1、血流动力学监测及其临床意义血流动力学监测及其临床意义血流动力学监控的理由麻醉前麻醉手术危重病情评估、维持及监控心血管功能；麻醉科医生的主要任务之一血流动力学定义p 血流动力学系指变形和流动的科学。p 血流动力学是以血液与血管的流动和变形 研究对象，探讨血液和血浆的粘稠度对血流速度和血管径的影响。分分 类类p 无创伤性血流动力学监测 Noninvasive hemodynamic monitoring 应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘 膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少。p创伤性血流动力学监测 Invasive hemodynamic monitoring 经体表插入各
2、种导管或监测探头到心脏和/或血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可产生严重并发症。动脉压测定基本的概念血压的定义血液对血管壁的侧压力心血管内有血液充盈心脏射血外周阻力监测理由血压常代表器官灌注情况充足灌注压，器官自动调节血流麻醉手术时自动调节受到损害动脉压测定 有创、直接动脉内测压法 适应症p血压变化掌控不好可能损害病人时 颅内动脉瘤 严重颈动脉疾病 冠心病 控制性降压p血流动力学不稳病人 嗜铬细胞瘤 大出血 大手术p频繁监测动脉血气创伤性血压监测创伤性血压监测 优点反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过波形能初步判断心脏功能；定时多次测定血气分析，电解质变化；心电图有交流
3、电干扰时，可通过动脉波形的描记 了解心脏情况，判断是否有心律失常；无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺直接连续监测动脉压。创伤性血压监测创伤性血压监测p 预防桡动脉血栓形成的措施 做Allens试验；p 注意无菌操作；p 减少动脉损伤；p 经常肝素盐水冲洗；p 导管针不宜太粗；p 末梢循环欠佳时，拔除动脉导管。无创伤性血压监测无创伤性血压监测p手动测压法听诊法，触诊法。p震荡技术pPenaz技术 p动脉张力测定仪动脉压测定 无创、间接测压法无创、间接测压法p常见错误常见错误 袖带尺寸不合适袖带尺寸不合适 过窄，偏高过窄，偏高 过宽，偏低过宽，偏低 覆盖肢体覆盖肢体2/3 宽度比肢体直径大宽度比
4、肢体直径大20%放气太快，测量偏低，放气太快，测量偏低，35mmHg/S 自动测压时，周期不能低于自动测压时，周期不能低于2 min中心静脉压监测中心静脉压监测p中心静脉压（central venous pressure)是指腔静脉与右房交界处压力，可反映右心前负荷。由四种成分组成右室充盈压；静脉内容量（静脉内壁压）；作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）；静脉毛细血管压。p测定CVP的意义结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷,血容量及右心功能。中心静脉压 上下腔静脉近心房入口处上下腔静脉近心房入口处n适应症p测定反映右心充盈压作为容量指标p通过中心静脉给药p给外周静脉差的病人
5、提供静脉通路p为长期胃肠道外营养提供途径p注射染料测定心排血量p为静脉安置起搏器提供途径n正常值 412mmHg中心静脉压插管的途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉腋静脉股静脉以后的当红明星刘以后的当红明星刘亦菲亦菲中心静脉压 测压注意事项p导管的位置p标准零点p胸内压p测压系统的通畅度 常见并发症 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染影响组成均可致CO异常血压的定义血液对血管壁的侧压力外周血管阻力和肺血管阻力LVEDP 12/50mmHg外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力左心室体循环阻力/外周血管阻力（SVR）CO 48L/min血压的定义血液对血管壁的侧压力无肺
6、动脉和二尖瓣病变麻醉科医生的主要任务之一围术期低心排的诊断和治疗心排血量不能常规测定，对正常病人（3），BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗循环不稳定病人 血管活性药物kk血压常代表器官灌注情况围术期低心排的诊断和治疗肺疾患时，PAPD PCWP,测PCWP维持满意的后负何（Anrep)CVP正常/,输液安全、有效LVEDP 12/50mmHg中心静脉压 临床意义 右心室对回心血量的排出能力心功能静脉血管张力静脉回流量胸膜腔内压 不过分强调正常值/输液过荷、不足/连续动态变化/补液p不能反映左心功能、整个循环功能pCVP和心排血量关系可描绘心功能曲线中心静脉压 心功能曲线p CVP
7、 ,COp CVP,COp CVP正常/,输液安全、有效 监测CVP目的p 保证回心血量p 心排血量不能常规测定，对正常病人（3），BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗肺动脉压监测肺动脉压监测适应症适应症重危病人重危病人 ARDS,ARDS,低血容量性休克低血容量性休克循环不稳定病人循环不稳定病人 血管活性药物血管活性药物kkkk急性心肌梗塞急性心肌梗塞区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿肺动脉压和肺动脉楔压 测定方法 SwanGanz 颈内、股静脉 气囊、血流推动 测定参数 RAP RVP PAPs/PAPd PAWP/PCWP肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉
8、楔压肺动脉肺动脉体循环体循环右心室右心室肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣左心室左心室二尖瓣二尖瓣左心房左心房肺静脉肺静脉主动脉主动脉肺泡肺泡支气管支气管肺循环肺循环上腔静脉上腔静脉右心房右心房三尖瓣三尖瓣下腔静脉下腔静脉（39）PAPdPCWPLAPLVEDP肺动脉压和肺动脉楔压 临床意义临床意义 PAP=RVP(2030mmHg)PAPD 可反映可反映LVEDP（812mmHg)无肺动脉和二尖瓣病变无肺动脉和二尖瓣病变pPCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和和CO关系可绘制心功能曲线关系可绘制心功能曲线pPAPD代表代表PCWP,PAPD(24)=PCWPp 肺疾患
