1、医疗质量管理理论与实践的医疗质量管理理论与实践的国际比较国际比较公卫公卫 人力资源管理学教研室人力资源管理学教研室赵璐赵璐1868672269987502829 某医院妇产科值班助产士带领护校的实某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。习生值小夜班。22时时30分，两人一起处理完分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般一般配就行配就行”。给婴儿喂完后，即给上午出生的。给婴儿喂完后，即给上午
2、出生的3名婴儿配葡萄糖水。名婴儿配葡萄糖水。实习护士从实习护士从 壁橱最底层的壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：她连头也未抬，信口答复：“是！是！”实习护士便实习护士便配成配成“糖水糖水”喂了喂了3名婴儿。次日凌晨名婴儿。次日凌晨1时时30分，第分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于分钟后无效，于2时时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。然，诊断不清，以致
3、抢救难以奏效。4时时40分，第分，第二例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；二例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第分钟后第3例例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。较重，两名女婴相继死亡。事后查实，此事后查实，此3 3瓶粉剂是已存放十几年的瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于实习学生在本科学习阶段亚硝酸钠盐。由于实习学生在本科学习阶段未接触过亚硝酸钠溶液的配比，因而，实习未接触过亚硝酸钠溶液的配比，因而，实习护士不知道此护士不知道此3
4、 3瓶粉剂是剧毒药，助产士也未瓶粉剂是剧毒药，助产士也未向实习护士说明其不能随便动用，同时也未向实习护士说明其不能随便动用，同时也未加锁。加锁。上述案例中的上述案例中的3 3名婴儿死于硝酸钠中毒。名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均为引起剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均为引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有教老师的助产士，面对实
5、习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是是”。以。以致造成致造成3 3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。任事故。医疗技术服务医疗技术服务安全（安全（safesafe）有效（有效（effectiveeffective）及时（及时（timelytimely）适宜（适宜（appropr
6、iateappropriate）连贯（连贯（consistentconsistent）非医疗技术服务非医疗技术服务以人为本以人为本医德医医德医风风服务态度服务态度尊重患者合法权利尊重患者合法权利患者参与、知情同意患者参与、知情同意费用控制费用控制医疗质量医疗质量二、医疗质量二、医疗质量 历史的角度历史的角度（一）美国医疗质量管理史（一）美国医疗质量管理史v 防止无技能的执行医疗（防止无技能的执行医疗（19001900年年19501950年）年）医师注册 美国医学教育改革 医院评审 外科审计 临床许可授予 诉讼增加v 过度服务过度服务（1950年代）v 暴露不良事件发生率暴露不良事件发生率（70
7、年代）v 安全、费用控制和系统改革安全、费用控制和系统改革（1980年代以后）：成本控制对质量的压力v 美国医学研究所发表美国医学研究所发表-“-“孰能无错孰能无错”报告报告-1999-1999年年 “跨越质量鸿沟跨越质量鸿沟”-2001-2001年年美国的证照美国的证照 Licensure in the USLicensure in the US 受过更多的医学教育的医生才能获得从业证书的斗争早期的成功（到1820年代）废除（1830-40年代）回复并成功（1880年以后）1900年代：人满为患，激烈的竞争，费用瓜分，能力差异极大 美国医学教育改革美国医学教育改革 Reform of Med
