1、炎症的定义 炎症的局部和全身表现炎症的原因炎症的过程炎症的基本病理变化第一部分 炎 症 具有血管系统的活体组织 对损伤因子所发生的防御反应 炎症的定义病理学病理学 第第6版版 血管反应血管反应是炎症过程的中心环节是炎症过程的中心环节 炎症的局部表现和全身反应1、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍 红、热红、热由于血管扩张，血流加快由于血管扩张，血流加快 肿肿由于充血、液体和细胞成分渗出由于充血、液体和细胞成分渗出 痛痛渗出物压迫，炎症介质引起渗出物压迫，炎症介质引起 功能障碍功能障碍如关节炎的关节活动不灵如关节炎的关节活动不灵 发热、嗜睡、厌食发热、嗜睡、厌食 肌肉蛋白降解加速肌肉蛋白降解加速
2、 末梢血白细胞增多末梢血白细胞增多 2 2、全身反应：、全身反应：物理因素：高温、机械创伤、放射线 化学因素：包括外源性和内源性，如强酸，坏死组织的分解产物 生物因素：细菌、病毒、寄生虫 组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血 变态反应：机体免疫反应异常，造成组织损伤炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应炎症过程的血管反应NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合前列腺素(PGE2)使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽通常被认为轻中度镇痛药机制：抑制体内前列腺素（prostaglandin PG)的生物合成心血管风险是NSAIDs的共有的问题2、全身反应：选用不良反应小的NSAIDs，可以
3、用肠溶制剂代替常规制剂；NSAIDs的历史回顾NSAIDs的总体CV事件发生率并不高 1 NSAID(170)Sven Trelle,et al.523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的(侧链)封闭（Antipyretic-Analgesic and Anti-inflammatory agents)丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。缓激肽、组胺、P物质、PGE2等 位居第二免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA；选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎
4、镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。PGF 有收缩作用 损伤因子直接和间接损伤机体的细胞和组织 机体通过炎症充血和炎症渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子 同时，机体通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合炎症产生的过程炎症的基本病理变化炎症的基本病理变化抗损伤过程抗损伤过程损伤过程损伤过程充血渗出属于充血渗出属于变质属于变质属于 变质：炎症局部组织发生变性、坏死变质：炎症局部组织发生变性、坏死 充血渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白原和各种炎充血渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白原和各种炎症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和粘膜的过程症细胞通过血管壁进入
5、组织间隙、体腔、体表和粘膜的过程叫渗出叫渗出 增生：包括实质细胞和间质细胞的增生增生：包括实质细胞和间质细胞的增生修复过程修复过程增生属于增生属于NSAIDs的历史回顾及分类NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对NSAIDs的评价第二部分 NSAIDs药物古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症1763年：Edward Stone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧1838年：从柳树皮种提取到水杨酸，1860年：德国拜耳公司化学合成了水杨酸1875年：首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAI
6、Ds1899年：德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸（阿司匹林）1949年：F D A批准了第一个开始使用NSAIDs名称的保泰松1960年：NSAIDs纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮1971年：John Vane等发现NSAIDs抑制COX，使PGs产生减少。丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。1991年：Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶1998年：根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生 NSAIDs的历史回顾 全球 每天 约有3千万人使用NSAIDs 美国 每年 就有710亿张NSAIDs处方 中国 N
7、SAIDs销量仅次于抗感染药 位居第二NSAIDs的历史回顾水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(泰诺林泰诺林/百服宁百服宁)非那西林非那西林有机酸类有机酸类吡唑酮类吡唑酮类保泰松保泰松（瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类罗非昔布罗非昔布(万络万络)塞来昔布塞来昔布(西乐葆西乐葆)奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双
