1、COPD诊治进展诊治进展SRD-2010-SS-01-0771 主要内容主要内容nCOPD概论概论 定义和发病机制；诊断，严重程度分期和治疗目标nCOPD主要治疗药物介绍主要治疗药物介绍 糖皮质激素 理想的吸入性糖皮质激素 支气管扩张剂 理想的长效支气管扩张剂 舒利迭双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标SRD-2010-SS-01-0771GOLD 2008：COPD定义定义lCOPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果。l气道不完全可逆性气流受限为其特征。l气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症异常炎症反应有关。GOLD
2、2008。www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771ATS/ERS2004:COPD包括包括慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿www.ats.orgSRD-2010-SS-01-0771SRD-2010-SS-01-0771慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病:GOLD 2011更新更新COPD的定义的定义 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)，是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，通常为进行性，与气道和肺针对有害微粒或气体慢性异常炎症反应有关。急性加重和合并症加剧患者病情的整体严重性。宿主因素和放大机制宿主因素和放大机制COPD的发病机制的发病机
3、制GOLD2008。www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771哮喘哮喘过敏因素COPD有害因素哮喘的气道炎症哮喘的气道炎症CD4+T细胞,嗜酸性粒细胞COPD气道炎症气道炎症CD8+T细胞,巨噬细胞,中性粒细胞可以逆转可以逆转 气流受限气流受限 不能完全逆转不能完全逆转 支气管收缩和气道高反应性支气管收缩和气道高反应性小气道纤维化和肺泡破坏小气道纤维化和肺泡破坏发病机制：不同的炎症细胞发病机制：不同的炎症细胞COPD vsvs 哮喘哮喘GOLD2008。www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病以炎
4、症为核心的多因素构成的疾病结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高:IL-8,TNF-,LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态差营养状态差BMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL=白介素白介素LTB-4
5、=白三烯白三烯 B4TNF-=肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输减粘液纤毛运输减少粘膜损伤少粘膜损伤AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0771暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内外污染室内外污染肺功能测定肺功能测定使用短效支气管扩张使用短效支气管扩张剂后剂后FEV1/FVC 0.7 症状症状咳嗽，咳嗽，咳痰，咳痰，呼吸困难呼吸困难COPD的诊断的诊断GOLD2008 www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771COPD分期分
6、期:基于基于肺功能分级肺功能分级和主观感受进行评估和主观感受进行评估 分级FEV1 占预计值%描述I 期轻度80%通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常II 期中度5080%伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，常常由于呼吸困难或疾病的加重，患者会去医院就诊。III 期重度3050%气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 期极重度30%或50%+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险GOLD guidelines.www.goldcopd.orgGOLD2008 www.goldcopd
7、.orgSRD-2010-SS-01-0771GOLD2008:COPD治疗目标治疗目标n缓解症状n预防疾病进展n改善运动耐力n改善健康状况n防治并发症n防治急性加重n减少死亡率GOLD2008.www.goldcopd.org短期目标中长期目标SRD-2010-SS-01-0771 小结小结nCOPD是以炎症为核心的多因素构成的疾病，并驱动着疾病进展n治疗COPD应更多关注改善中长期治疗指标SRD-2010-SS-01-0771 主要内容主要内容nCOPD概论 定义和发病机制 诊断，严重程度分期和治疗目标nCOPD主要治疗药物介绍 糖皮质激素 理想的吸入性糖皮质激素 支气管扩张剂 理想的长效
8、支气管扩张剂 舒利迭双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标SRD-2010-SS-01-077114 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用n来源体内肾上腺皮质合成n作用机制抑制炎性蛋白合成刺激抗炎蛋白合成n作用缓解血管扩张，血管通透性，细胞浸润和炎性介质产生SRD-2010-SS-01-077115 糖皮质激素的调节糖皮质激素的调节n下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)下丘脑垂体肾上腺n负反馈效应n昼夜释放7-9am高峰11pm-4am低谷约20mg/天SRD-2010-SS-01-0771GOLD2008:糖皮质激素对糖皮质激素对COPD患者的治疗作用患者的治疗作用n全身用糖皮质激素（口
