1、主动静脉治疗模式在肿瘤化疗患者主动静脉治疗模式在肿瘤化疗患者中的应用中的应用南通市肿瘤医院十病区南通市肿瘤医院十病区朱向阳朱向阳静脉输液的发展 随着护理学科不断发展、专业研随着护理学科不断发展、专业研究不断深化，静脉输液这一以往被全究不断深化，静脉输液这一以往被全社会认为是简单操作的护理技术也正社会认为是简单操作的护理技术也正向向专业化、专科化专业化、专科化静脉治疗发展。静脉治疗发展。 据统计据统计：1990年年81%的护士在静脉输液治疗上需花费的护士在静脉输液治疗上需花费全天全天75%的工作时间的工作时间 今天，超过今天，超过90%的病人在住院期间，接受的病人在住院期间，接受 不同形式的静脉
2、输液治不同形式的静脉输液治 疗，而且治疗往往持疗，而且治疗往往持 续到治疗结束续到治疗结束中国输液治疗的缩影 输液大国输液大国工作量大 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上25至33瓶药物种类繁多，治疗复杂 中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等 实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践人员众多：每个护士都做输液治疗 实践标准缺失，输液护理质量参差不齐实践标准缺失，输液护理质量参差不齐 职业环境欠佳职业环境欠佳中国输液治疗的缩影中国输液治疗的缩影职业环职业环境欠佳境欠佳实践标实践标准缺失准缺失实践人实践人员多员多输液输液大国大国工作量大工作量大药物种
3、类繁多，治疗复杂药物种类繁多，治疗复杂临床护士每天临床护士每天要进行大量的要进行大量的静脉输液工作静脉输液工作护士静脉输液工作量大护士静脉输液工作量大病人满意度差病人满意度差护士工作效率低护士工作效率低 恶性肿瘤治疗方法恶性肿瘤治疗方法 目前恶性肿瘤的治疗模式：即手术治疗、放射治疗、化学治疗（分为根治性化疗、辅助化疗、姑息性化疗和局部化疗、分子靶向治疗）、生物治疗（如干扰素等）和中医药治疗等方法。化学治疗目前还是恶性肿瘤治疗最主要也是最常用的治疗手段。化疗概述化疗概述 化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有 8080的癌症的癌症患者需要进行化疗。患者需
4、要进行化疗。化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤。化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤。肿瘤化疗是把肿瘤化疗是把“双刃剑双刃剑”。化疗药物常化疗药物常“是非不清是非不清”、“敌我不分敌我不分”。在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞。三、化疗的毒副作用三、化疗的毒副作用1、局部组织反应2、骨髓抑制3、胃肠道毒性反应4、心脏毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系统毒性反应8、神经系统毒性反应9、过敏反应 局部组织反应局部组织反应（静脉炎）（静脉炎）绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引
5、起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部疼痛，触之呈条索状。疼痛，触之呈条索状。根据静脉炎的临床表现可分为根据静脉炎的临床表现可分为三三类：类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。 外外 渗渗 化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为率为0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻，外渗的后果有多种，可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡度红斑、局
6、部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。以及深部结构如肌腱和关节损伤。Page 16化疗药物外渗后对组织损伤程度分类化疗药物外渗后对组织损伤程度分类平阳霉素平阳霉素阿糖胞苷阿糖胞苷多西他赛多西他赛紫杉醇紫杉醇5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶依托泊苷依托泊苷VCR、NVB、阿霉、阿霉素、表阿霉素、柔素、表阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素。红霉素、丝裂霉素。如果输液工具选择不当会发生什么如果输液工具选择不当会发生什么问题？问题？一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用PICC等中心静脉途径，药物可能会对静脉造成损伤，等中心静脉途径，药物可能会对静
