1、急性冠状动脉综合征的急性冠状动脉综合征的药物治疗药物治疗宿迁市人民医院心内科宿迁市人民医院心内科程程 勇勇ACSACS的概念的概念w冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象。w不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。w这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性心肌缺血。STEMIUANSTEMIACS的诊断的诊断心脏生化标志物临床表现ECG最终诊断缺血性胸痛：急性冠脉综合症缺血性胸痛：急性冠脉综合症NSTNST抬高抬高ACSACSSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗
2、死UAUANSTEMINSTEMI非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死UAUAQ Q波心肌梗死波心肌梗死ACS的治疗策略的治疗策略wABCDE治疗策略治疗策略wA 抗缺血治疗，抗血小板药物（antiplatelet）抗凝（anticoagulation）、ACEIARBwB 受体阻断剂和控制血压受体阻断剂和控制血压(blood pressure)wC 戒烟(cigarette smoking cessation)和调酯治疗(cholesterol treatment)wD 饮食调节(diet)和治疗糖尿病(diabetes)wE 运动(exercise)和健康教育(education)ACS的药物治
3、疗的药物治疗w抗缺血抗缺血w抗凝抗凝w抗血小板抗血小板w抗炎调酯抗炎调酯w改善重塑改善重塑一一 抗缺血治疗抗缺血治疗1 1 硝酸酯类硝酸酯类w作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；w药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；w禁忌症：收缩压90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者2-2-受体阻滞剂受体阻滞剂w作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病
4、死率。w药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。w禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。一一 抗缺血治疗抗缺血治疗3 3 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂w作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。w药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。w适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。一一 抗
5、缺血治疗抗缺血治疗4 4 溶栓治疗溶栓治疗w对于STEMI 患者应该尽快地开通其栓塞血管,溶栓治疗是一项十分重要的治疗方法。现在临床常用的溶栓剂有链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)等药物。w溶栓方案一一 抗缺血治疗抗缺血治疗 二二 抗凝治疗抗凝治疗w普通肝素w给药方法：一次静注肝素5000U或60U/Kg，继之以1000U/h或12U/kgh持续48小时或更长，依据APTT调整剂量（正常值的1.5-2倍 或50-70秒）w低分子量肝素w用法：常规用法是12小时皮下注射1次，用量为1mg/Kg(依诺肝素)，皮下注射3小时后达最大血药浓度，疗程3-7天。二二 抗凝治疗抗凝治疗wXa因子
6、抑制剂，磺达肝癸钠（安卓），第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，化学合成不含来源于动物成分。磺达肝癸钠以1:1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Xa，但这种结合是可逆的，磺达肝癸钠活化一个分子的AT后，以原型释放并结合其他的AT分子。w与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠不与血小板结合，不能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有HIT发生。体外试验显示，即使在很高的药物浓度下，也不会活化血小板，而UFH和LMWH在临床治疗浓度下可激活血小板。二二 抗凝治疗抗凝治疗在在20072007年的指南中不论是欧洲版还是美国版，年的指南中不论是欧洲版还是美国版，均将磺达肝癸
7、钠作为均将磺达肝癸钠作为ACSACS抗凝治疗的一线药物抗凝治疗的一线药物（IAIA类）。指南认为磺达肝癸钠类）。指南认为磺达肝癸钠 的有效性和的有效性和安全性要优于低分子量肝素。安全性要优于低分子量肝素。w直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂，不依赖抗凝血酶，直接抑制溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。w常用的药物包括水蛭素、重组水蛭素（来匹卢丁）、水蛭素衍生物（比伐卢丁比伐卢丁）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。w比伐卢丁比伐卢丁已经作为ACS的一线抗凝药物，对于未接受辅助性GPb/a拮抗剂的PCI患者，该药是比肝素更好的选择。二二 抗凝治疗抗凝治疗三三 抗血小板治疗抗血小板治疗w第一代