9、服或静脉使用全身用糖皮质激素（口服或静脉使用）推荐用于治疗急性加重 缩短康复时间 改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）减少早期复发，治疗失败，延长住院时间的风险n吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICSICS）推荐用于稳定期治疗 减少急性加重发生率，撤药后可导致急性加重发生 改善健康状况GOLD2008.www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771 理想的吸入性糖皮质激素理想的吸入性糖皮质激素理想理想ICSICS应具备的条件应具备的条件n药物本身活性高 Vn肺部滞留时间长 Vn系统清除率高 Vn口服生物利用度低 VRespiratory Medicine 1
10、997;91 (Supple.1),22-28 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 SRD-2010-SS-01-0771丙酸氟替卡松：药物活性高丙酸氟替卡松：药物活性高独特先进的分子结构独特先进的分子结构局部抗炎活性更强FFFCOSCH217巯基使辅舒酮在肝经过几乎完全首过代谢，转变成无活性的代谢产物。CH316位上加入甲基减少对HPA轴的抑制作用，安全性高。J Allergy Clin.Immunol.1998;101:S434-S439 OCOC2H5CH3FFO HOCOSCH2 FCH3F4321567891011121314151617CH3SRD-2010-SS-01-0771Johnso
11、n M.J Allergy Clin lmmunol 1998;101:S434-S439.注：与氟轻松比较，假设氟轻松与受体亲和力为1.0丙酸氟替卡松：药物活性高丙酸氟替卡松：药物活性高高受体亲和力高受体亲和力糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素受体相对亲和力糖皮质激素受体相对亲和力丙酸氟替卡松5.0糠酸莫米松3.317-单丙酸倍氯米松3.3布地奈德2.5氟尼缩松0.45曲安奈德0.5SRD-2010-SS-01-0771 丙酸氟替卡松：肺部滞留时间长丙酸氟替卡松：肺部滞留时间长J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-176氟替卡松氟替卡松二丙酸倍氯米松布地奈德氟轻松
12、7654321时间（分）0102040306050组织糖皮质激素浓度（ng/mg）SRD-2010-SS-01-0771药代动力学药代动力学氟替卡松氟替卡松糠酸莫米松糠酸莫米松布地奈德布地奈德倍氯米松倍氯米松曲安奈德曲安奈德氟尼缩松氟尼缩松口服后的全身口服后的全身生物利用度生物利用度%1%1%11%41%10.60%21%肝脏首过代谢肝脏首过代谢灭活率灭活率%99%99%90%6070%8090%-药物分布容积药物分布容积(L/kg)(L/kg)318-2.7-1.91.8半衰期半衰期(h)(h)7.85.82.3-1.51.6(血浆血浆)清除率清除率(L/min)(L/min)1.1-1.3
13、-0.960.96张罗等.鼻用皮质类固醇安全性相关问题的研究进展.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005;40(7):552-6丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松:系统清除率高且口服生物利用度低系统清除率高且口服生物利用度低张罗等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005;40(7):552-6SRD-2010-SS-01-0771支气管扩张剂及对支气管扩张剂及对COPD的治疗作用的治疗作用n通过改善支气管平滑肌张力，增加肺功能指标，从而改善呼吸困难症状和运动耐受下降，是COPD对症治疗的核心n支气管扩张剂包括：吸入性2受体激动剂，包括短效和长效制剂l短效2受体激动剂（SABA)主要是解除支气管痉挛，缓解COPD
14、症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些药物缓解症状l长效2受体激动剂（LABA)用于稳定期治疗更有效，更便利茶碱类抗胆碱能类GOLD2008.www.goldcopd.orgSRD-2010-SS-01-0771 理想的支气管扩张剂理想的支气管扩张剂理想支气管扩张剂应具备的条件理想支气管扩张剂应具备的条件n强效的支气管扩张作用 Vn长时间的支气管扩张维持时间 Vn长期使用不会产生支气管作用耐受 Vn安全性良好 V沙美特罗沙美特罗SRD-2010-SS-01-0771沙美特罗沙美特罗:强效支气管扩张作用强效支气管扩张作用安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗时间（小时）FEV1自基线
15、的改变（L）Mahler,et al.Chest 1999;115;957-965*P0.001SRD-2010-SS-01-0771Ringdal et al,19951.6024612Time(hours)FEV1(L)Formoterol 6gFormoterol 12gFormoterol 24g1.82.02.22.42.6108Kemp et al,19930510152025303502469121518Hours FEV1(%)Salmeterol 50gSalmeterol 25gSalmeterol 12.5g 沙美特罗沙美特罗:支气管扩张支气管扩张维持时间维持时间比福莫特
16、罗长比福莫特罗长SRD-2010-SS-01-07710123456Day 1Week 48治疗期平均12小时的FEV1 AUCBL(Lhours)安慰剂沙美特罗 50 g bid沙美特罗沙美特罗:长期使用长期使用没有出现支气管扩张作用耐受现象没有出现支气管扩张作用耐受现象Kemp et al.J Allergy Clin Immunol 1999AUCBL,扣除在FEV1曲线下面积的基线下面积FEV1,用力呼气一秒量SRD-2010-SS-01-0771沙美特罗沙美特罗:安全性良好安全性良好多个使用沙美特罗多个使用沙美特罗100mcg bid试验的荟萃分析试验的荟萃分析0.6%91504发生
