1、狼疮性肾炎病理与治疗选择狼疮性肾炎病理与治疗选择侯丕华侯丕华肾脏损害是肾脏损害是SLESLE的最主要合并症的最主要合并症 SLE肾脏受累者约占肾脏受累者约占50%80%。约占终末期肾脏病的约占终末期肾脏病的1%3%LN病理分型的演变病理分型的演变 WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974)WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Churg，1982）WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Churg，1995）狼疮肾炎的病理学分型（狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）（型）型）ISN/RPS，2003 正常正常 A 无病变，
2、光镜、电无病变，光镜、电 镜和荧光均正常镜和荧光均正常 B 光镜正常，电镜光镜正常，电镜和荧光可见免疫复和荧光可见免疫复合物沉积合物沉积 Churg，1995系膜增生性系膜增生性LN（II型）型）光镜：单纯的系膜区细胞光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。疫复合物沉积。免疫荧光或电镜：可有少免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内量上皮下或内 皮下沉积，但光镜下上述皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现区域无异常发现 ISN/RPS，2003 单纯性系膜增生单纯性系膜增生(II(II型）型）A A 轻度系膜增生轻度系膜增生 B B 中度系膜增中度系膜增 Chu
3、rg，1995局灶性局灶性LN（III型）型）活动性或非活动性病变，呈活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎内皮或血管外肾小球肾炎(50%(50%的小球受累的小球受累)，通常伴，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有）是指有50%的小球存在的小球存在节段性病变，节段性是指节段性病变，节段性是指 1/2的小的小球血管袢受累球血管袢受累;弥漫性球性弥漫性球性LN（IV-G)是指是指50%的小球存在球性病变，的小球存在球性病变，包括弥漫
4、的包括弥漫的“白金耳白金耳”而无或少有而无或少有小球增生改变者。小球增生改变者。ISN/RPS，2003 弥漫性弥漫性 GN，包括中重度，包括中重度系膜增生、毛细血管内系膜增生、毛细血管内增生、膜增生、新月体增生、膜增生、新月体性和内皮下大量电子致性和内皮下大量电子致密物沉积的密物沉积的GN Churg，1995弥漫性LN（IV型）IV-S(A)活动性病变活动性病变:弥漫性节段性增弥漫性节段性增生性生性LN IV-G(A)活动性病变活动性病变:弥漫性球性增生弥漫性球性增生性性LN IV-S(A/C)活动性活动性+慢性病变慢性病变:弥漫性节段弥漫性节段性增生性性增生性+硬化性硬化性LN IV-G
5、(A/C)活动性活动性+慢性病变慢性病变:弥漫性球性弥漫性球性增生性增生性+硬化性硬化性LN IV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕痕:弥漫性节段性硬化性弥漫性节段性硬化性LN IV-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘫慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕痕:弥漫性球性硬化性弥漫性球性硬化性LNISN/RPS，2003 A.伴有节段伴有节段性病变性病变 A、B、C 伴伴有有型的型的 A、B、C Churg，1995LN IV型型膜性膜性LN（V型）型）球性或节段性上皮侧免球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，免疫荧光或电镜表现，伴或
6、不伴系膜改变。伴或不伴系膜改变。V 型型LN可合并可合并III型或型或IV型型LN，这时应作出复，这时应作出复合性诊断，如合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为等，并可进展为VI型硬化型型硬化型。ISN/RPS，2003弥漫性膜性弥漫性膜性 GN A.单纯性单纯性 B.伴有伴有II型病变型病变(A 或或 B)(系膜增生）系膜增生）C.伴有伴有III型病变型病变(AC)（局灶节段性（局灶节段性病变）病变）D.伴有伴有IV型病变型病变(AD)（弥漫细胞增生）（弥漫细胞增生）Churg，1995单纯单纯V型型LNV型型IV型型LNV型型III型型LN晚期的硬化性晚期的硬化性LN（VI型型）9
