1、重症心力衰竭药物治疗中利尿剂的使用重症心力衰竭的药物治疗一利尿剂二血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）三受体阻滞剂四地高辛及西地兰五醛固酮受体拮抗剂六血管紧张素受体阻滞剂（ARB）七常用血管活性药物八注意多脏器保护九相关病因的药物及非药物治疗关注利尿剂对死亡率的影响无大规模临床试验治疗心力衰竭的关键性基础药物，控制液体潴留最为有效，能迅速缓解症状用量不足，降低ACEI效果过量，增加ACEI、受体阻滞剂低血压反应，并有出现肾功能不全危险每天测体重（体重减轻0.5-1kg/d）有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻米，托拉噻米，布美他尼。利尿剂类型及特点噻嗪类利尿剂：双克：肌酐清除率4
2、.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾。RALES表明螺内酯25mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全。较补充钾盐、镁盐更易耐受。纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾。及时复查血清电解质。使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正和预防稀释性低钠血症 重症心衰使用袢利尿剂治疗过程中，病人常常发生低钠血症，导致利尿剂利尿效果降低，使病程进展至所谓难治性或顽固性心力衰竭稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症
3、（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg2.低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：1.呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）（类，A级）2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）对传统观念的再认识对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂量
4、，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标稀释性低钠血症形成原因1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一2.袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K3.稀释性低钠血症形成利尿剂时病人排出的尿，成分中有较多的钠，钾离子，并非生理性排尿，所以大剂量，较长时间使用袢利尿剂，病人进食差就不可避免
5、会出现低钠血症。重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入 低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程连续使用袢利尿剂稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的重要原因 稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗 不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用连续使用连续使用袢利尿剂袢利尿剂在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿
6、剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。稀释性低钠血症是可以预防的。建立清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。预防稀释性低钠血症的方法 对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症 所有心衰患者要控制入量 纠正稀释性低钠血症的方法l 在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低
7、钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl 每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵人高渗盐的注意事项1.静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度3.边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态4.泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限5.绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6.所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量 u 其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：
8、1.血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高 2.冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵3.加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症u 纠正稀释性低钠血症的错误方法：1.静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰2.静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰3.使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染。纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍
9、有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正代谢性酸中毒n代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差n纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒n注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气使用攀利尿剂的注意事项之
10、4：纠正中、重度贫血原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩纠正方法：及时输红细胞、促红细胞生成素注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰目标：争取使血红蛋白到10克以上。使用攀利尿剂的注意事项之5：纠正低蛋白血症形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰使用攀利尿剂的注意事项之6：控制合并的急
11、性感染多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：1.感染、发热加重体循环负担2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间使用攀利尿剂的注意事项之7：纠正低血压在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉
12、发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿使用攀利尿剂的注意事项之9：注意避免过度利尿重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现
13、象：1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压2.心功能改善过程中，血肌酐升高3.口渴，皮肤干皱4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加5.心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小7.中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：1.首先用多巴胺提升血压90/60mmHg2.减少静脉利尿剂剂量，强度3.少量、多次增加消化道饮水4.在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰5.心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量 合理使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石 不能用作单一治疗 早期与ACEI和受体阻滞剂联合并维持应用，除非不能耐受（IC）利尿剂必须最早应用，以袢利尿剂为首选，噻嗪类仅使用轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者 谢谢！