8、ical Education in the US Reform of Medical Education in the USv在一流的医学院校中更加强调科学在一流的医学院校中更加强调科学 (由由 Johns HopkinsJohns Hopkins引领引领)v美国医学会成立医学教育委员会美国医学会成立医学教育委员会（19041904年）年）v弗来克斯纳报告弗来克斯纳报告(1910(1910年卡耐基基金会资助）年卡耐基基金会资助）医院评审医院评审Hospital AccreditationHospital Accreditationv 1916年 柯德曼（AE Codman）：“最终结果医院”研
9、究 追踪出院病人的结局v 1926年美国外科医学会（ACS）开展医院标准化项目 -病案 -资格认定（削弱医疗特权）-外科审核v 1952年卫生机构认证联合委员会成立外科审计外科审计 Surgical audit Surgical audit v医院标准项目要求医院标准项目要求v两个不同的方向两个不同的方向v临床回顾质量临床回顾质量v使用回顾和控制使用回顾和控制标准性审计标准性审计Criteria audit Criteria audit v不鼓励过渡服务不鼓励过渡服务 要求对切除的阑尾进行病理检查要求对切除的阑尾进行病理检查 标准性审计要计算正常阑尾被切除的比例标准性审计要计算正常阑尾被切除的
10、比例v服务的技术质量服务的技术质量 比如管理吐血和便血病案比如管理吐血和便血病案标准性审计标准性审计Criteria audit Criteria audit v纪录检索纪录检索 -准则 -标准 -例外 -数据检索v临床回顾临床回顾 -没有达到标准的病案 便血和吐血的标准性审计便血和吐血的标准性审计 消化道出血病人的管理就应该符合以下标准：消化道出血病人的管理就应该符合以下标准：v 内科医生和外科医生应该共同参与对每个病人的管理；v 外科医生应该在入院4个小时内被告知病人的情况v 入院24小时内应该给病人进行内窥镜检查或放射钡餐检查 v 病人血红蛋白一旦低于100g/L，就必须转院；v 不应该
11、发生死亡 223例便血和呕血住院病例v 医生与外科医生共同管理的病人达到81%v 在病人入院4小时内通知外科医生的比例达到74%v 在病人入院24小时内做内窥镜检查或钡餐的比例达到76%v 贫血病人转院达到98%v 病人存活率为94%的标准审计让临床医生重点关注2%没有得到输血的贫血病人，19%没有得到联合管理的病人。Donabedian 提出了服务质量的理论框架提出了服务质量的理论框架 1980v结构，过程和结果v内涵和外显v技术和人际v结局由过程左右，而过程又受到结构的制约。v防止无技能的执行医疗（1900年代以后）v过度服务 和支出控制（1950年代）v健康维持组织对私立服务的挑战导致对
12、私立部门的服务利用复查（FMC）v自1967年医疗卫生费用的飞速上涨v费用压力和系统改革（1980年代以后）重点的转移重点的转移 过度服务和开销控制过度服务和开销控制PSROsPSROs和管理型保健和管理型保健v Kaiser Permanente健康维持组织（自1939年）v FMC和服务利用控制的需要v 老人医疗照顾和贫困医疗救济（自1967年）v EMCROs(1970-1975年)：医疗照顾评估试验机构v PSROs(1972-1984年)：专业标准评估机构v PROs(1984年以后)：专业评估机构v 管理型保健重点的转移：安全重点的转移：安全v防止无技能的执行医疗（1900年代以后
13、）v过度服务（1950年代）v费用压力和系统改革（1980年代以后）-更大的成本控制压力 -对质量和安全的影响 -安全的系统性决定因素负性事件：负性事件：19771977年医疗保险可行性研究年医疗保险可行性研究v70年代“诉讼灾难”v“无过失赔偿”的可行性v需要记录负性事件发生率vPCE（潜在赔偿案件）的分类，筛查手段的发展v风险管理 -从民事风险和员工的赔偿到临床执业实践暴露的不良事件发生率暴露的不良事件发生率v70年代加尼佛尼亚 -4.6%的入院病人v1991年-哈佛医疗实践研究 不良事件与疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人v1995年-不良药物事件(JAMA)v1991年尤他州和科罗拉
