1、功能性躯体疾病诊疗原则功能性躯体疾病诊疗原则中南大学湘雅三医院临床心理科中南大学湘雅三医院临床心理科邓云龙邓云龙功能性躯体疾病？功能性躯体疾病？传统的生物医学模式 细胞损害是一切疾病的基础。根据有无病理解剖学变化把疾病划分为 器质性疾病和功能性疾病 历史上类似的名词 癔症、疑病症、Briquet综合征、躯体化障碍、躯体形式障碍、官能性、心因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，或情况不明的、不能解释的躯体不适或综合征等功能性躯体疾病的流行率 在任意的一周内均大约有80%的健康个体有躯体不适的体验。功能性躯体症状占到基层医疗和二级医疗的四分之一到一半；甚至基层诊所FSS比器质性更常见 Kroenke
2、 K,2003。据估计社区中超过4%的人有多种慢性功能性躯体症状。功能性躯体疾病的流行率 邓云龙、杨德森（2003）等在新开三甲医院对1322例顺序就诊的门诊病人进行调查，经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期各科总就诊人数的百分比平均为8.7%科室科室百分比百分比神经内科神经内科23.7%消化内科消化内科13.9%心血管内科心血管内科11.5%肾脏内科肾脏内科6.6%血液科血液科0.8%内分泌科内分泌科1.8%中医科中医科5.3%功能性躯体疾病的影响 医疗资源消耗:不断地检查、无效的转诊、徒劳的花费 估计美国医疗预算总费用的10-20%是由功能性躯体障碍病人和疑病者消耗 个体心身痛苦和社会
3、负担加重：包括自杀、家庭关系紧张、工作质量下降、缺勤、失业、过早退休等 丹麦2002年调查FSS和躯体形式障碍耗费全国伤残补偿金的10-15%Stenager EN,2003基层医师与筛查问卷对躯体形式障碍识别率的比较来源：Per Fink,Marianne Rosendal,Ferde Olesen2005,Australian and New Zealand J Psychiatry患病率调查差患病率调查差异大：异大：3-33%原因原因:1、无概念，不、无概念，不能诊断；能诊断；2、害怕使用标、害怕使用标签：暗示精神签：暗示精神疾病。疾病。3、现有分类不、现有分类不适合基层：轻适合基层：轻
4、症、单一症状症、单一症状病人多等病人多等功能性躯体疾病再认识功能性躯体疾病再认识新医学模式下的定义新医学模式下的定义（邓云龙，杨德森，（邓云龙，杨德森，20032003）一组在生物、心理和社会环境因素一组在生物、心理和社会环境因素综合影响下，综合影响下，个体出现的无相应器官组织结构个体出现的无相应器官组织结构不不可逆可逆的变化时，以躯体不适为主要表现的变化时，以躯体不适为主要表现的临床症状或综合征。的临床症状或综合征。功能性躯体不适的共同特征功能性躯体不适的共同特征1 1）适当的检查无能解释躯体主诉的不）适当的检查无能解释躯体主诉的不可逆的器质性病理变化（如器质性疾可逆的器质性病理变化（如器质
5、性疾病或损伤）病或损伤）2 2）当有器质性病变存在时，躯体主诉）当有器质性病变存在时，躯体主诉或其社会或职业损害后果一般超过器或其社会或职业损害后果一般超过器质性病变损害导致的程度质性病变损害导致的程度功能性躯体疾病的谱系观点功能性躯体疾病的谱系观点器质性疾病器质性疾病功能性疾病功能性疾病亚健康亚健康健康健康症状（器官系统）数多症状（器官系统）数多病程长病程长功能损害重功能损害重症状（器官系统）数单一症状（器官系统）数单一病程短病程短功能损害轻功能损害轻合并症多合并症多合并症少合并症少功能性躯体疾病、亚健康状态和无病功能性躯体疾病、亚健康状态和无病功能性躯体疾病是具有独立疾病功能性躯体疾病是具
6、有独立疾病“合法合法”地位的疾病（地位的疾病（Wessely S,1999）亚健康亚健康功能性躯体疾病功能性躯体疾病病因病因生物生物-心理心理-社会因素社会因素生物生物-心理心理-社会因素社会因素临床表现临床表现常见的不适有疲劳、失眠、常见的不适有疲劳、失眠、疼痛、焦虑、抑郁等疼痛、焦虑、抑郁等存在多种多样的躯体不适存在多种多样的躯体不适症状或症状群症状或症状群严重程度严重程度没有达到影响社会功能或没有达到影响社会功能或出现就医行为的程度出现就医行为的程度造成个人痛苦，影响社会造成个人痛苦，影响社会功能或出现就医行为功能或出现就医行为持续时间持续时间不持续、不恒定不持续、不恒定相当长的时间相当