9、时，肺疾患时，PAPD PCWP,测测PCWPp左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降心排血量监测心排血量监测p心排血量（Cardiac Output）是指一侧心室每分钟射出的总血量。p正常值 48L/minp临床意义 整体反映心脏功能p影响因素 心率；心肌收缩性；前负荷；后负荷心排血量 测定方法 无创伤性 心阻抗血流图 超声心动图 多普勒技术心排血良 有创伤性 Fick氏氧耗法 指示剂稀释法 热稀释法心排血量Swan-Ganz Swan-Ganz 热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简便和精确
10、的方法便和精确的方法张心排血量Swan-Ganz导管测定的装置张心排血量 临床意义 正常值 CO 48L/min CI 2.54.2L/min/m2 SV 60130ml CO组成 影响组成均可致CO异常 心脏病 各种休克（sepsis)巨大肺栓塞 血流动力学的调控 心排血量组成心排血量组成心率经食道超声心动图（transesophageal cardiography)TEE优点 清晰显示离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)的图像；不影响心血管手术而行连续监测；因角度不同，能更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等；和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。拟在
11、非体外循环下行CABG术，食道超声心动图显示中度主动脉瓣反流，随后采用在体外循环下行CABG术。腔、壁、瓣、流、功腔、壁、瓣、流、功外周血管阻力和肺血管阻力经食道超声心动图（transesophageal cardiography)CVP正常/,输液安全、有效CO 48L/minCO 48L/min区别心源性和非心源性肺水肿血压的定义血液对血管壁的侧压力CVP正常/,输液安全、有效前负荷与COFrankStarling定律血压常代表器官灌注情况影响组成均可致CO异常SVR（MAPRAP）Swan-Ganz 热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简便和精确的方法LVEDP 12/50mm
12、Hg心排血量不能常规测定，对正常病人（3），BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗由四种成分组成右室充盈压；412mmHg2L/min/m2,PAWP18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量20ml/h，神志障碍时外周血管阻力（SVR)清晰显示离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)的图像；周围循环监测周围循环监测p 反映人体外周组织的灌流状态。外周血管阻力（SVR)p毛细血管充盈时间，体温尿量外周血管阻力和肺血管阻力 后负荷的概念后负荷的概念 指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。纤维的压力或阻力。后负荷的
13、测定？后负荷的测定？左心室体循环阻力左心室体循环阻力/外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）右心室肺血管阻力（右心室肺血管阻力（PVR)PVR)外周血管阻力和肺血管阻力 体循环阻力（体循环阻力（SVR）左心室后负荷左心室后负荷 SVR（MAPRAP）O SVR（MAPCVP）正常值正常值8001200 dynes/sec/cm2 临床意义临床意义 心衰、休克，心衰、休克，SVR外周血管阻力和肺血管阻力 肺循环阻力（PVR）右心室后负荷 PVR（MPAPLAP）PVR（MPAPPAWP）正常值(20130)250ynes/sec/cm2 临床意义 升高时有可逆和不可逆的情况存在血流动力学的调
14、控 血流动力学的调控监测的目的准确评估及时了解制定正确维护正常维持满意的负荷状态 心排血量组成心排血量组成心率张维持满意的负荷状态 重要重要 遵循遵循FrankStarling 舒张末期心肌纤维长度舒张末期心肌纤维长度 它没有降支？它没有降支？离体离体2.2um(2.6)LVEDP 12/50mmHg PAP/CVP(26mmHg)干预前负荷影响干预前负荷影响CO 补补 脱脱前负荷维持满意的负荷状态 维持满意的后负何（维持满意的后负何（Anrep)也重要也重要 前负荷与前负荷与COFrankStarling定律定律 为什么为什么Starling不研究后负荷与不研究后负荷与CO 后负荷急剧增加，
15、心肌收缩力增加后负荷急剧增加，心肌收缩力增加 主动脉压突然升高，主动脉压突然升高，12分内出现变力效应分内出现变力效应 等长自主调节等长自主调节 心肌牵张受体心肌牵张受体 Na+/Ca2+交换交换 阻力表示阻力表示 SVR PVR选择合适药物围术期低心排的诊断和治疗 定义定义 CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量尿量20ml/h，神志障碍时，神志障碍时治疗原则治疗原则 维持心肌氧的供需平衡维持心肌氧的供需平衡 改善心肌的收缩状态改善心肌的收缩状态 增加心排血量增加心排血量 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 防止并处理心力紊乱防止并处理心力紊乱 正性肌力药
16、物正性肌力药物 洋地黄、交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂洋地黄、交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂为静脉安置起搏器提供途径正常值(20130)250ynes/sec/cm2血流动力学是以血液与血管的流动和变形 研究对象，探讨血液和血浆的粘稠度对血流速度和血管径的影响。前负荷与COFrankStarling定律SVR（MAPRAP）SVR（MAPRAP）SVR（MAPCVP）血压变化掌控不好可能损害病人时临床意义 整体反映心脏功能不能反映左心功能、整个循环功能血压的定义血液对血管壁的侧压力正常值8001200 dynes/sec/cm2Swan-Ganz 热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简便和精确的方法作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）；LVEDP 12/50mmHg毛细血管充盈时间，体温尿量Invasive hemodynamic monitoring 经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。充足灌注压，器官自动调节血流围术期低心排的诊断和治疗1.Blood volume2.Inotropic drug3.Vasodilating drug4.Blood volume5.Cardiac aesist deviceAnesthesia(V)