14、多州医疗实践研究 -2.9%的入院病人哈佛医疗实践研究哈佛医疗实践研究v哈佛医疗实践研究问了三个问题：-由于医疗服务所致的损伤的频率？-其中有多少被提请诉讼？-由于损伤所带来的经济损失是多少？v先找负性事件(3.7%),然后找多少诉讼负性事件的(25%)v将个人病案与诉讼记录对照伤害和起诉伤害和起诉v19841984年纽约有年纽约有36003600例法律诉讼案件例法律诉讼案件 -一半以上没有造成伤害和疏失 -三分之一造成伤害,但没有玩忽职守 -只有六分之一由玩忽职守造成伤害v意义意义:医疗过程法律对赔偿和竭止事故均未产生作医疗过程法律对赔偿和竭止事故均未产生作用。用。v同时也看成本同时也看成本
15、 -1984年纽约在这方面共花了38亿美元v作者建议了一项作者建议了一项”无过失无过失”方案方案To err is human To err is human 人总会有失误人总会有失误v19991999年年 美国医学会公布美国医学会公布“人总会有失误人总会有失误”一书一书v发现负性事件发生率很高发现负性事件发生率很高 -将医疗失误定义为“一种对公众健康的慢性威胁”-当前的损伤率是系统设计本身固有的问题v引起媒体的强烈反响引起媒体的强烈反响20012001年年:跨越质量的鸿沟跨越质量的鸿沟v旨在找到解决方法旨在找到解决方法v找出美国的卫生保健需要在四个层次上进行找出美国的卫生保健需要在四个层次上
16、进行广泛的改革广泛的改革:-病人的经历 -团队的功能 -组织机构层次 -系统层次 规则,付费,政策跨越质量的鸿沟跨越质量的鸿沟“以当前的形式,习惯和环境,美国的医疗照护不能够向公众提供其应该达到的人们所期望的高质服务”。-Don Berwick跨越质量的鸿沟跨越质量的鸿沟v并未给出详细的改革建议v定义了6个广泛目标v提议项“简单的规则”,交由卫生服务团队进行阐释和开发跨越质量的鸿沟跨越质量的鸿沟-改进的改进的6 6个目标个目标v安全性:针对病人v有效性:循证医疗v以病人为中心:尊重病人v及时性:少等待v经济性:减少浪费v公平性:消除不同种族和阶层间健康状况的差距跨越质量的鸿沟跨越质量的鸿沟-1
17、0-10条简单的规则条简单的规则-v依据持续性康复的关系来提供照护依据持续性康复的关系来提供照护v照护是以照护是以“病人的需要和价值观念病人的需要和价值观念”为中心为中心v由病人控制服务的提供方式由病人控制服务的提供方式v知识共享，信息自由流通知识共享，信息自由流通v循证决策循证决策v安全是系统上的特质安全是系统上的特质v透明化是必需的透明化是必需的v对需要事先加以预想对需要事先加以预想v浪费要不断减少浪费要不断减少v临床医师间的合作是优先重点临床医师间的合作是优先重点障碍障碍v 目标不一致目标不一致v 无关的测量无关的测量v 改革的领导性差改革的领导性差v 对系统重规划的投入少对系统重规划的
18、投入少v 陈旧的信息技术陈旧的信息技术v 不良的筹资政策不良的筹资政策v 诉讼威胁诉讼威胁v 过度调控过度调控v 对卫生人员的培训对卫生人员的培训v 缺乏系统观缺乏系统观实现安全实现安全例如例如:美国美国IHCIHC的方法（山间卫生保健网的方法（山间卫生保健网）vIHCIHC提供了一个如何利用负性事件来改进系提供了一个如何利用负性事件来改进系统的例子统的例子v位于犹他州的位于犹他州的2222所医院，所医院，100100个诊所个诊所v为为120120万人口提供保健服务万人口提供保健服务v非营利性组织非营利性组织IHCIHC的负性事件的负性事件v宗旨：要减少成本就必须在一开始就做到宗旨：要减少成本
19、就必须在一开始就做到v可节约可节约15-25%15-25%vBrent Brent 博士和博士和IHCIHC已为此工作了已为此工作了1010多年多年关注伤害关注伤害v从了解失误开始从了解失误开始v因为人们对失误的定义不清，所以发现了失因为人们对失误的定义不清，所以发现了失误并不十分有用误并不十分有用v例子：负性药物事件例子：负性药物事件 最普遍的伤害最普遍的伤害 依赖于自愿报告系统依赖于自愿报告系统负性药物事件负性药物事件v转移到通过对电子临床病案（转移到通过对电子临床病案（EMREMR）的探测，）的探测，例如：当不利反应出现时，例如：当不利反应出现时，v自报系统在自报系统在1818个月里有个