7、长的时间防治措施防治措施可以不经治疗迅速消失可以不经治疗迅速消失通过防治措施，可以消除通过防治措施，可以消除不适症状，恢复机体功能不适症状，恢复机体功能客观检查没有相关证据=无病功能性躯体疾病生物生物-心理心理-社会社会病因学模型生理生理-病生过程病生过程 躯体感知放大躯体感知放大 躯体感知被释义为症状躯体感知被释义为症状 慢性症状慢性症状患病、失能和就医患病、失能和就医 维持因素：包括抑郁、焦虑，维持因素：包括抑郁、焦虑，别人的反应，医源性因素等别人的反应，医源性因素等情绪波动情绪波动个人、家庭和他人关于个人、家庭和他人关于疾病的知识和经验疾病的知识和经验Richard Mayou et a
8、l,1995，有修改素因：遗传、发育、感染、中毒，素因：遗传、发育、感染、中毒，性别、年龄、家庭及文化因素等性别、年龄、家庭及文化因素等 诱因：精神应激、不良生活诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等方式、医源性因素等常见的功能性疾病：1 1循环系统：心血管神经症，冠脉痉挛，受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。2消化系统：功能性消化不良，肠道激综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，Oddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，其他。常见的功能性疾病：2 3呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆
9、，喉痉挛，过度通气综合征等。4内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。5神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。常见的功能性疾病：3 6运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等 7.泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。8妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原
10、发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。常见的功能性疾病：4 9儿科：心因性拒食，儿童支气管哮喘，局部抽搐症，肠痉挛，遗尿症，遗粪症，夜惊症，口吃等 10皮肤科：荨麻疹，瘙痒症，多汗症，精神性紫癜，人工皮炎，酒渣鼻，其他。11口腔科：颞颌关节紊乱，磨牙症，灼口综合征，口臭，心因性牙痛，口腔感觉异常症，流涎症，面肌痉挛，心因性三叉神经痛，特发性舌痛，其他。常见的功能性疾病：5 12眼科：弱视，飞蚊症，功能性泪溢，视疲劳，眼睑痉挛，眼睑下垂，其他。13耳鼻咽喉科：功能性眩晕，功能性失声，功能性耳鸣，功能性耳聋，咽异感症，梗阻恐惧，其他。14其他：如外科、老年期的功能性疾病。功能性躯体疾病的
11、诊断功能性躯体疾病的诊断 生物学诊断生物学诊断 心理学诊断心理学诊断会谈：建立医患关系会谈：建立医患关系诊断内容：了解生活事件诊断内容：了解生活事件（生活事件量表）（生活事件量表）测量心身症状测量心身症状（PHQ-15,SAS,SDSPHQ-15,SAS,SDS）功能性躯体疾病的诊断原则功能性躯体疾病的诊断原则 坚持排除器质性疾病的等级诊断原则 避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害 如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病 是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍功能性躯体疾病诊断会谈注意事
