1、 ARF 由不同病因引起的临床综合征由不同病因引起的临床综合征 肾功能急剧衰退，肾功能急剧衰退，GFR 50%，或或Scr 50%，代代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆数病情可逆ARF的易患因素的易患因素损伤事件的性质和发生时间损伤事件的性质和发生时间肾脏对损伤的反应性指标肾脏对损伤的反应性指标ARF的远期的远期Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-
2、1621 ARF定义分级标准定义分级标准 1234易患因素（易患因素（S）无无已知原先存在的已知原先存在的肾脏病肾脏病(CKD 2级级)a 已知原先存在的肾脏已知原先存在的肾脏病（病（CKD3级）级）已知原先存在的肾已知原先存在的肾脏病（脏病（CKD2级）级）基础基础GFR90 ml/min.1.73 m2 6089 ml/min.1.73 m2 60 ml/min.1.73 m2 89 ml/min.1.73 m2+1个危险因素个危险因素b 损伤（损伤（I）性质性质时间时间已知已知24小时内小时内已知已知2448小时内小时内 未知未知48小时小时 已知已知未知未知 反应指标（反应指标（r）S
3、cr/GFR增加增加(0.51)mgd1GFR下降下降25%49%增加增加(12)mgd1GFR下降下降50%74%增加增加2 mgd1GFR下降下降75%增加增加3 mgd1GFR10 ml/min.1.73 m2 尿量（尿量（UO）0.5 ml/kg/h达达3小小时时 0.5 ml/kg/h达达1223小时小时 0.3 ml/kg/h达达24小小时或无尿时或无尿达达12小时小时 无尿无尿 终末器官损害（终末器官损害（E）肾肾外器官衰竭外器官衰竭无无1个个2个个注：分级：根据慢性肾脏病（）临床实践指南分级。：危险因素：包括有微量注：分级：根据慢性肾脏病（）临床实践指南分级。：危险因素：包括有
4、微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。：肾外器官：包括呼吸系统、白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。重症重症ARF 多发生于败血症、严重创伤及大手术后多发生于败血症、严重创伤及大手术后 伴发或继发其它脏器功能障碍（伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS）血流动力学不稳定血流动力学不稳定 存在高分解代谢和容量负荷存在高分解代谢和容量负荷 严重酸中毒严重酸中毒 预后差预后差Liano F,Junco E,Pascual J Kid
5、ney Int Suppl 1998;66:S16-24 年发生率年发生率总总 体体:100-250 pmp 占住院患者：占住院患者：1-5%重症：重症：20%透析治疗透析治疗:100 pmpICU 治疗治疗:50-70 pmpB.Bernieh,M.Al Hakim,Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-1787 死亡率死亡率 ICU-ARF:70%90%，死亡率高死亡率高 非非ICU-ARF:20%40%单纯单纯ARF死亡率较低死亡率较低重症重症ARF死亡率死亡率Ravindra,L.MEHTA,Maria T.Pascual,S
6、haron Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621StudyYearSite%MortalityNo DialysisDialyzedMehta1995Multicenter California39.161.2Brivet1996Multicenter,France4364Liano1998Multicenter Madrid,Spain52.778.8Mendonca200016 countries,Europe-43.5Cole2000Multicenter,Australia-49.2Metnitz2002Multicenter,Aust
7、ralia38.562.8Clermoni2002Pittsburgh2357Guerin2002Multicenter,France-71.2Metcalfe2002Multicenter,Scotland-73.5手术后手术后,败血症败血症,休克休克,MODS 70%梗梗 阻阻 15%肾小球肾炎肾小球肾炎 5%肾毒性药物肾毒性药物 10%（造影剂（造影剂等）等）Lachheim,Dialyse-J 31:40-47,1990肾脏血供减少肾脏血供减少肾缺血肾缺血“缺氧缺氧急性肾小管坏死急性肾小管坏死 尿量尿量 38或或 90 次次/分分 呼吸频率呼吸频率 20 次次/分分;PaCO2 121