20、月里有9 9例负性药物事件报导例负性药物事件报导v通过监控通过监控EMREMR，发现了，发现了731731例例v分析显示分析显示28%28%的是意外的过敏反应的是意外的过敏反应 不是差错不是差错 -现在告知医生那些药物会引起反应（降低一半的发生率）现在告知医生那些药物会引起反应（降低一半的发生率）v还有还有23%23%是由于肾功能的降低是由于肾功能的降低 -现在根据各因素更精确地调整用药剂量现在根据各因素更精确地调整用药剂量关注伤害关注伤害v1010年来，追踪每个差错和不良药物事件年来，追踪每个差错和不良药物事件 几乎没重叠v大多数伤害并不是差错大多数伤害并不是差错 -大多数差错不引起伤害 -
21、伤害不是人为差错导致的焦点转移焦点转移v只关注差错是导致不把伤害看成是可预防的只关注差错是导致不把伤害看成是可预防的v关注过错方面关注过错方面-例如例如 “开错刀”被认为具有外科高可见性,但事实上相对少发生 -与不良药物事件或褥疮相比较（23%病人在IHC的主要教学医院）-预防要花钱，但比照顾有褥疮的病人花的少IHCIHC的的6 6大问题大问题vIHCIHC的的6 6大问题大问题 -不良药物事件 -医院内感染 -褥疮 -静脉血栓栓塞 -病人跌倒 -输血液制品v需要良好的追踪系统，加上自愿报告需要良好的追踪系统，加上自愿报告共同性问题共同性问题v共同性问题被看成是不可避免的共同性问题被看成是不可
22、避免的v需要把对预防伤害的努力放在这些问题上需要把对预防伤害的努力放在这些问题上安全的学习文化安全的学习文化v伦理责任伦理责任v使其报告具有安全感使其报告具有安全感-无惩罚-组织-病人安全管理人-监控小组-学习系统-不设立规则-确保系统从错误中学习 使其容易正确运作美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之一之一1 1、独立的医院质量管理部门、独立的医院质量管理部门 （1）所有医院均有一个医院质量管理部门 （2）医院质量管理部门相对独立 （3）全面负责医院质量管理和JCAHO评审协调工作 （4）部门人员有明确的工作职责 （5）部门人员大多获得卫生行业质量专业人员 证书（CPHQ）或有丰富的质
23、量管理或资料分析经验美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之二之二2 2专门的医院质量管理人员专门的医院质量管理人员 医院有专门取得CPHQ资格的专家从事该领域理论和实践工作。CPHQ是目前卫生行业惟一的国际性的质量管理专业人员资格认证项目。该项目通过提供标准化的测试，授予合格人员CPHQ证书，从而提高质量管理专业人员的素质，促进医院质量的持续改进和质量科学的不断发展。美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之之三三v 3 3完整的质量改进委员会体系完整的质量改进委员会体系（1）大多数医院的全院性质量改进委员会由院长直接领导，下设临床、医技及护理等部门的分支质量委员会。（2）包括医院高层
24、管理人员、董事会成员和医生代表。（3）为医院质量改进活动提供总体指导方针。（4）监督改进活动的进展。（5）确定需要重点关注的质量改进领域。（6）指导各改进小组的活动。（7）促进员工的主动参与。美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之四之四 4 4全员质量意识的培养全员质量意识的培养（1）医院制定详细的培训计划。（2）培训所有的员工有关质量改进方面的概念和方法。（3）指定助手专门负责资料收集和分析，组织本部门的质量改进活动。美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之五之五v5.5.持续的流程改进，前瞻性的预防问题的发生持续的流程改进，前瞻性的预防问题的发生 （1）对任何一项工作都设计合理的
25、流程。（2）对员工进行流程实施前的培训。（3）收集和分析流程运行方面的资料，并运用流程改进模式持续地改进自己的工作和所提供的服务。（4）医院一般根据自己的特点选用已有的流程改进模式。如戴明PDCA循环、朱兰质量改进模式和六西格玛DMAIC方法或创造自己独特的模式进行质量改进活动。美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之六之六6 6对流程的关注远甚于对员工个人原因的追究对流程的关注远甚于对员工个人原因的追究 （1）改进有问题的系统或流程，使员工的工作流程变得更简单和高效是管理者重要的职责之一。（2）对严重意外事件进行了严格的管理，不但对其作出了定义，而且规定一旦发生此类事件，要分析根本原因。
