合并器官灌注不足任一表现 低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量25ml/h25ml/h 精神、神志状况改变等精神、神志状况改变等44脓毒症 治疗治疗 原发灶的处理原发灶的处理 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 重症患者应加强监护重症患者应加强监护 营养支持治疗，增加抵抗力营养支持治疗，增加抵抗力 抑制炎症介质形成或阻断介质作用抑制炎症介质形成或阻断介质作用 防治防治MODSMODS45治疗感染灶的处理感染灶的处理抗菌药物的应用抗菌药物的应用重症患者应加强监护重症患者应加强监护支持治疗，增加抵抗力支持治疗，增加抵抗
22、力抑制炎症介持形成或阻断介质作用抑制炎症介持形成或阻断介质作用46厌氧菌感染47破伤风 病因病因1破伤风杆菌破伤风杆菌2 伤伤 口口 3 缺氧环境缺氧环境48破伤风 病理生理病理生理 痉挛毒素痉挛毒素 神经细胞突触神经细胞突触 阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性运动神经元兴奋性 肌肉痉挛肌肉痉挛 溶血毒素溶血毒素49破伤风 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期6-106-10日，平均日，平均7 7天，病程天，病程3-43-4周周 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛 咀嚼肌咀嚼肌面部表情肌面部表情肌颈颈背背腹腹四肢肌四肢肌膈肌膈肌 遇声、光
23、等诱发遇声、光等诱发 意识清楚意识清楚50角弓反张肌肉僵直51破伤风 并发症并发症 呼吸系统并发症：呼吸困难；肺不张和肺炎呼吸系统并发症：呼吸困难；肺不张和肺炎 水电解质紊乱和酸碱失衡水电解质紊乱和酸碱失衡 循环系统并发症：心动过速、心力衰竭、心循环系统并发症：心动过速、心力衰竭、心脏停跳脏停跳52破伤风 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有化脓性脑膜炎：有“角弓反张角弓反张”无阵挛，有无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常脑脊液、血像异常 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主 颞下颌
24、关节炎、子痫、癔病颞下颌关节炎、子痫、癔病 癫痫癫痫 意识不清意识不清53破伤风预防正确处理伤口 清创自动免疫 类毒素被动免疫 抗毒素（TAT）球蛋白（TIG）54破伤风 治疗治疗 原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。消除毒素来源：处理伤口消除毒素来源：处理伤口 中和游离毒素：中和游离毒素：TATTAT 控制和解除痉挛：避免声、光剌激；镇静解痉药控制和解除痉挛：避免声、光剌激；镇静解痉药物物 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 抗生素的应用抗生素的应用 大剂量青霉素和甲硝唑大剂量青
25、霉素和甲硝唑 全身支持治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食，全身支持治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食，保持水、电解质平衡。保持水、电解质平衡。55气性坏疽 梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌坏死肌坏死56气性坏疽 病因：梭状芽胞杆菌感染病因：梭状芽胞杆菌感染 发病机制：释放毒素和大量的酶发病机制：释放毒素和大量的酶57气性坏疽 临床表现临床表现 局部表现局部表现 剧痛剧痛 肌肉坏死肌肉坏死 气体气体 全身表现全身表现58气性坏疽 诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现+辅助检查辅助检查 治疗治疗 手术处理手术处理 一旦确诊、紧急手术一旦确诊、紧急手术 广泛、多处切开广泛、多处切开 伤口敞开伤口敞开 截肢截肢 抗生素治疗抗生素治疗 大剂量青霉素大剂量青霉素 甲硝唑甲硝唑 高压氧治疗高压氧治疗59预习 创伤和战伤创伤和战伤6061