7、0%的小球表现为的小球表现为球性硬化，且不伴残球性硬化，且不伴残余的活动性病变余的活动性病变。2003年年 50%的小球表现为的小球表现为球性硬化。球性硬化。1995年年 IV 49.1%V 14.4%II 14.2%V+IV 11.7%III 5.6%V+III 5.0%胡伟新等胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2006,15（5）:401活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害肾组织活动指数评分标准肾组织活动指数评分标准 肾组织慢性指数评分标准肾组织慢性指数评分标准 LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系病理病理 例数例数 发生率发生率 AI CI SLEDAI类
8、型类型 (%)型型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11型型 1 1.01 2 7 7 马增伟马增伟.齐齐哈尔医学院学报齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现LN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理
9、学类型的关系LNLN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系LNLN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系 +Total尿检异常尿检异常 72.4 73.7 33.3 25.3 56.9 44.8 44.1肾病综合症肾病综合症 6.3 9.2 20.6 43.0 34.9 35.8 23急性肾炎综合症急性肾炎综合症0.5 9.2 13.7 8.2 0 7.5 8.7急性肾衰急性肾衰 1.6 3.9 27.4 20.9 4.6 10.4 17.5慢性肾衰慢性肾衰 0 3.9 5.0 2.5 0 1.5 3正常尿正常尿 19.3 0 0 0 3.6 0 3
10、.3 胡伟新等胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，2006.15(5):401 众多的研究表明，众多的研究表明，LN临床和肾脏病临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。个体化治疗方案。LN治疗原则治疗原则1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症,
11、适时使用适时使用ACEI和和ARB减少蛋白尿及延减少蛋白尿及延缓肾衰。缓肾衰。LN I型治疗型治疗 按照系统性红斑狼疮方案治疗。按照系统性红斑狼疮方案治疗。LN 型治疗型治疗根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制治疗用不同免疫抑制治疗。LN II型治疗型治疗 尿蛋白尿蛋白2g/d 强的松强的松1015mg/d、雷公腾、雷公腾(60mg/d)或或Aza2550mg/d。可与。可与ACEI/ARB合用合用。LN II型治疗型治疗 尿蛋白尿蛋白2g/d1、口服强的松、口服强的松0.50.6mg/(Kgd)4wk后，渐后，渐减量至减量至10mg/d。2、以下情况
12、应给予大剂量激素、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血严重狼疮性血细胞减少细胞减少(溶血性贫血、血小板减少溶血性贫血、血小板减少)、心、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给予疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注静脉滴注,每日一次每日一次,连用连用3天。以后口服强天。以后口服强的松的松20mg/d并逐步减至并逐步减至10mg/d。3、维持用药、维持用药:小剂量强的松小剂量强的松+Aza。LN III型的治疗型的治疗1 1、aa、bb型型LNLN可选可选MMFMMF方案或方案或CTXCTX方案方案(用法同用法同型型
13、LN)LN)。2 2、cc型直接进入维持期治疗型直接进入维持期治疗(方案同方案同型型LN)LN)。型型LN MMF方案方案 MP与与CTX双冲击疗法双冲击疗法。MMF方案方案 维持期用药方案维持期用药方案 首选小剂量强的松首选小剂量强的松(或强的松龙或强的松龙)1015mg/d及雷公藤多甙及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或或采用强的松与硫唑嘌呤采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza 剂量剂量2550mg/d。MP与CTX双冲击疗法 诱导期方案诱导期方案1、激素用法同、激素用法同MMF方案。方案。2、CTX用法用法:（1）、）、NIH方案：方案：CTX0.51.0g/1.73m2体