26、美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之七之七7 7收集质量监控信息为决策提供了依据收集质量监控信息为决策提供了依据 （1）院内：常规质量资料收集体系、创造氛围自愿上报。（2）院外：全国性或地方性的资料库，有利于医院之间作横向比较。美国医疗质量管理措施美国医疗质量管理措施-之八之八 8 8、定期的医院质量评审、定期的医院质量评审 （1）JCAHO的监控和定期检查。（2）凡被该机构评审合格的医院才有资格 获得政府保险项目的资金补助。（二）英国医疗质量管理（二）英国医疗质量管理v职业注册制度职业注册制度v护理质量护理质量v国家卫生服务体系：国家卫生服务体系：UK-NHS 1948UK-NHS
27、1948v临床审计临床审计v循证医学循证医学v9090年代发生的丑闻年代发生的丑闻v临床治理：临床治理：英国医疗质量管理英国医疗质量管理-职业注册制度职业注册制度v15181518年皇家内科学院年皇家内科学院 -独一无二的特权 -承诺出色的服务 -教育标准v18581858年全科医疗委员会（联合医疗注册）年全科医疗委员会（联合医疗注册）-承诺出色的服务 -教育标准 -纪律能力 -低监控英国：弗罗伦斯英国：弗罗伦斯 南丁格尔南丁格尔v 克里米亚战争中的女英雄(1853-56)v 高层次的政治网络人物v 医疗质量：清洁，保暖，食物和友好v 通过管理和纪律得到质量护理和质量护理和质量v军队纪律v处理
28、护理中产生的社会关系v医生和护士之间的严格界限v职业独立性v职业教育的自主性v护理在现代医院机构中卫生服务可及性卫生服务可及性v1880-1920 卫生服务有效性v可及性作为决定质量的因素v1911-对低收入家庭健康保险的资助v医院服务v由荣誉教师义务指导教学医院v市属医院由全科医生担纲19481948年国家卫生体系年国家卫生体系-UK-NHS-UK-NHSv主要目标：全民可及主要目标：全民可及v需要医疗行业的合作需要医疗行业的合作v医院专科医生要做的取舍医院专科医生要做的取舍 -接受由政府营运管理的服务 -得到临床自主性和高工资作为回报从从19801980开始的医疗审计开始的医疗审计v依赖基
29、层单位热情v与卫生服务管理联系不紧密v高级临床人员的含糊态度v有限的可行性临床治理临床治理背景背景：9090年代发生的丑闻年代发生的丑闻v1991年，爱丽特案件：儿童病房伤亡事故（1994年听证报告）v1996年，布里斯托尔丑闻最终曝光v1999年，Alderhay皇家利物浦儿童医院器官剥离案件v1999年，施伯曼谋杀案贝佛里爱丽特，林肯舍贝佛里爱丽特，林肯舍v格兰汉母与克斯特闻医院v1991年年初受雇于儿童病房的贝佛里爱丽特（23岁）v谋杀了4名儿童，并在2个月期间伤害了另外20名儿童（胰岛素或钾盐）v1993年5月定罪v系统问题 -聘用人员筛查（精神病史）-负性事件监测？阿尔德海器官剥离事
30、件阿尔德海器官剥离事件v1988年到1996年间，非法摘取3000名婴儿的心脏和其他器官。v非法收集400余胎儿v将胸腺出售给制药公司v反应 -愤怒、被出卖 -丧失了公众对医疗与卫生服务自控的信任海得全科医生海得全科医生-哈罗德施伯曼哈罗德施伯曼v海得的全科医生（曼切斯特郊区）海得的全科医生（曼切斯特郊区）v19751975到到19981998年间谋杀了约年间谋杀了约215215名病人名病人v主要通过注射海洛因的手段主要通过注射海洛因的手段v系统问题系统问题 -监控有药物指控史的医生（1976）-死亡证书 -对异常死亡的流行病学监测 -公众对医学界的信心 布里斯托尔皇家医院婴儿心脏手术布里斯托
31、尔皇家医院婴儿心脏手术 1984-1995 1984-1995v一个不良结果的故事一个不良结果的故事v在在1010年间有年间有30-3530-35个婴儿死亡的个婴儿死亡的“过多死亡过多死亡”v1997-20011997-2001年官方质讯记载了细节年官方质讯记载了细节 v原因分析原因分析 -个人还是系统？v产生了产生了“临床治理临床治理”的念头的念头反应反应v公众公众v愤怒、被出卖、丧失信心愤怒、被出卖、丧失信心v政府政府v加强调控加强调控v医疗专业医疗专业v不情愿的默认不情愿的默认国家卫生服务系统的起源国家卫生服务系统的起源NHS NHS 1948 1948年国家卫生服务系统，临床协议：年国