7、脉造成损伤，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉造成的损伤是不可逆的。造成的损伤是不可逆的。换药三月余换药三月余ADM外渗外渗思考：思考：怎样才能提高工作效怎样才能提高工作效 效率和服务质量？效率和服务质量？传统静脉化疗前不对静脉和输液器材进行评估，易传统静脉化疗前不对静脉和输液器材进行评估，易导致反复静脉穿刺，甚至使外周静脉不能耐受药物导致反复静脉穿刺，甚至使外周静脉不能耐受药物而中断治疗。因此，作为肿瘤化疗科护士需转变静而中断治疗。因此，作为肿瘤化疗科护士需转变静脉输液治疗理念，做一个有判断力、有决断力的思脉输液治疗理念，做一个有判断力、
8、有决断力的思想者，进行主动静脉化疗。想者，进行主动静脉化疗。 “被动被动”静脉治疗静脉治疗 VS “主动主动”静脉治疗静脉治疗“被动”静脉治疗 完成任务性质的 病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗 对通道器材的选用是习惯性的，没有经过良好的评估“被动”静脉治疗 通过传统的外周静脉穿刺进行治疗 药物的PH，参透压可能引起各种并发症 导致外周血管通道缺失 需要其他血管通道器材（PICC、CVC）来完成治疗 静脉治疗可能被迫中断 住院时间可能延长“被动”静脉治疗的结果 由于药物特性引发严重并发症 可能最终丧失外周静脉穿刺机会 治疗可能会中断 给药有可能被延误 需要重复穿刺
9、需要再用中心静脉输液器完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、费力主动静脉治疗主动静脉治疗 “主动”静脉治疗 遵守静脉治疗护理评估流程 病人第一次静脉治疗前即完成评估 合理使用血管通道器材 静脉治疗能够连续进行“主动”静脉治疗 1 主动完成护理评估程序 2 病人在入院或接诊后24-48h内获得评估 3 放置、使用适宜的输液器材 4 进行病人教育（在适当情况下）5 治疗不会中断 主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型解决方案。概念概念 此“决策模式”是建立在专业的健康维护人员
10、全面掌握了静脉治疗器材、治疗药物及病人诊断的基础上，在病人入院或者在接诊后2448h内主动完成相应的护理评估程序、放置使用适宜的输液器材，并在适当情况下，对病人进行教育，使治疗不会因为静脉通道的问题而受到中断以及夭折治疗的一种工作方法。关于主动静脉输液的决策模式Page 31静脉输液中存在的问题静脉输液中存在的问题 输液工具选择不够合理输液工具选择不够合理 输液工具应用不够规范输液工具应用不够规范 指南标准的执行不够到位指南标准的执行不够到位主动静脉评估流程主动静脉评估流程 早评估：患者入院后，护士在早评估：患者入院后，护士在24-48小小时内主动完成相应的护理评估程序，选择时内主动完成相应的
11、护理评估程序，选择适宜安全的输液器材，同时对患者进行健适宜安全的输液器材，同时对患者进行健康教育与风险评估。康教育与风险评估。静脉治疗小组静脉治疗小组麻醉师麻醉师医生医生肿瘤化疗科肿瘤化疗科护士护士现代静脉输液的三大目标现代静脉输液的三大目标?如何达到输液治疗的最佳成果？如何达到输液治疗的最佳成果？怎样减少穿刺次数？怎样减少穿刺次数？怎样减少并发症？怎样减少并发症？怎样减少病人的费用？怎样减少病人的费用？如何提高病人满意度如何提高病人满意度?如何减少临床护理人员的劳动强度？如何减少临床护理人员的劳动强度？主动静脉评估流程主动静脉评估流程评估流程评估流程-患者评估患者评估病情病情基础疾病基础疾病
12、社会支持系统社会支持系统认知水平认知水平生活及娱乐方式生活及娱乐方式既往史既往史血管条件血管条件 血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：低渗溶液：240 mOsm 340mOsm/L 340mOsm/L 如如10%10%葡萄糖葡萄糖 评估流程评估流程-药物评估药物评估渗透压渗透压-是引起静脉炎的最相关因素是引起静脉炎的最相关因素渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大研究表明：渗透压超过研究表明：渗透压超过600
13、mOsm/L的药物在的药物在24小小时内会导致血管内膜萎缩性坏死，发生化学性静脉时内会导致血管内膜萎缩性坏死，发生化学性静脉炎炎 卡文 渗透压750mOsm/L 乐凡命8.5%渗透压810mOsm/L 20%甘露醇渗透压1100mOsm/L392023-1-化学性静脉炎化学性静脉炎pH值值血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45PH7.0PH7.0为酸性，为酸性，4.19.0PH9.0为强碱性为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性代言人代言人确
