1、背背 景景 发病率高、死亡率高、漏诊率高发病率高、死亡率高、漏诊率高世界性的医疗世界性的医疗健康健康保健问题保健问题！1.Lilienfeld DE.Int J Epidemiol.2000 Jun;29(3):465-9.VTE=DVT PTE 在在静脉血栓栓塞预防方面的共识静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH(US):National Institutes of Health ACCP(US):American College of Chest Physicians AAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons“THRiFT”-Throm
2、bo-embolic Risk Factors consensus group International Union of Angiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径2 国家对医院内国家对医院内VTE防治管理已于充分重视防治管理已于充分重视降低降低PTE、DVT发生率，病死率发生率，病死率建立建立VTE预防常规措施预防常规措施TextText2011.12卫生部三
3、级医院综合评审标准卫生部三级医院综合评审标准评估大型手术，高危手术评估大型手术，高危手术VTE风险风险 VTE VTE风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝静脉血栓栓塞症风险评估量表静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估通过评估和筛选和筛选VTEVTE发生的发生的高危高危患者，指导患者，指导VTEVTE预防措施预防措施的使用的使用。静脉血栓栓塞症风险评估量表静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells Wells 量表：量表：Wells DVTWells DVT量表和量表和Wells PTE Wells PTE 量表量表GenevaGeneva量表量表及修正及修正GenevaGeneva量表量表Capri
4、niCaprini血栓风险评估量表血栓风险评估量表其他：其他：血栓风险评估量表血栓风险评估量表Padua Padua 预测量表预测量表Wells Wells 量表量表 是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法 包括Wells DVT评分和Wells PTE评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法11.Qaseem A,et al.Ann Intern Med.2007 Mar 20;146(6):454-8.Wells DVT Wells DVT 量表量表临 床 特 征分 值活动性恶性肿瘤（患者在过去6个月内
5、接受过抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗）1下肢麻痹、瘫痪或新近石膏固定1近期卧床3天或者过去12周内有需要全身或局部麻醉的大手术史1沿深静脉系统走行区域的压痛1整个下肢肿胀1与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）1压陷性水肿（限于患肢）1浅静脉扩张（非静脉曲张）1深静脉血栓史1存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断-2 低危低危：0 0分；分；3%3%中危：中危：1-2 1-2；16.6%16.6%高危高危：3 3分分 74.6%74.6%评分评分 2 2分分+D D二聚体（二聚体（-）可可安全地排除安全地排除DVTDVT诊断诊断,而其他患者则应结合评分、而其他患者则应
6、结合评分、D D二聚体及血管超声综合二聚体及血管超声综合考虑，必要时行考虑，必要时行静脉造影静脉造影2 *若双下肢均有症状，以症状多者为准1.Wells PS,et al.Lancet.1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.2.Wells PS,et al.N Engl J Med.2003 Sep 25;349(13):1227-35.临床情况临床情况分值分值DVT症状或体征症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3.0心率心率100次次/分分1.54 周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PTE病史病史1.5咯血
7、咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移瘤转移1.0Wells建立了两种解读结果标准：一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗 2为低度可能，3.4%26为中度可能,27.8%6为高度可能，78.4%1 另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）低度可疑（4分）高度可疑（4分）Wells PTE Wells PTE 量表量表1.Wells PS,et al.Ann Intern Med.1998;129:997-1005.2.Wells PS,et al.Thromb Haemost.