32、家卫生服务系统，临床协议：一个单一的国家卫生系统，包括志愿参加的医院 “兼职医生”成为雇员 高工资与完全的临床自主权 继续维持级别和地位的差异政府的政策反应政府的政策反应v政策文件政策文件 新型国家卫生服务系统：现代可靠 一流服务：国家卫生服务质量 国家卫生服务规划v“临床治理临床治理”：一个口号，一个框架，还是一个：一个口号，一个框架，还是一个烟幕？烟幕？临床治理临床治理v一个框架，通过它国家卫生服务机构对持续一个框架，通过它国家卫生服务机构对持续改善其服务质量负起责任，并通过创建繁荣改善其服务质量负起责任，并通过创建繁荣卓越的临床服务环境来确保服务的高标准。卓越的临床服务环境来确保服务的高
33、标准。在临床治理下的在临床治理下的-新的国家级组织机构新的国家级组织机构v 服务质量委员会v 国家临床卓越化研究所v 年度卫生检查v 国家服务框架v 国家病人经历调查v 国家卫生服务体系诉讼机构v 国家病人安全局v 控制保障财务稽核v 国家临床评价局v 国家创新改进协会v 领导中心服务质量委员会服务质量委员会v 以前 -健康促进委员会（1997-2004）-对所有国家卫生服务机构实施滚动的临床治理综述评价，并且公布报告。调查国家卫生服务系统的严重错误，如布里斯托尔事件 v 服务质量委员会-承担年度卫生审查的职责。-作为第三方调控医疗服务质量卫生保健委员会卫生保健委员会v年度卫生审查年度卫生审查
34、 -核心标准 -绩效指标 -评级v有针对的检查有针对的检查v国家卫生服务雇员和病人调查国家卫生服务雇员和病人调查v病人投诉处理失察病人投诉处理失察卫生保健委员会出台的卫生保健委员会出台的-国家目标国家目标v 门诊和急诊总时间：门诊和急诊总时间：4 4小时或更少小时或更少v 所有癌症：两周等待所有癌症：两周等待v 胸腔疼痛快速入院：两周等待胸腔疼痛快速入院：两周等待v 血管再造：三月等待血管再造：三月等待v 2828天内取消手术和那些没有确认的天内取消手术和那些没有确认的v 溶栓溶栓6060分钟无线呼叫分钟无线呼叫v 提供信息以替代支持选择提供信息以替代支持选择v 所有癌症：从诊断到治疗一个月所
35、有癌症：从诊断到治疗一个月v 所有癌症：从全科医生紧急转诊到治疗两个月所有癌症：从全科医生紧急转诊到治疗两个月v 住院病人等候不超过住院病人等候不超过2626周周v 门诊病人都后不超过门诊病人都后不超过1313周周v A A类呼叫类呼叫8 8分钟到达目标分钟到达目标v B B类呼叫类呼叫1919分钟到达目标分钟到达目标 。卫生保健委员会卫生保健委员会-进行全国病人经历调查进行全国病人经历调查目的：v逐年追踪病人经历的变化v向当地的质量改进活动提供信息v传达国家绩效考评结果和绩效指标v全国性的病人经历调查可以提供从食物质量到止痛等病人及其照顾者和服务使用者最关注的一些事宜的反馈。v如果在特定区域
36、总是不能得到病人的满意的化，该调查还可以启动健康改进委员会的卷入。卫生保健委员会卫生保健委员会-20082008急救部门调查急救部门调查v 他们所做的每件事能控制疼痛吗？他们所做的每件事能控制疼痛吗？肯定-59%一定程度-27%不能-14%v 他们是否为其医疗行为的每一种可能结果都给出完整地解他们是否为其医疗行为的每一种可能结果都给出完整地解释？释？是的 37%（从2003年35%和2004年36%有所上升）v 在急诊处很难找到地方停车在急诊处很难找到地方停车 25%v 等待医生或护士检查的时间超过等待医生或护士检查的时间超过4 4小时小时 2%国家临床卓越化研究所国家临床卓越化研究所 任务：
37、v 制定或颁发临床指南。这些指南是卫生专业人员根据可得的最佳证据所提出的对个体进行服 务的建议。经过广泛咨询后选择要制定的指南的题目 指南由6个国家合作中心制定，由国家临床卓越化研究所向各利益相关人员咨询后提供资助。v 指南旨在帮助卫生服务专业人员进行工作，但不能替代他们的知识和技能。v 大家可以看到国家临床卓越化研究所的工作是如何补充健康改进委员会的工作的。健康改进委员会迫使医院进行临床稽核。而国家临床卓越化研究所则提供与循证医学相对应的审核指南。国家服务框架国家服务框架v 这些框架基本上是针对特定服务或服务人群，按照相应的这些框架基本上是针对特定服务或服务人群，按照相应的 国家标准制定的服