14、保治疗确保治疗实施顺畅实施顺畅 帮助病人帮助病人作决定作决定 确保安全确保安全通道器材的评估通道器材的评估需要考虑的三大因素需要考虑的三大因素 患者因素患者因素 病人偏好、治疗费用、血管情况病人偏好、治疗费用、血管情况 治疗因素治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素治疗时间、用药方式、药物因素 器材因素器材因素选择输液通路的成功标准选择输液通路的成功标准正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有效的输注通路效的输注通路 保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的
15、要求满足所有通路的要求 保护护士保护护士 最少所谓侵入性治疗，保护静脉最少所谓侵入性治疗，保护静脉 满足风险满足风险/利益的评估利益的评估 必须要安全、有效必须要安全、有效 手背及前臂静脉手背及前臂静脉 1 1 95 ml/95 ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉100 100 300 ml/300 ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5 L/1-1.5 L/分分上腔静脉上腔静脉2-2.5 L/2-2.5 L/分分不同部位血管的回血流不同部位血管的回血流量量各条静脉的尺寸各条静脉的尺寸 头静脉头静脉 直径直径 6mm6mm 贵要静脉贵要静脉 直径直径 8mm8mm 腋静脉腋静脉 直径直径
16、 16mm16mm 锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径 19mm19mm 无名静脉无名静脉 直径直径 19mm19mm 上腔静脉上腔静脉 直径直径 避免穿刺的部位：避免穿刺的部位：位于屈伸部位（关节部位）位于屈伸部位（关节部位）硬化静脉硬化静脉 静脉曲张及影响循环的部位静脉曲张及影响循环的部位 禁忌部位远端或附近区域禁忌部位远端或附近区域 手术同侧肢体及患侧肢体静脉手术同侧肢体及患侧肢体静脉 不可在同一部位反复穿刺不可在同一部位反复穿刺 除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺肢进行穿刺静脉选择的标准静脉选择的标准 穿刺工具的选择穿刺工具的选择 穿刺工
17、具的种穿刺工具的种类类 穿刺导管的材穿刺导管的材料料 穿刺导管的型穿刺导管的型号号 穿刺并发症穿刺并发症安全注射是前提安全注射是前提满足治疗需求是主干满足治疗需求是主干患者意愿患者意愿舒适、美观等舒适、美观等操作习惯操作习惯经济因素经济因素482023-1-12穿刺工具的选择合理选用器材考虑的三大因素合理选用器材考虑的三大因素 患者因素患者因素 病人偏好病人偏好、治疗费用、血管情况、治疗费用、血管情况等等 治疗因素治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素治疗时间、用药方式、药物因素 器材因素器材因素 外周或中心静脉导管外周或中心静脉导管 短期、中期、长期导管短期、中期、长期导管 单腔、多腔单腔、
18、多腔导管的选择标准：标准：护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型管类型 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置常用的静脉输液导管常用的静脉输液导管 普通钢针（头皮针）普通钢针（头皮针）经外周穿刺静脉短导管（留置针）经外周穿刺静脉短导管（留置针）经外周穿刺的中心静脉导管（
19、经外周穿刺的中心静脉导管（PICC)中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）皮下埋置式导管（输液港）皮下埋置式导管（输液港）各种工具各种工具在血管中的留置情况在血管中的留置情况头皮针所导致的并发症头皮针所导致的并发症头皮针头皮针导管类导管类金属头皮针金属头皮针 肿瘤患者由于输液时间长，需要多次肿瘤患者由于输液时间长，需要多次化疗，化疗药物对静脉刺激性强，容易造化疗，化疗药物对静脉刺激性强，容易造成浅表静脉的破坏。一次性头皮针使用时成浅表静脉的破坏。一次性头皮针使用时效为效为2-4小时，对血管的损伤性大，故传统小时，对血管的损伤性大，故传统的金属头皮针已不再适用化疗患者。的金属头皮针已不再适用化疗患