8、阿司匹林w第二代 塞氯匹定、氯比格雷w第三代 阿昔单抗、替罗非班w其他 双密达莫（潘生丁）、西洛他唑阿司匹林阿司匹林w阿司匹林阿司匹林(aspirin,ASA)是还氧化酶抑制剂,可不可逆地抑制AA 转化为PGG2、PGH2,从而使血小板(TXA2)合成减少。ASA 作用可持续5 d7 d,大致和血小板生存期相当。血小板为无核细胞,不能合成还氧化酶,血小板功能受抑制后一直要等到有新血小板进入血液循环才能恢复功能。阿司匹林阿司匹林w阿司匹林服用后30 min40 min 血浆峰值即可出现,服药1 h 出现抑制血小板聚集作用,生物利用度为40%50%。但肠溶片血浆峰值于服药后(34)h 出现。阿司匹
9、林的疗效和剂量没有依赖关系.w急性冠脉综合征病人均应长期服用,在急性期为(150300)mg/d,3 d 后改为(50150)mg/d。氯吡格雷氯吡格雷w血小板膜上存在与ADP结合的ADP 受体(P2 Y12受体)。ADP 与P2 Y12受体结合可诱导血小板膜。GP b/a 受体和纤维蛋白原结合部位暴露,使纤维蛋白原与GP b/a 受体结并发发生血小板聚集。噻氯匹啶、氯吡格雷氯吡格雷不可逆地抑制ADP 与P2 Y12受体结合,从而阻止纤维蛋白原与GP b/a 受体结合,减少了血小板的聚集。氯吡格雷氯吡格雷w最新的AHA/ACC 指南推荐氯吡格雷应用于所有急性冠脉综合征病人,无论是接受早期保守策
10、略还是早期介入策略,都应尽早应用并至少持续1 个月,在无较高出血风险的病人可应用至9 个月。氯吡格雷300 mg 负荷剂量,然后每日75 mg.阿昔单抗、替罗非班阿昔单抗、替罗非班w各种诱导剂激活血小板后,血小板发生聚集的最后阶段是血小板膜暴露出GPb/a受体的纤维蛋白原结合部位,在vWF 因子存在的条件下,通过纤维蛋白原使血小板相互连接并最终发生聚集。阿昔单抗、阿昔单抗、替罗非班替罗非班可与血小板膜GP b/a 受体特异结合,竞争抑制纤维蛋白原与血小板膜GP b/a 受体的结合,阻止了血小板的聚集.阿昔单抗、替罗非班阿昔单抗、替罗非班w静脉用这些药物对于减少缺血性事件有显著疗效,特别是PCI
11、的病人应用具有早期和持续性的益处。但非PCI病人GPb/a受体拮抗剂的益处不确定。西洛他唑西洛他唑w血小板功能受血小板内cAMP 的调节,凡能增加血小板内cAMP 含量的药物均可抑制血小板的聚集。西洛西洛他唑他唑、双嘧达莫(潘生丁)可抑制磷酸二酯酶使血小板内cAMP 的含量增加,同时西洛他唑对ADP、胶原、肾上腺素、AA 和凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用。西洛他唑西洛他唑w目前尚不作为冠心病病人常规用药。但一些大型临床试验证明在冠状动脉支架后预防再狭窄结果良好。提示可作为噻氯匹啶的替代用药,标准剂量为100 mg,每日1 次或2 次。四四 抗炎调酯治疗抗炎调酯治疗w他汀类药物可以通过抗炎机
12、制来降低急性冠脉事件的发生率，现已证实他汀类药物在ACS中的应用有降低死亡率与并发症发生率的效果，但其确切的抗炎机制复杂，目前不十分清楚。w充分调脂治疗可促使斑块中心脂质吸收减轻斑块肩部的巨噬细胞炎症反应和稳定斑块纤维帽的结缔组织使不稳定斑块趋向稳定减少MI发生率和病死率以改善患者远期预后。中国成人血脂防治指南中国成人血脂防治指南20072007中国成人血脂防治指南中国成人血脂防治指南20072007当前认为使用他汀类药物应使当前认为使用他汀类药物应使LDL-CLDL-C至少降低至少降低30%30%40%40%w他汀类药物的保护不仅是由于其降脂作用,更在于其对血管的直接作用。早期他汀类药物治疗
13、可以改善血管内皮功能、减少炎症标志物;强化他汀类药物治疗可提供更强大的保护作用,减少死亡率和主要心血管事件。所以对ACS患者应当给予早期强化和长期他汀类药物干预。五五 改善重塑改善重塑wACEI ACEI 能拮抗血管紧张素-,也可能在稳定斑块限制平滑肌细胞增生等方面发生作用。ACEI能降低急性心肌梗死患者的病死率,虽然具体机制并不十分清楚,但有证据显示ACEI阻止了心室重构的病理过程。重构在患有广泛前壁心肌梗死的患者中是最为明显,Q 波型心肌梗死和左室功能损害的患者应在血流动力稳定后早期应用ACEI,从而改善长期生存率和减少急性心肌梗死的再发率。w只要没有禁忌症,ACEI应该在第一个24小时内
14、开始治疗。诸如左室收缩功能减退、心力衰竭、明显二尖瓣返流或高血压等危险因素的患者应长期应用。六六 ACSACS的中药治疗的中药治疗 七七 ACSACS危险度分层危险度分层w 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/w（危险性）ST压低幅度 时间 cTnI w低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常w 无静息时发作w中 A.1个月内出现的 正常w 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度w B.梗死后心绞痛 高 A.48小时内反复w 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛注解：注解：w陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组；wLVEF40%，视为高度危险组；w心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg），为高度危险组；w当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；w中高危的ACS是PCI/CABG的适应症。谢谢！