8、09/L 或或2mg/dl）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（15mmol/l）高血氨高血氨(200umol/l)术前术前术中术中 肾脏瘀血肾脏瘀血 门静脉端门静脉端-端吻合，间歇阻断端吻合，间歇阻断 下腔静脉不完全阻断下腔静脉不完全阻断 肾脏缺血肾脏缺血 大量失血，低血压大量失血，低血压 接肝时肝动脉（接肝时肝动脉（60）和门静脉（）和门静脉（40）开放）开放1200-1500ml 开放时应精确记录尿量开放时应精确记录尿量 其它其它 麻醉、药物（麻醉、药物（PPSB,诺祺诺祺）、）、液体液体 伤口渗血伤口渗血 药物治疗药物治疗 抗生素抗生素 利尿剂利尿剂 免疫抑制剂免疫抑制剂 感染感染 脱水脱水水
9、中毒水中毒内毒素血症内毒素血症高胆红素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒术后术后早期介入，甚至术前、术中早期介入，甚至术前、术中时间宜长，时间宜长，24h，连续连续3天天LMWH抗凝，首次剂量宜小，抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支支使用碳酸氢盐透析液使用碳酸氢盐透析液浓度浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/L 超滤量应小，缓慢持续超滤量应小，缓慢持续 置换液流量置换液流量50-60ml/min 透析液流量透析液流量100-200ml/min 血流量血流量150-200ml/min 清除胆红素清除胆红素 胆红素吸附胆红素吸附PE 清除乳酸清除乳酸 D 清除炎性介质和内
10、毒素清除炎性介质和内毒素 吸附吸附 使用高通量合成膜使用高通量合成膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜 磺化聚丙烯晴膜磺化聚丙烯晴膜 聚酰胺膜和聚砜膜聚酰胺膜和聚砜膜 次之次之 铜仿膜铜仿膜 最差最差CVVHDF+PE or IA最强最强 促炎症体液介质促炎症体液介质 激肽、激肽、血小板活化因子血小板活化因子(PAF)NO、活性氧自由基活性氧自由基 IL-1，IL-6，TNF-损伤内皮细胞，损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍导致内皮功能障碍 影响血管张力和渗透性，影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍引起微循环障碍导致休克和器官衰竭导致休克和器官衰竭 有效清除循环中炎症介质有效清除循环中炎症介质
11、 消除肺间质水肿，消除肺间质水肿，改善微循环和细胞摄氧力改善微循环和细胞摄氧力 由肠外输入营养并排出过多水份由肠外输入营养并排出过多水份 可清除血中内毒素可清除血中内毒素 CVVH 高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)内毒素吸附柱内毒素吸附柱多黏菌素多黏菌素B纤维柱纤维柱（PMX-F，Toramycin）微粒解毒系统（微粒解毒系统（MDS）01020304050607080No sepsisSIRSSepsisSepsis Status at ConsultSepsis Status at Consult%Mortality%MortalityIHDIHDCRRTCRRTP0.05 创伤后
12、创伤后ARF 烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤 发生率发生率:0.1%-8.4%常见原因常见原因 容量的丢失、低血压容量的丢失、低血压 严重高分解代谢严重高分解代谢 炎性介质的释放炎性介质的释放 肌红蛋白阻塞肾小管肌红蛋白阻塞肾小管 肾毒性药物应用、败血症肾毒性药物应用、败血症 横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（Mb）和肌酸磷酸激酶（和肌酸磷酸激酶（CPK）、）、乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征进入外周血的一组临床和实验室综合征 Veenstra 94年报道年报道 综合文献报道：综合文献报道：患者，男，患者