8、2000;83:416-20.Wells Wells 量表临床应用评价量表临床应用评价 适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断 优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层 不足：1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性，2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用结论：相比较于Kucher 和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险
9、的准确性更高2）对患者进行个体化的VTE风险评分，有利于指导个体化的预 防治疗1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级801个月内创伤或/和手术Highest risk with Score 5-6四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断Kucher N,et al.通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。其他：血栓风险评估量表Geneva量表的临床应用评价3）将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强Wells DVT 量表心力衰竭和
10、/或呼吸衰竭Gould MK,et al.Wells PS,et al.Bahl V,et al.GenevaGeneva量表及修正量表及修正GenevaGeneva量量表表 Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表 2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1 修正的Geneva量表是Le Gal等通过对3个中心急症患者的研究，在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的21.Wicki J,et al.Arch Intern Med.2001;161:92-7.2.Le Gal G,e
11、t al.Ann Intern Med.2006;144:165-71.0404，低度可能，低度可能；5858，中度可能；，中度可能；9 9，高度可能；，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%0303，低度可能，低度可能；410410，中，中度可能度可能；1111，高度可能，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%Geneva量表量表修正修正Geneva量表量表变 量分 值年龄(岁)：607960791 80802既往史 有PTEPTE或DVTDVT病史2 近期有手术史3体征 心率100100次/minmin1血气（mm Hgmm Hg）PaCO PaCO2 236362
12、PaCO PaCO2 239391 PaO PaO2 248.725 kg/肺功能异常肺功能异常下肢水肿下肢水肿急性心肌梗塞急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）个月内）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1个月内）个月内）妊娠期或产后妊娠期或产后肠炎病史肠炎病史不能解释或二次自然流产不能解释或二次自然流产病史病史口服避孕药或激素口服避孕药或激素替代治疗替代治疗需要卧床休息的患者需要卧床休息的患者危险因素危险因素 得分：得分：3分分年龄年龄75岁岁狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性VTE病史病史抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性VTE家族史家族史血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱
13、氨酸升高因子因子V Leiden 阳性阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症凝血酶原凝血酶原20210A阳阳性性其他先天性或获得性血栓其他先天性或获得性血栓症症危险因素危险因素 得分：得分：5分分脑卒中（脑卒中（1个月内）个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（多发性创伤（1月内）月内）择期关节置换术择期关节置换术急性脊柱损伤（急性脊柱损伤（1个月内）个月内）危险因素危险因素 得分：得分：2分分年龄年龄61-74岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤关节镜手术关节镜手术卧床（卧床（72h）开放式手术（开放式手术（45min）石膏固定石膏固定腹腔镜手术（腹腔镜手术（45min）中
14、央静脉通路中央静脉通路n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危低危 中危中危高危高危极高危极高危术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划Kahn SR，et al.肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%Kucher model,n(%)是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能
15、性的评分量表Le Gal G,et al.密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2Kucher N,et al.2006;144:165-71.PaCO245min）PaCO225 kg/The Padua Prediction Score,n(%)Wells PS,et al.沿深静脉系统走行区域的压痛与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）Ann Intern Med.存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断Bahl V,et al.ACCP9-内科住院患者1）危险因
16、素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级近期PTE或DVTInternational Union of Angiology(IUA)四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）结论：Caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者（包括内科和外科住院患者）中可以有效识别VTE高危人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用对Caprini风险评估模型进行了更新International Union of Angiology(IUA)26为中度可能,27.风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防
17、措施随访患者是否发生VTEPTE的早期诊断与排除诊断回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科1密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型Ann Intern Med.另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）仅在内科住院患者中进行了验证研究；四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）结论：相比较于Kucher 和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险的准确性更高Int J Epidemiol.“THRiFT”-Thrombo-embolic Risk
18、 Factors consensus group26为中度可能,27.Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者Lilienfeld DE.1个月内有全身麻醉手术或下肢骨折史回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科1四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。NIH(US):National Institutes of Health术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标Caprini评分，并按评分分组Lilienfeld
19、DE.International Union of Angiology(IUA)建立VTE预防常规措施Kucher model,n(%)回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科1存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断因子V Leiden 阳性Wells 量表：Wells DVT量表和Wells PTE 量表另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）判定标准：4分，低危；PaO2 71.开放式手术（45min）J Thromb Haemost.卫生部骨科6个病种临床路径2NIH(US):National I
20、nstitutes of Health随访患者是否发生VTEGeneva量表及修正Geneva量表结论：相比较于Kucher 和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险的准确性更高BMI25 kg/优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层NIH(US):National Institutes of Health不能解释或二次自然流产病史Wells DVT 量表2010;251(2):344-350.1个月内创伤或/和手术N Engl J Med.Thromb Haemost.四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法20
21、12年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施3凝血酶原20210A阳性NIH(US):National Institutes of HealthAnn Intern Med.Wells PS,et al.Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目卫生部骨科6个病种临床路径226为中度可能,27.Table 2 The association between Caprini risk levels and the risk of VTE4 周内制动或接受外科手术Wells PS,et al.另一种与D二聚体检测结合使用，易于P
22、TE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）髋关节、骨盆或下肢骨折密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型静脉血栓栓塞症风险评估量表卫生部骨科6个病种临床路径2NIH(US):National Institutes of HealthKucher model,n(%)BMI25 kg/肝素诱导的血小板减少症Wells PTE 量表开放式手术（45min）国家对医院内VTE防治管理已于充分重视静脉血栓栓塞症风险评估量表不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，不适合用于指导VTE预防措施的使用6月内接受抗肿瘤治疗或肿
23、瘤转移密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型Wells PS,et al.Low-Moderate riskWells PS,et al.密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型Kucher model,n(%)适用对象：内外科住院患者Caprini血栓风险评估模型临床应用评价血栓风险评估模型临床应用评价适用对象：内外科住院患者优点：1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2）对患者进行个体化的VTE风险评分，有利于指导个体化的预 防治疗 3）将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强 4）适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足：暂缺乏前瞻性验证研究