8、氯芬酸(扶他林扶他林)美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。罗非昔布罗非昔布 (万络万络)塞来昔布塞来昔布 (西乐葆西乐葆)依托考昔依托考昔(安康信安康信)帕瑞昔布帕瑞昔布 (特耐特耐)。选择性选择性COX2 NSAIDs药物药物非选择性非选择性NSAIDs药物药物NSAIDs的历史回顾及分类NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对NSAIDs的评价目录什么是NSAIDs？定义：定义：一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎
9、、抗风湿作用的药物名称名称:解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药（Antipyretic-Analgesic and Anti-inflammatory agents)非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)机制：机制：抑制体内前列腺素（抑制体内前列腺素（prostaglandin PG)的生物合成的生物合成NSAIDs的临床药理作用NSAIDs作用机制COX基本概念前列腺素分类及作用NSAIDs临床药理解热作用镇痛作用抗炎作用仅供内部使用17磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸AAAA环氧环氧(化化)酶酶COXCOX白三烯白三烯LTsLTsP
10、GIPGI2 2脂氧酶脂氧酶参与过敏反应参与过敏反应白细胞趋化白细胞趋化诱发炎症诱发炎症通透性增加通透性增加磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体激素甾体激素(-)(-)非甾体抗炎药非甾体抗炎药PGEPGE2 2PGFPGF2 2TXATXA2 2诱发炎症诱发炎症发热、致痛发热、致痛扩张血管扩张血管保护胃粘膜保护胃粘膜扩张血管扩张血管促进水肿促进水肿痛觉敏化痛觉敏化前列环素合成酶前列环素合成酶(血管内皮血管内皮)(血小板血小板)血栓素合成酶血栓素合成酶血小板聚集血小板聚集血管收缩血管收缩抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血管收缩抑制血管收缩炎性疼痛炎性疼痛PGDPGD2 2环氧酶（COX)COX是一个位于
11、细胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成的重要的限速酶 COX由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别为COX-1和COX-2 最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种COX同功酶存在，如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性抑制。NSAIDs的临床药理作用-环氧酶的作用分类COX-2酶晶体结构美丽的蝴蝶型蛋白COX-1和COX-2COX-1 COX-2 COX-2 抑制剂Celebrex(Celecoxib)Aspirin NSAIDs的临床药理作用-环氧酶的结构COX-1与COX-2两种环氧化酶的结构特点（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)1991年：
12、Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA；增加机体对疼痛的敏感性各终点事件发生率/患者人年(%)但在较严重情况下，不能阻止疾病的发展及并发症的发生。NSAIDs的临床药理作用-解热作用选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。前列腺素的“有害”及“有利”作用化学结构具有(亲水端)可以和COX-2亲水的 (侧袋)结合PGI2 放松子宫平滑肌NSAIDs的历史回顾扩张血管，增加流向粘膜的血流麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中
13、对NSAIDs的评价1991年：Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合对术后疼痛及由炎症引起的持续性钝痛，如：头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等有良好的镇痛效果死亡率/100,000抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留COX-2COX-1C-端活性片断疏水【通道】N端523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的侧袋封闭120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断120位置的精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有结构较小的 氨酸(valine)让亲水的侧袋可以形成亲水的侧袋N端Adap
14、ted from Kurumball et al,1996颉吲哚类吲哚类疏水(通道)在120位置的精氨酸(Arginine)COX-1COX-2 腔小腔大523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的(侧链)封闭在120位置的精氨酸(Arginine)N-端疏水(通道)523位有结构较小的缬氨酸(valine)将亲水的(侧链)可以形成N-端C端活性片段亲水的(侧链)C端活性片段COX-1与COX-2两种环氧化酶的结构特点Kurumbail et al,Nature.1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.由不同作用机制进而引发的药理学作用非选择性NSAIDs