13、，男，24岁岁 被人用棍棒殴打后被人用棍棒殴打后 四肢臀部及背部瘀血四肢臀部及背部瘀血 高度肿胀，局部皮肤溃破高度肿胀，局部皮肤溃破 次日出现尿量减少次日出现尿量减少 当地医院补液抗炎后无好转当地医院补液抗炎后无好转 继之出现黑便，气急，少尿继之出现黑便，气急，少尿,尿色深尿色深 查查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0109/l“ARF,上消化道出血，软组织损伤上消化道出血，软组织损伤”转入我转入我院院 T 38.0-40C,弛张热，弛张热，BP 90/60mmHg WBC14.0109/l，N76 Scr1340umol/l，BUN30.8mm
14、ol/l LDH:1040IU/L，CPK:4527IU/L，GOT186IU/L 肌红蛋白：肌红蛋白：614.7ug/ml 血血Na+156.6mmol/L24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：0.35-0.7g 血培养（）血培养（）皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌 痰培养：光滑假丝酵母菌痰培养：光滑假丝酵母菌 胸片示两肺感染胸片示两肺感染脓毒血症脓毒血症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征急性左心衰急性左心衰+肺部感染肺部感染高钠血症高钠血症 每天每天CVVHDF 8天，天，UF 2.7kg 3.7kg/次次 尿量增加至尿量增加至180
15、0ml，隔天隔天HDF 1月月 营养支持（静脉营养）营养支持（静脉营养）抗感染：稳可信美平大扶康抗感染：稳可信美平大扶康 热退，软组织肿胀消退、皮损愈合热退，软组织肿胀消退、皮损愈合 肌酐降至肌酐降至118umol/L 痊愈出院。目前肌酐痊愈出院。目前肌酐96umol/L 患者，女，患者，女，50岁岁 蝮蛇咬伤蝮蛇咬伤4天，右侧下肢肿胀天，右侧下肢肿胀 当地医院给予注射抗蛇毒血清当地医院给予注射抗蛇毒血清 伤口切开引流伤口切开引流 2天后出现少尿，无尿天后出现少尿，无尿3天，茶色尿天，茶色尿 转入我科转入我科 PLT 31109 肾功能肾功能 Scr619umol/l，BUN33.2umol/
16、L，K6.2mmol/l LDH:2164IU/L，CPK:9532IU/L 肝功能异常肝功能异常 GPT4248IU/L，GOT810IU/L，BIL76.4umol/L DIC异常异常 APTT96s，PT25s，Fg1.25，D-D二聚体（）二聚体（）再次注射抗蛇毒血清再次注射抗蛇毒血清 甲强龙甲强龙80mg静脉点滴静脉点滴7天天 CVVHDF7次（次（qd*3，qod*4）每日脱水每日脱水3kg，每次每次8-12h 透析过程反复肺水肿，左心衰（高分解代谢）透析过程反复肺水肿，左心衰（高分解代谢）考虑可能原因考虑可能原因1、RM时内生水增加时内生水增加800-1000ml/d2、左下肢浮
17、肿，回心血量增加，左下肢浮肿，回心血量增加，“小水库小水库”2周后患者尿量逐渐增多，达周后患者尿量逐渐增多，达1200ml左右左右 肾功能逐渐恢复正常，左下肢浮肿消退肾功能逐渐恢复正常，左下肢浮肿消退 痊愈出院痊愈出院 患者，男患者，男 右颅底脑膜瘤手术后，严重脑水肿右颅底脑膜瘤手术后，严重脑水肿 术中诱导麻醉出现极高热（术中诱导麻醉出现极高热（T=43C）(Fen 0.4mg+Vec21mg+Pro6mg)血压血压80/40,浅昏迷，严重代酸浅昏迷，严重代酸 多尿多尿7000ml，Scr440umol/l CPK12431IU/L,LDH734IU/L,血钠血钠159mmol/l 诊断：诊断
18、：横纹肌溶解横纹肌溶解 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 高钠血症高钠血症 连续行连续行CRRT（6-8h）10次，纠正代酸、高钠次，纠正代酸、高钠 低温透析（低温透析（35C）Scr恢复恢复210umol/l 重症重症ARF发生率高，死亡率高，多发于发生率高，死亡率高，多发于 心胸外科及肝移植手术后心胸外科及肝移植手术后 严重外伤，严重外伤，SIRS，败血症，败血症，MODS 肾科医生应早期介入肾科医生应早期介入 配合各科医生配合各科医生 充分认识，掌握指征，早期行连续性血液净化支持充分认识，掌握指征，早期行连续性血液净化支持治疗治疗 对于不同重症对于不同重症ARF,合理选择个体化透析模式，合理选择个体化透析模式，提高危重急症的救治率提高危重急症的救治率上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院