38、务模式。国家标准制定的服务模式。v 19981998年年4 4月发布的全国服务框架滚动项目涵盖了：月发布的全国服务框架滚动项目涵盖了：-癌症与儿童深入保健框架 -心理卫生（1999年9月）-冠心病（2000年3月）-国家癌症计划（2000年9月）-老年保健（2001年3月）v 全国服务框架还包括支持实施的策略以及衡量进展的绩效指针全国服务框架还包括支持实施的策略以及衡量进展的绩效指针v 国家服务框架是基本的计划指南，但他们也涉足绩效指标。国家服务框架是基本的计划指南，但他们也涉足绩效指标。国家卫生服务体系投诉局国家卫生服务体系投诉局v成立于1994年，其功能为控制临床疏忽职守问题，对有关指控进
39、行辩护，以及签署赔偿协议。在这之前，有关功能由医院直接承担，通过与私人保险公司所达成的协议进行处理。国家病人安全局国家病人安全局v确定和报告的不良事件与准失误的标准定义v通用的报告格式v确定不良事件及准失误的最好办法v收集不良事件、准失误信息国家临床评价局国家临床评价局v是一个顾问机构，帮助医疗机构及管理机构应对绩效差的医务人员。案例：重压下的全科医生 一个初级保健管理机构官员致电国家临床评价局，征询如何处理一封有关一个当地全科医生的匿名信的建议。国家创新与改进协会国家创新与改进协会v支持支持NHSNHS利用快速发展和推广新的工作方式、技术利用快速发展和推广新的工作方式、技术以及全球化的领导来
40、改变提供给病人和公众的卫以及全球化的领导来改变提供给病人和公众的卫生服务。生服务。v 协会产品（在售）协会产品（在售）v 文献查阅v 报告v 工具v 案例研究v 通讯录v 指南v 路径国家卫生服务体系领导中心国家卫生服务体系领导中心 它是国家创新与改进协会的一部分它是国家创新与改进协会的一部分v鼓励良好的领导v评价必须要具备的能力v领导培养计划v主持国家与试点项目v设定教育提供者的标准v鼓励领导事业开发v鼓励平等与多样化临床治理是临床治理是v一个框架，通过它，国家卫生服务机构对连续改善其服务质量负责起责任，并通过创建繁荣卓越的临床服务环境来确保服务的高标准。临床治理下的机构实践临床治理下的机构
41、实践v 临床审核v 风险管理v 投诉处理v 事故报告v 不良事件筛查v 哨点事件监测v 循证实践v 个人绩效测评v 持续专业培养v 信息系统v 服务计划指南v 绩效指标v 加强职责v 创新v 文化改变回顾回顾-新的国家级组织机构新的国家级组织机构v 服务质量委员会v 国家临床卓越化研究所v 年度卫生检查v 国家服务框架v 国家病人经历调查v 国家卫生服务体系诉讼机构v 国家病人安全局v 控制保障财务稽核v 国家临床评价局v 国家创新改进协会v 领导中心英国医疗质量体制改革背景英国医疗质量体制改革背景 v 2006年6月 Donaldson L 博士领导的专家组在An Organization
42、with a Memory的报告中指出，NHS未能从病人不良事件中系统地学习和吸取经验教训，潜在、可避免的不安全事件是导致病人无意伤害的关键，可以说NHS以前的医疗服务是失败的。提议在NHS内形成一个公开的、报告体系健全的、重视病人安全的医疗实践大环境。同时建议建立全国系统收集原始信息和从中吸取经验教训，并采取有效措施预防类似事件再次发生。英国医疗质量体制改革背景英国医疗质量体制改革背景 续续v 英国政府十分重视英国政府十分重视An Organization with a An Organization with a MemoryMemory报告建议，于报告建议，于20012001年发布了年发
43、布了为病人建为病人建立更加安全的立更加安全的NHSNHS的报告。并增加财政投入，制的报告。并增加财政投入，制订提高病人安全的全国计划，成立国家病人安全订提高病人安全的全国计划，成立国家病人安全中心（中心（NPSANPSA），建立国家不良事件和近似差错分），建立国家不良事件和近似差错分析处理系统，针对主要高危领域，有的放矢制定析处理系统，针对主要高危领域，有的放矢制定应对措施和方案，并组织实施。应对措施和方案，并组织实施。1.1.成立国家病人安全中心成立国家病人安全中心(NPSA)(NPSA)v主要目标：主要目标：（1）找出NHS的管理漏洞，促进医院和卫生保健服务形成公开、公正的医疗大环境。（2
44、）鼓励医生和其他工作人员报告不良事件和近似差错，主动与他人分享工作经验,从差错中吸取教训以此保障病人安全,提高医疗质量。英国医疗质量管理的主要措施英国医疗质量管理的主要措施2.2.建立国家不良事件和近似差错分析处理系统建立国家不良事件和近似差错分析处理系统v建立全国性(集中)和地方性(分散)相结合的报告系统,确保所有不良事件的经验教训等在NHS体系中得以传播。3.3.选择主要领域采取针对性措施选择主要领域采取针对性措施（1）以主要高危领域示范，采取针对性措施，提出预期目标以降低医疗风险；（2）确定在鞘内注射、妇产科和助产科保健、药物差错、精神疾病患者自杀四个高危领域进行示范，采取措施提高病人安