15、同时结合COX-1与COX-2COX-1 COX-2 花生四烯酸以盐桥的形式NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合C端活性片段C端活性片段NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合N-端N-端NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合花生四烯酸Kurumbail et al,Nature.1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合COX-2 Celecoxib亲水的磺胺基与 侧袋内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键Celeco
16、xib结构中的苯基与疏水的(通道)结合Arg 120化学结构具有(亲水端)可以和COX-2亲水的 (侧袋)结合C端活性片段N-端亲水的(侧袋)花生四烯酸Kurumbail et al,Nature.1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱COX-1化学结构中较大的磺酰侧链阻碍塞来昔布进入COX-1的通道化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基C端活性片段Kurumbail et al,Nature.1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.正常组织正常组织炎症组织炎症组织花生四烯酸前列腺素前列腺素前列腺素前列
17、腺素花生四烯酸COX-2诱导型诱导型发热发热炎症炎症疼痛疼痛血管扩张血管扩张血小板聚集血小板聚集胃粘膜血流胃粘膜血流胃粘液分泌胃粘液分泌肾功能的调节肾功能的调节COX-1结构型结构型选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症28PGsPGs花生四烯酸花生四烯酸COX-1(结构酶结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs GI保护作用保护作用 血小板活性血小板活性 疼痛疼痛 炎症炎症 发热发热选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 选择性选择性COX-2抑制剂选择性抑制抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制避免了抑制COX-1而而导致的不良
18、反应。导致的不良反应。徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:132各终点事件发生率/患者人年(%)NSAIDs主要不良反应及其机制前列腺素的“有害”及“有利”作用美国 每年 就有710亿张NSAIDs处方使致敏的疼痛感受器恢复正常各终点事件发生率/患者人年(%)1998年：根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生扩张血管，增加流向粘膜的血流布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；NSAIDs主要不良反应及其机制死亡率/100,000免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA；1991年：Herschman等用分
19、子克隆技术证实了COX有两种同工酶机制：抑制体内前列腺素（prostaglandin PG)的生物合成抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血选用不良反应小的NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂；应用选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的NSAIDs。PGE2,PGF,和和 PGI2松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌PGE2 and PGI2增加肾脏血流增加肾脏血流PGE2 和和 PGI2松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌PGF 有收缩作用有收缩作用PG
20、E2 and PGF收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌;PGI2 放松子宫平滑肌放松子宫平滑肌PGE2 和和 PGI2保护胃粘膜保护胃粘膜TxA2 促进血小板聚集促进血小板聚集;前列腺素的作用与分类 胃肠道 抑制胃酸分泌 扩张血管，增加流向粘膜的血流 增加粘液和碳酸氢盐的分泌 肾脏 影响肾血流量和肾小球滤过率 抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留 血小板 血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收缩前列腺素的“有害”及“有利”作用炎症作用 扩张血管，增强血管的通透性 促进炎性细胞向损伤部位移动 影响T细胞的发育 加速骨的吸收增加机体对疼痛的敏感性“有益有益”作用作用“有害有害”作用作用NSAID
21、s的作用 抑制致热原产生抑制致热原产生PGEPGE 抑制中枢神经系统对抑制中枢神经系统对IL-1IL-1的反应的反应 重新设定体温节作用（下丘脑）重新设定体温节作用（下丘脑）体温调节机制发挥降低体温的作用体温调节机制发挥降低体温的作用NSAIDs的作用前列腺素前列腺素(PGE(PGE2 2)使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽 使致敏的疼痛感受器恢复正常使致敏的疼痛感受器恢复正常 作用于外周疼痛处作用于外周疼痛处(与中枢性镇痛剂不同与中枢性镇痛剂不同)对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效 用于轻、中等度疼痛用于轻、中等度疼痛NSAIDs的作用