14、表面体表面积，每月积，每月1次，共次，共6次后，改为每次后，改为每3月月1次，总次，总疗程疗程2年。年。（2）、小剂量）、小剂量CTX-AZA方案：方案：CTX0.40.5mg/12W，6个月后改为个月后改为AZA 1.5mg2mg/kg，12个月后个月后AZA 1mg1.5mg/kg。MP与CTX双冲击疗法 维持期用药维持期用药 同同MMF方案方案。型型LN治疗治疗 单纯单纯型型LN治疗治疗1、尿检异常型、尿检异常型(尿蛋白尿蛋白1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主尿蛋白电泳显示白蛋白为主,可增加可增加ARB剂量。剂量。2、肾病综合征型、肾病综合征型(尿蛋白尿蛋白3g/d伴低蛋白血症伴低蛋白血
15、症),采用采用FK506方案（或方案（或CsA）。）。3、其他治疗：、其他治疗：(1)控制血压控制血压(120/80mmhg);(2)如高脂血症持续存在如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药使用他丁类降脂药;(3)定定期检查期检查,注意是否转型。注意是否转型。FK506(辅用强的松辅用强的松)治疗方案治疗方案1、FK506用法用法:初始量初始量0.10.15mg/(Kg.d)。2、强的松口服、强的松口服0.6mg/(Kgd)4wk,以后逐以后逐步减量至步减量至7.5mg/d维持。维持。以上方案连续应用以上方案连续应用6个月个月,如病例缓解如病例缓解(完全或部分缓解完全或部分缓解)可以继续应用可以
16、继续应用,剂量减剂量减为为0.07mg/(Kgd）连续应用半年。）连续应用半年。1年后年后转入维持治疗转入维持治疗(小剂量强的松和小剂量强的松和TW)。CsA方案方案1、激素用法同、激素用法同MMF方案。方案。2、CsA起始剂量为起始剂量为5mg/(kgd),诱导治疗诱导治疗3个个 月月,以后每月减以后每月减1mg/(kgd)直至直至2mg/(kgd)维持。维持。总疗程总疗程1224个月。个月。型型LN治疗治疗 +IV/III型型LN治疗治疗 诱导期治疗诱导期治疗:FK506:4mg/d(体重体重50kg为为3mg/d)MMF:1g/d(体重体重50kg为为0.75g/d)激素激素:甲基强的松
17、龙冲击治疗甲基强的松龙冲击治疗(1.5g)后后,强的松强的松 0.6g/kg/d,4周后逐渐减量至周后逐渐减量至10mg/d 维持期治疗维持期治疗 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+强的松强的松(10mg/d)总疗程总疗程18个月个月,诱导期初定诱导期初定6个月个月,若若6月未达月未达CR,诱导期诱导期延长至延长至9个月个月LN治疗的难点治疗的难点 现有治疗方案对部分病人无效：大约有现有治疗方案对部分病人无效：大约有10%20%的重症的重症LN患者在发病后患者在发病后510年内进年内进入终末期肾功能衰竭。入终末期肾功能衰竭。免疫抑制副作用：在临床上免疫抑制副作用：在临床上
18、,有相当一部分重症有相当一部分重症LN患者死于治疗中的合并症。患者死于治疗中的合并症。复发率高：即使在一些获得过完全缓解的病人复发率高：即使在一些获得过完全缓解的病人中中,仍有仍有1/3病人会出现复发。病人会出现复发。不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异：不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异：肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反应差。酰胺疗法反应差。LN并肾衰的思维并肾衰的思维 II型型LN和单纯和单纯V型型LN伴肾衰：多数病因伴肾衰：多数病因为药物引起的小管间质性肾炎或肾小为药物引起的小管间质性肾炎或肾小管坏死。治疗上主要为停用致
19、病的药物。管坏死。治疗上主要为停用致病的药物。III型、型、IV型、型、V型型+III型和型和V型型+IV型型LN伴肾衰：多为严重的肾小球病变或伴有伴肾衰：多为严重的肾小球病变或伴有血管病变所致，少部分为药物所致。治血管病变所致，少部分为药物所致。治疗上主要使用大剂量激素或激素冲击及疗上主要使用大剂量激素或激素冲击及免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂治疗。难治性难治性LN的思考的思考1、疾病本身所致：多见于疾病本身所致：多见于III型、型、IV型和型和V型患型患者。可以换用其他免疫制剂，如者。可以换用其他免疫制剂，如MMF、FK506、CsA、LEF，干细胞移植等。要注意，干细胞移植等。要注意的是如果狼疮活动弱，使用的是如果狼疮活动弱，使用ACEI/ARB可以获可以获得极好的降尿蛋白效果。得极好的降尿蛋白效果。2、LN伴乙肝病毒相关性肾炎：我院统计其发生伴乙肝病毒相关性肾炎：我院统计其发生率约率约11，对这类患者继续加强免疫疗法效果，对这类患者继续加强免疫疗法效果欠佳。在控制欠佳。在控制LN活动基础上，使用拉米夫定活动基础上，使用拉米夫定及及ACEI/ARB可以获得良好的效果。可以获得良好的效果。