45、全。措施的目标：v 2001年底，将鞘内注射滥用导致的病人死亡和瘫痪数量降低到零。v 2002年3月,将精神疾病患者自杀数量降低到零。v 2005年底,将妇产科领域伤害导致的诉讼事件数量降低25%。v 2005年底,将处方药导致的严重差错数量降低40%。4.4.加强病人安全研究加强病人安全研究vAn Organization with a Memory报告提出了病人安全研究的必要性和研究计划（三）澳大利亚医疗质量管理（三）澳大利亚医疗质量管理过失的故事过失的故事v新生儿监护室的护士v引起婴儿死亡v应该怎么做v护士？v护士长？v总住院医生v这儿的文化是什么？Australia Australia
46、 澳大利亚澳大利亚v背景背景 -专业人员注册 -机构证照v公立医院（闭锁系统员工，激烈的竞争）公立医院（闭锁系统员工，激烈的竞争）-有诉讼权 -正式质量保证制度较晚出现澳大利亚的质量保证v 19261926年以后，立法对孕妇死亡作调查年以后，立法对孕妇死亡作调查v 专业推动专业推动 -1960年代死亡的并发症审查 -1970年代医疗审计 -19974年ACHSv 引起了政府的重视引起了政府的重视 -1992年澳洲卫生质量研究 -负性事件 -国家级绩效指标 -澳洲医院进步资源中心 -1999年澳洲卫生质量与安全代表大会 -2006年澳洲卫生质量与安全委员会澳大利亚卫生服务标准委员会澳大利亚卫生服
47、务标准委员会(ACHS)(ACHS)v 1974年成立，是一个独立的非营利性机构，致力于通过不断评估绩效、评价和评审活动，改进澳洲卫生服务质量。一直是澳洲评价与实施卫生服务质量改进体系的独立带头机构。v 评估、评价和评审的标准由一个建立在联邦、州和消费者代表以及卫生高峰机构的基础上的一个委员会决定。v 卫生机构由委员会成员选举产生的董事会管制，采用公司化管理结构，监督专业合格调查员开展的评估和评价过程。澳洲卫生保健质量研究澳洲卫生保健质量研究v在1995年，“澳洲卫生保健质量研究”结果在澳洲医学杂志发表。这项研究对1992年澳洲两个省的28家医院14，000条住院病人记录进行了回顾，对负性事件
48、进行了分析。v他们所定义的“不利事件”或“负性事件”是任何由于卫生服务而导致失能、死亡、住院时间延长的任何无意损害或并发症，而不是那些使他们入院的疾病或损害。澳洲卫生保健质量研究（续）澳洲卫生保健质量研究（续）v17%的入院者与负性事件有关 -其中有一半是可预防的 -美国研究的结果是3.7%采用的研究方法采用的研究方法v回顾所有与负性事件相关的临床记录 一半的负性事件出现在“入院研究”之前 一半出现在期间，12%在以后才发现研究结果研究结果v一半的负性事件导致“极轻微程度的失能”v所有负性事件中的77%的失能期间在一年以内v14%的负性事件导致终生失能v5%的负性事件导致死亡(占所有入院者的0
49、.8%)v47万入院者与负性事件有关联失误的性质失误的性质v 有82%的负性事件与人的因素有关v 57%：认知功能的失败，是指决策、判断、观察和追踪的失败v 负性事件问题是服务提供过程的问题而不仅仅是技术上的问题。v 35%：技术操作v 8%：其它v 技术操作失误比认知功能失败难以预防，但没有其严重失误的性质失误的性质v20%是延误造成的 极可预防的占86-90%v治疗失误占20%76%是可预防的v检查失误占11%v大部分是因没做检查（79%）有88%是可预防的从澳洲卫生保健质量研究中从澳洲卫生保健质量研究中 得到的教训得到的教训v负性事件很少是由个人的失误或仪器的失灵造成的，而通常都是与管理
50、、组织、技术和设备问题间的交互作用相产生。丑闻和报告丑闻和报告-国家妇女医院国家妇女医院v当时妇科界认为原位瘤可以导致宫颈癌，应该予以治疗，但是 Green医生仍然开展了一项原位瘤随访研究，因为他对上述假设有疑问，就没有对原位瘤病人进行治疗。该研究的结果于1984年发表，导致妇女运动爆发和未予治疗的病人的示威。丑闻和报告丑闻和报告-爱得华大帝纪念医院爱得华大帝纪念医院v 西澳唯一的提供妇产科的高级医院v 250张床位，门诊，急症v 5000的年出生率v 5000的妇产手术v 8000-10000的紧急处理v 逐步升高的复杂病案v 西澳顶尖妇产科医院的医生接受调查(ABC广播 2003年1月29