12、项功能性躯体疾病诊断会谈注意事项 1.以积极、支持的态度清楚、简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常 2.告知病人他患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活 3.解释尽管躯体检查无明显异常，这些躯体症状并非主观有意而为，也不能通过主观努力消除 4.告知有方法治疗或缓解该疾病，但需医患密切合作 5.不要使用行话尤其是心理学或心理动力学术语，因为绝大多数病人并不懂其真正含义功能性躯体疾病的治疗原则功能性躯体疾病的治疗原则 1.真实地接受病人的不适主诉，切忌先入为主地、有意无意地追究病人主观上对疾病的责任 2.了解、尊重、接受病人对疾病病因学的解释、理解并适当地满足病
13、人对检查的要求，在此基础上有策略地进行治疗 3.鼓励病人减少或最好停止急诊：改变应对方式Humberto Marin,2008,有修改有修改功能性躯体疾病治疗原则功能性躯体疾病治疗原则 4.强调其共患的精神或心理问题，使其能寻找或坚持治疗：尤其是心理治疗 5.用非药物的方式改善其睡眠，如果有必要也可使用无成瘾性的药物 6.通过健身、运动等非药物的方式改善其疲劳：至少每周四天或每天坚持（一次性）达到一定时间（半小时以上）和量的运动（疲劳性舒服）Humberto Marin,2008,有修改有修改功能性躯体疾病治疗原则功能性躯体疾病治疗原则 7.坚持日常作息和劳动，不鼓励请假、休息 8.针对躯体症
14、状可能的生物学机制进行药物和躯体治疗：效果差 9.针对合并的精神疾病进行药物或躯体治疗 10.认知行为治疗：改变疾病信念、归因、期望，恢复角色功能，改善应激应付。主要技术包括注意集中和分散技术，系统脱敏，锻炼与放松Humberto Marin,2008,有修改有修改功能性躯体疾病诊断治疗六步骤功能性躯体疾病诊断治疗六步骤 1 1）排除或同时诊断可能存在的器质性疾病，）排除或同时诊断可能存在的器质性疾病，2 2）与病人建立一个治疗联盟，）与病人建立一个治疗联盟，3 3）寻找精神疾病或症状，）寻找精神疾病或症状，4 4）制定功能恢复的治疗目标，）制定功能恢复的治疗目标，5 5）提供有限的保证，）提
15、供有限的保证，6 6）上述五个步骤无效时：）上述五个步骤无效时：认知行为治疗认知行为治疗“BATHEBATHE”处理策略：可以提高非精神科医师对处理策略：可以提高非精神科医师对病人心理问题的识别和处理能力病人心理问题的识别和处理能力BackgroundBackground：了解事情及背景：了解事情及背景:告诉我发生了什么告诉我发生了什么？AffectAffect：病人感受或情感：你对他感觉怎样？病人感受或情感：你对他感觉怎样？Trouble Trouble：困扰或烦恼：这事最恼你的地方是？困扰或烦恼：这事最恼你的地方是？HandingHanding：应付或处理：你怎样处理这个事的？应付或处理：
16、你怎样处理这个事的？Empathy Empathy 共情、理解：哪一定令人很难过共情、理解：哪一定令人很难过功能性躯体障碍的药物治疗功能性躯体障碍的药物治疗 针对躯体不适可能的生物学机制用药：消化不良药物、活血药物、止痛药物等：效果可疑，不用不行 针对情绪及情绪共生症状用药：焦虑、抑郁、慢性疼痛、失眠等：三环、新型抗抑郁药等 针对有现实检验能力差或分裂特征，或与人格、认知或思维缺陷相关的症状用药：小剂量非典型抗精神病药，如奎硫平 非法定指证用药必须谨慎把握，充分知情同意！精神或心理科介入指南Escobar（1995）功能性躯体疾病各科医生都能处理，但如果原因不明的躯体症状如果符合以下一项或多项准则则应精神或心理科联络会诊或转诊（准则满足越多，越应进行）：1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。3.症状与创伤性事件关系紧密。4.症状引发心理学的满足（继发性获益）5.症状提示与其人格有关。6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。中南大学湘雅三医院临床心理科 邓云龙电子邮箱：