22、 抑制抑制PGEPGE2 2的生成的生成 减轻症状，不能治因减轻症状，不能治因 不能阻止病情发展或并发症的出现不能阻止病情发展或并发症的出现 对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗炎作用无抗炎作用NSAIDs的临床药理作用-解热作用细菌毒素细菌毒素病毒等病毒等粒细胞粒细胞吞噬、处理吞噬、处理产生、释放产生、释放内热原内热原CNSPG合成与释放合成与释放 体温调定点体温调定点 370C发热发热NSAIDs杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综
23、合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；PGE2 and PGF临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。NSAIDs的临床药理作用-解热作用NSAIDs的临床药理作用-镇痛作用1991年：Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶Kurumbail et al,Nature.血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收缩炎症的局部表现和全身反应BMJ 2011;342(7789):c7086NSAIDs的历史回顾及分类免疫和炎症反应对人体组织
24、具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA；抑制中枢神经系统对IL-1的反应布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；NSAIDs致血液系统不良反应的机制尚未阐明，可能由变态反应所致；2、全身反应：NSAIDs的临床药理作用-环氧酶的结构应用选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的NSAIDs。1899年：德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸（阿司匹林）NSAIDs的解热应用 发热是机体的防御反应，也是诊断疾病的重要依据，对一般发热患者不必急于使用；热度过高和持续发热可消耗体力，引起头痛、失眠、谵妄、昏迷、小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命，这时应用NSAI
25、Ds可降低体温，缓解高热引起的并发症；但NSAIDs只是对症治疗，因此仍应着重病因治疗。NSAIDs的临床药理作用-解热作用杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.NSAIDs的临床药理作用-镇痛作用局部释放局部释放致痛物质致痛物质缓激肽、组胺、缓激肽、组胺、P物质、物质、PGE2等等（+）痛痛 觉觉感受器感受器痛觉超敏痛觉超敏疼痛疼痛NSAIDs组织损伤组织损伤局部炎症局部炎症杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.NSAIDs的临床药理作用-镇痛作用10 8 6 4 2 0NSAIDs的镇痛应用 通常被认为轻中度镇痛药 对术后疼痛及由炎症引起的持续性钝痛，如：头痛、牙痛
26、、神经痛、关节痛、肌肉痛等有良好的镇痛效果 对直接刺激感觉神经末梢引起的尖锐刺痛和内脏平滑肌绞痛无效 1992年WHO推荐了癌痛治疗的三阶段治疗方案，第一步是对轻、中度癌痛选用NSAIDs。NSAIDs的临床药理作用-镇痛作用NSAIDs的临床药理作用-抗炎作用 免疫和炎症反应由免疫和炎症反应由多种化学介质调控前多种化学介质调控前列腺素、组胺、列腺素、组胺、P P物质物质炎症炎症表现表现发红发红疼痛疼痛发热发热水肿水肿丧失功能丧失功能NSAIDsNSAIDs抑制前列腺素抑制前列腺素的合成，从而能缓解炎的合成，从而能缓解炎症。症。MonocyteMacrophagePathogensNK cel
27、lPlateletsNeutrophil急性期亚急性期慢性期慢性期NSAIDs的抗炎应用 免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA；NSAIDs对控制类风湿性关节炎及骨关节炎的症状有疗效。但在较严重情况下，不能阻止疾病的发展及并发症的发生。NSAIDs的临床药理作用-抗炎作用NSAIDs的历史回顾NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对NSAIDs的评价目录1.胃肠道损害2.心血管不良反应3.肾损害4.肝损害5.变态反应6.其他不良反应NSAIDs主要不良
28、反应及其机制主要不良反应及其机制使用NSAID所致死亡与其它原因导致死亡的比较宫颈癌哮喘恶性黑色素瘤NSAID相关胃肠道并发症白血病糖尿病AIDS死亡人数死亡人数45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000死亡率死亡率/100,000Singh G.and Ramey,1998在美国，每年因NSAIDs致死者超过20，000人1.胃肠道损害上消化道损伤临床表现：无症状消化不良腹痛溃疡出血穿孔下消化道损伤临床床表现：引起小肠出血蛋白丢失性肠病回肠吸收功能障碍结肠出血穿孔原有病变加重出血相关的高危因素:高龄同时使用皮质激素消化性溃疡病
29、史大剂量使用NSAIDs胃肠道功能低下同时使用抗凝剂、喝酒等抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留增加机体对疼痛的敏感性最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种COX同功酶存在，如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性抑制。Sven Trelle,et al.1998年：根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生NSAIDs的分类及主要药物充血渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白原和各种炎症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和粘膜的过程叫渗出组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致