17、心电图异常0.3%51504血糖升高1.7%131504血K浓度下降5.6%1504发生震颤-0.2745收缩压平均改变(mm Hg)+1.8755心率平均改变(bpm)发生率发生率改变改变事件事件,n,n参与评估的参与评估的病人病人,n,n参数参数Shrewsbury S,Hallett C.Salmeterol 100 mcg:an analysis of its tolerability in single-and chronic-dose studies.Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:465-473SRD-2010-SS-01-0771 舒利迭舒
18、利迭:丙酸氟替卡松和沙美特罗丙酸氟替卡松和沙美特罗联合治疗药物联合治疗药物HOOCOC2H5C=0COSCH2FOCH3FF长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂-沙美特罗沙美特罗CHCH2NHCH2OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH2 CH2 CH2 CH2丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松准纳器准纳器SRD-2010-SS-01-0771舒利迭舒利迭:丙酸氟替卡松和沙美特罗在分子和受体丙酸氟替卡松和沙美特罗在分子和受体水平的水平的协同互补作用协同互补作用丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗无活性激素受体无活性激素受体预激活预激活 2受体蛋白合成受体蛋白合成抗炎作用抗
19、炎作用无活性激素受体无活性激素受体转录因子作用转录因子作用活性活性Malcolm J.Cur Allergy&Clin Immu 2002;15:16M.Johnson.Current allergy&clinical immunology 2002;15:16SRD-2010-SS-01-0771SRD-2010-SS-01-077130*舒利迭舒利迭:FP与沙美特罗在抗炎作用上的协同互补与沙美特罗在抗炎作用上的协同互补 舒利迭降低中性粒细胞释放舒利迭降低中性粒细胞释放IL-8作用最显著作用最显著#7 -7-8 83500300025002000150010005000中性粒细胞释放的IL-
20、8(pg/mL)（-LogM，沙美特罗）（-LogM，氟替卡松）#P0.05，吸烟组 vs 预先经过沙美特罗或氟替卡松处理的吸烟组P0.05，单用沙美特罗或氟替卡松 vs 沙美特罗+氟替卡松 Mortaz E.J Mol Med 2008;86:10451056对照组 吸烟组*P0.0001，对照组 vs 吸烟组 FP：丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松舒利迭双效协同舒利迭双效协同，针对，针对COPDCOPD发病机制和病理生理发病机制和病理生理结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎
21、症介质水平升高:IL-8,TNF-:IL-8,TNF-,LTB-4 LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态差营养状态差BMIBMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL=IL=白介素白介素LTB-4=LTB-4=白三烯白三烯 B4B4TNF-TNF-=肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘液纤
22、毛运输减少粘膜损伤粘膜损伤舒利迭可抑制的作用1.1.Barnes Barnes et al.et al.Eur Respir J 2003.Eur Respir J 2003.2.2.Chu Chu et al.et al.Am J Respir Crit Care Med 2003.Am J Respir Crit Care Med 2003.3.3.Jeffery.Thorax 1998.Jeffery.Thorax 1998.AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0771舒利迭双效协同，舒利迭双效协同，
23、最大程度实现最大程度实现COPDCOPD治疗目标治疗目标P.Calverly et al.Lancet2003;JP Zheng et al.Chest2007;JA Wedzicha et al.AJRCCM2007；P.Calverly et al.NEJM2008SRD-2010-SS-01-0771总结总结nCOPD是以炎症为核心的多因素构成的疾病，并驱动着疾病进展n治疗COPD应更多关注改善中长期治疗指标n舒利迭(丙酸氟替卡松和沙美特罗联合治疗)，双效协同，广泛抗炎，实现COPD治疗目标SRD-2010-SS-01-0771舒利迭的规格及用法舒利迭的规格及用法n规格：规格：50/10
24、0g（沙美特罗/丙酸氟替卡松）50/250g（沙美特罗/丙酸氟替卡松）50/500g（沙美特罗/丙酸氟替卡松）n中国国家食品药品监督管理局中国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准舒利迭治批准舒利迭治疗疗COPD的规格为的规格为50/500gn用法用量：每天两次，每次一吸用法用量：每天两次，每次一吸n包装：包装：28泡泡/盒或盒或60泡泡/盒盒SRD-2010-SS-01-07711打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开推开握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。准纳器准纳器使用简单，易用使用简单，易用SRD-2010-SS-01-0771