20、者。静脉留置针静脉留置针 静脉留置针是由生物性材料制成的软管，具静脉留置针是由生物性材料制成的软管，具有良好的柔韧性，对血管刺激性小。静脉留置针有良好的柔韧性，对血管刺激性小。静脉留置针用于化疗时，使用较细的留置针，细留置针进入用于化疗时，使用较细的留置针，细留置针进入血管后漂浮在血管中可以减少机械性静脉炎的发血管后漂浮在血管中可以减少机械性静脉炎的发生，选择正中静脉、贵要静脉、头静脉等近心端生，选择正中静脉、贵要静脉、头静脉等近心端的粗、直、弹性好、回血畅的血管、使用过程密的粗、直、弹性好、回血畅的血管、使用过程密切观察，每日化疗结束立即拔出静脉留置针，次切观察，每日化疗结束立即拔出静脉留置
21、针，次日更换穿刺部位。预防性使用喜疗妥等药物。日更换穿刺部位。预防性使用喜疗妥等药物。中心静脉导管中心静脉导管 经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉置经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉置管，为化疗患者建立良好的静脉通道，解管，为化疗患者建立良好的静脉通道，解除了化疗对浅静脉的损伤。但除了化疗对浅静脉的损伤。但cvc的静脉解的静脉解剖位置复杂、操作难度大、可能发生严重剖位置复杂、操作难度大、可能发生严重并发症，术后感染机会大等因素，使其在并发症，术后感染机会大等因素，使其在临床应用中受到一定的限制。临床应用中受到一定的限制。经外周置入中心静脉导管（经外周置入中心静脉导管（PICC）有研究表明：上腔静脉血流
22、量有研究表明：上腔静脉血流量2500ml/min，刺激性腔的化疗药物依靠局部大流量、高流速的刺激性腔的化疗药物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，从而解除了化疗药物血液迅速稀释和播散药物，从而解除了化疗药物对周围血管的损伤。对周围血管的损伤。PICC与与CVC相比，静脉置管相比，静脉置管风险明显减少，经过一定培训的护理人员就可以风险明显减少，经过一定培训的护理人员就可以操作，更利于临床操作和护理。操作，更利于临床操作和护理。植入式静脉输液港植入式静脉输液港 是一种可完全植入体内的静脉输液系统，是一种可完全植入体内的静脉输液系统，其留置时间长、维护间隔时间长、感染率其留置时间长、维护
23、间隔时间长、感染率低、患者的生活不受限制，不需要换药，低、患者的生活不受限制，不需要换药，具有不可替代的优越性。但输液港及专用具有不可替代的优越性。但输液港及专用的无损伤针价格昂贵，对患者造成一定的的无损伤针价格昂贵，对患者造成一定的经济负担，同时有创操作也限制了输液港经济负担，同时有创操作也限制了输液港的广泛应用。的广泛应用。风险评估风险评估 充分评估静脉治疗风险，同时将风险评充分评估静脉治疗风险，同时将风险评估的情况进行护理记录，请患者及家属签估的情况进行护理记录，请患者及家属签字归档。同时鼓励患者在静脉治疗过程中字归档。同时鼓励患者在静脉治疗过程中使用安全可靠的静脉输液通路器材。使用安全
24、可靠的静脉输液通路器材。总总 结结 传统观点认为，静脉输液时只要穿刺准确，传统观点认为，静脉输液时只要穿刺准确，输液时穿刺针不脱出血管即可，但这只是输液时穿刺针不脱出血管即可，但这只是输液的一部分，如化疗药物外渗就不仅是输液的一部分，如化疗药物外渗就不仅是穿刺的问题，护士有再高超的穿刺技术，穿刺的问题，护士有再高超的穿刺技术，也难免会出现不良反应。因此，需要更新也难免会出现不良反应。因此，需要更新观念，采用主动静脉输液治疗。观念，采用主动静脉输液治疗。总结总结 主动静脉治疗具有完善的评估流程，如静脉小组主动静脉治疗具有完善的评估流程，如静脉小组护士通过全面评估患者认知方面的问题，进行心护士通过
25、全面评估患者认知方面的问题，进行心理疏导，消除患者因认知不足而造成的误解。通理疏导，消除患者因认知不足而造成的误解。通过实例图片让患者意识到选择合适安全和血管通过实例图片让患者意识到选择合适安全和血管通道器材的必要性。对由于经济原因或社会支持系道器材的必要性。对由于经济原因或社会支持系统原因、因血管或基础疾病方面原因，则根据患统原因、因血管或基础疾病方面原因，则根据患者需要选择适宜的血管通道器材，选择小号静脉者需要选择适宜的血管通道器材，选择小号静脉留置针使用或留置针使用或CVC的阶段性使用。同时对使用的的阶段性使用。同时对使用的各种通道器材进行护理记录，与患者沟通，及时各种通道器材进行护理记录，与患者沟通，及时了解，满足患者的需求，提高护理质量。了解，满足患者的需求，提高护理质量。我们的共同目标我们的共同目标 更新静脉输液护理技术更新静脉输液护理技术 提高静脉输液护理理论水平提高静脉输液护理理论水平 促进护理专业发展促进护理专业发展凡事预则立，不预则废凡事预则立，不预则废未雨绸缪，有备无患未雨绸缪，有备无患 谢谢聆听！谢谢聆听！