30、肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。抑制血小板聚集，使出血时间延长，但只有阿司匹林引起不可逆反应；各终点事件发生率/患者人年(%)心血管风险是NSAIDs的共有的问题炎症的局部表现和全身反应（Antipyretic-Analgesic and Anti-inflammatory agents)选择性COX2 NSAIDs药物选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合定义：一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物1994年美国每十万人死亡率丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。NSAID所致胃十二指肠溃疡的发
31、病率阿司匹林(57)酮洛芬(59)依托度酸(25)氟比洛芬(35)吡罗昔康(226)吲哚美辛 (180)布洛芬(173)舒林酸(43)萘普生(247)双氯芬酸(461)非诺洛芬(41)1 NSAID(170)其它 (109)010203040506070病人的百分比溃疡糜烂 61.4%52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%Geis,et al,J Rheumatol 18(suppl 28):11-14,1991.机制：主要是抑制前列腺素（PG）的合成 PG的减少破坏了粘膜正常的防护机制，使粘膜易受到胃液的伤害而
32、产生溃疡；PG对血小板的聚集的抑制作用可能促发了既存溃疡的出血；PG的减少导致流向粘膜细胞的血流量下降；NSAIDs是一类弱酸性药物,在迅速扩散入胃粘膜细胞后,是细胞膜通透性的改变，使K+、Na+进入胃液内，而H则逆向扩散入粘膜内，直接损伤粘膜。预防措施：同时应用质子泵抑制剂或胃粘膜保护剂如奥美拉唑、硫糖铝等；选用不良反应小的NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂；应用选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的NSAIDs。2.心血管不良反应临床表现：心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗塞、晕厥、充血性心衰、心室颤动、肺栓塞、脑血管意外、外周坏疽、血栓性静脉炎、脉管炎、深静脉血栓。2005年4月7日FDA
33、发表声明：心血管风险是NSAIDs的共有的问题NSAIDs的总体CV事件发生率并不高Sven Trelle,et al.BMJ 2011;342(7789):c7086554/117,218377/115,770312/115,773676/114,1181091/116,334各终点事件发生率各终点事件发生率/患者人年患者人年(%)(%)总体总体CV事件发生率不足事件发生率不足1%！纳入纳入31项研究，共计心肌梗死事件项研究，共计心肌梗死事件554例，卒中事件例，卒中事件377例，心血管源性死亡事件例，心血管源性死亡事件312例，任何原因死亡事件例，任何原因死亡事件676例，例，APTC复合
34、终点事件复合终点事件1091例。例。所有所有CV事件事件3.肾损害临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。临床使用注意 合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物；患有肾脏疾病 充血性心力衰竭 使用利尿剂 使用剂量不易过大，应个体化用药；用药过程中要监测肾功能，发现肌酐清除率下降则立即停止用药。4.肝损害应用NSAIDs时，转氨酶升高较常见，极少出现严重肝损伤，但是有些药物要特别关注。2009年年12月月4日，日，FDA再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎再次发出警告：扶他林凝胶治疗关节炎可能
35、引发肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导可能引发肝脏损伤；所有含有双氯芬酸钠的药物，都有可能导致严重的肝脏反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会致严重的肝脏反应（肝坏死、黄疸和肝功能衰竭），症状多会在治疗后在治疗后1个月出现（引自个月出现（引自FDA官方网站）。官方网站）。5.变态反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿和哮喘。哮喘症状：以阿司匹林较多见，一般在用药后20min内出现，严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。其发生原因阻止PG扩张支气管平滑肌的作用有关。6.其他不良反应抑制血小板聚集，使出血时间延长，但只有阿司匹
36、林引起不可逆反应；阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；NSAIDs致血液系统不良反应的机制尚未阐明，可能由变态反应所致；多数NSAIDs引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；其他如味觉异常，心动过速和高血压也有报道。NSAIDs的历史回顾NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对NSAIDs的评价目录水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(泰诺林泰诺林/百服宁百服宁)非那西丁非那西丁有机酸类有机酸类吡唑酮类吡唑酮类萘丁美酮萘
37、丁美酮（瑞力芬）（瑞力芬）保泰松保泰松吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)昔布类昔布类罗非西布罗非西布(万络万络)塞来西布塞来西布(西乐葆西乐葆)炎症的局部表现和全身反应1、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍 红、热红、热由于血管扩张，血流加快由于血管扩张，血流加快 肿肿由于充血、液体和细胞成分渗出由于充血、液体和细胞成分渗出 痛痛渗出物压迫，炎症介质引起渗出物压迫，炎症介质引起 功能障碍功能
38、障碍如关节炎的关节活动不灵如关节炎的关节活动不灵 发热、嗜睡、厌食发热、嗜睡、厌食 肌肉蛋白降解加速肌肉蛋白降解加速 末梢血白细胞增多末梢血白细胞增多 2 2、全身反应：、全身反应：古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症1763年：Edward Stone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧1838年：从柳树皮种提取到水杨酸，1860年：德国拜耳公司化学合成了水杨酸1875年：首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAIDs1899年：德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸（阿司匹林）1949年：F D A批准了第一个开始使用NSAIDs名称的保泰松1960年：N
39、SAIDs纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮1971年：John Vane等发现NSAIDs抑制COX，使PGs产生减少。丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。1991年：Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶1998年：根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生 NSAIDs的历史回顾奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。罗非昔布罗非昔布 (万络万络)塞来昔布塞来昔布 (西乐葆西乐葆)依托考昔依托考昔(安康信安康信)帕瑞昔布帕瑞昔布 (特耐
40、特耐)。选择性选择性COX2 NSAIDs药物药物非选择性非选择性NSAIDs药物药物PGE2,PGF,和和 PGI2松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌PGE2 and PGI2增加肾脏血流增加肾脏血流PGE2 和和 PGI2松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌PGF 有收缩作用有收缩作用PGE2 and PGF收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌;PGI2 放松子宫平滑肌放松子宫平滑肌PGE2 和和 PGI2保护胃粘膜保护胃粘膜TxA2 促进血小板聚集促进血小板聚集;前列腺素的作用与分类 胃肠道 抑制胃酸分泌 扩张血管，增加流向粘膜的血流 增加粘液和碳酸氢盐的分泌 肾脏 影响肾血流量和肾小球滤过率 抑制氯化物
41、重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留 血小板 血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收缩前列腺素的“有害”及“有利”作用炎症作用 扩张血管，增强血管的通透性 促进炎性细胞向损伤部位移动 影响T细胞的发育 加速骨的吸收增加机体对疼痛的敏感性“有益有益”作用作用“有害有害”作用作用NSAIDs的总体CV事件发生率并不高变质：炎症局部组织发生变性、坏死第二部分 NSAIDs药物Kurumbail et al,Nature.精氨酸(Arginine)总体CV事件发生率不足1%！NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合1996 Dec 19-26;384(6610):644-8.(isoleucine)将亲
42、NSAIDs主要不良反应及其机制通常被认为轻中度镇痛药古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症NSAIDs抑制前列腺素的合成，从而能缓解炎症。Kurumbail et al,Nature.NSAIDs抑制前列腺素的合成，从而能缓解炎症。选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱其发生原因阻止PG扩张支气管平滑肌的作用有关。机制：主要是抑制前列腺素（PG）的合成选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱化学结构具有(亲水端)可以和COX-2亲水的 (侧袋)结合COX是一个位于细胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成的重要的限速酶预防措施：同时应用质子泵抑制剂或胃粘膜保护剂如奥美拉唑、硫糖铝等；选
43、用不良反应小的NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂；应用选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的NSAIDs。NSAIDs的总体CV事件发生率并不高Sven Trelle,et al.BMJ 2011;342(7789):c7086554/117,218377/115,770312/115,773676/114,1181091/116,334各终点事件发生率各终点事件发生率/患者人年患者人年(%)(%)总体总体CV事件发生率不足事件发生率不足1%！纳入纳入31项研究，共计心肌梗死事件项研究，共计心肌梗死事件554例，卒中事件例，卒中事件377例，心血管源性死亡事件例，心血管源性死亡事件312例，任何原因死亡事件例，任何原因死亡事件676例，例，APTC复合终点事件复合终点事件1091例。例。所有所有CV事件事件6.其他不良反应抑制血小板聚集，使出血时间延长，但只有阿司匹林引起不可逆反应；阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；NSAIDs致血液系统不良反应的机制尚未阐明，可能由变态反应所致；多数NSAIDs引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；其他如味觉异常，心动过速和高血压也有报道。
