1、学习目标学习目标 了解医疗文件记录的意义了解医疗文件记录的意义 熟悉记录的原则熟悉记录的原则 掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单及病掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单及病 室报告的记录方法室报告的记录方法 掌握护理病历的书写掌握护理病历的书写 了解病案排列顺序和保管了解病案排列顺序和保管一、医疗和护理文件包括：一、医疗和护理文件包括：病案（病历）、体温单、医嘱单、病案（病历）、体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室交班报告、特别护理记录单、病室交班报告、护理记录单等护理记录单等 信息与依据信息与依据 教学与科研教学与科研评价与考核评价与考核 法律依据法律依据二、记录的意义二、记录的意义 三、三、
2、记记录录的的原原则则基本原则：基本原则：及时及时、准确准确、完整完整、简要简要、清晰清晰。修改：应在错误处划线，以示删除，并签名，修改：应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴。不可任意涂改或剪贴。格式：眉栏、页码填写完整，各项记录不留空格式：眉栏、页码填写完整，各项记录不留空 白，记录者签全名。白，记录者签全名。签名：签全名，实习生须双签名，如签名：签全名，实习生须双签名，如张兰张兰/王俊杰王俊杰书写：白班：蓝黑钢笔；夜班：红钢笔。书写：白班：蓝黑钢笔；夜班：红钢笔。字迹清晰、端正，不能滥用简化字字迹清晰、端正，不能滥用简化字三、医疗与护理文件的保管要求三、医疗与护理文件的保管要
3、求1 1、按规定放置，记录或使用后必须放回原处。、按规定放置，记录或使用后必须放回原处。2 2、保持文件清洁、整齐、完整，防止污染、保持文件清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。破损、拆散及丢失。3 3、患者及家属不得翻阅和擅自将文件带出病区。、患者及家属不得翻阅和擅自将文件带出病区。4 4、医疗护理文件应妥善保存，交班本保存、医疗护理文件应妥善保存，交班本保存1 1年，年，医嘱本保存医嘱本保存2 2年，住院病历由病案室长期保存。年，住院病历由病案室长期保存。四、病历（病案）排列顺序四、病历（病案）排列顺序1.1.体温单体温单 2.2.医嘱单医嘱单 3.3.入院记录入院记录 4.4.病
4、史及体格检查病史及体格检查5.5.病程记录病程记录（一）住院期间病历排列（一）住院期间病历排列6.6.会诊记录会诊记录7.7.各种检验和检查报告各种检验和检查报告8.8.入院评估单入院评估单9.9.护理记录单护理记录单10.10.住院病历首页住院病历首页11.11.门诊病历门诊病历（二）出院病历排列（二）出院病历排列1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录3.3.入院记录入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录6.6.各种检验和检告单各种检验和检告单7.7.入院评估单入院评估单8.8.护理记录单护理记录单9.9.医嘱单医嘱单10.10
5、.体温单体温单11.11.门诊病历交还病人门诊病历交还病人 体温单体温单体温单体温单一、一、眉栏眉栏二、二、404042 42 横线之间横线之间三、三、T T、P P、R R 曲线曲线四、四、底栏底栏 长期医嘱长期医嘱：护士将医嘱护士将医嘱转抄至各种执行卡转抄至各种执行卡上，上，并注明执行的具体时间并签全名。并注明执行的具体时间并签全名。临时医嘱临时医嘱：护士及时护士及时转抄至临时治疗本转抄至临时治疗本上，执上，执行后注明执行具体时间并签全名。行后注明执行具体时间并签全名。长期备用医嘱长期备用医嘱：护士护士抄在黑板上抄在黑板上，每次执行后，每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。在临时医
6、嘱单内记录执行时间并签全名。临时备用医嘱临时备用医嘱：护士护士抄在黑板上抄在黑板上，执行后（只，执行后（只能能1次）在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。次）在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。停止医嘱停止医嘱：执行卡执行卡上注销、上注销、医嘱单医嘱单上填写停止上填写停止日期并签全名。日期并签全名。重整医嘱重整医嘱：在原医嘱最后一行下面划一红横线，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写红线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”。（四）注意事项（四）注意事项1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般医嘱必须经医生签名后方为有效，一般 情况下不执行口头医嘱，在情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术抢救或手术
7、 过程中医生提出口头医嘱时过程中医生提出口头医嘱时，执行护士执行护士 应先复述一遍应先复述一遍，双方确认无误后双方确认无误后方可执行，方可执行，并及时补写医嘱。并及时补写医嘱。2.医嘱需医嘱需每班、每日核对每班、每日核对，每周总查对每周总查对，核对后签，核对后签全名。全名。3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班本上注明。交班本上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项
8、医嘱的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用的标记栏内用红笔红笔写写“取消取消”，并用蓝钢笔签全，并用蓝钢笔签全名。名。三、三、休克、大面积烧伤、大手术后、心脏病、肾脏病、休克、大面积烧伤、大手术后、心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等肝硬化腹水等（二）记录方法（二）记录方法1.1.按表格逐项填写。按表格逐项填写。2.2.日间日间，即，即7 7时到时到1919时用时用蓝钢笔蓝钢笔记录；记录；夜夜 间间，即，即1919时起到次晨时起到次晨7 7时用时用红钢笔红钢笔记录。记录。3.12h3.12h、24h24h各总结一次，各总结一次，12h12h小结用蓝笔书小结用蓝笔书 写，写，24h24h
9、总结用红笔书写，并用蓝笔将总结用红笔书写，并用蓝笔将24h24h 总出入量填写体温单的相应栏内。总出入量填写体温单的相应栏内。四、特别护理记录单四、特别护理记录单 凡凡重危重危、抢救抢救、大手术后大手术后、特殊治特殊治疗疗和和需严密观察病情者需严密观察病情者，须作好护理观，须作好护理观察记录。以便及时了解和全面掌握病人察记录。以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。情况，观察治疗或抢救后的效果。病人的生命体征病人的生命体征 出入量出入量 病情动态病情动态 护理措施护理措施 药物治疗效果及反应等药物治疗效果及反应等(一一)记录内容记录内容(二二)记录方法记录方法1用蓝钢笔填写眉栏
10、各项，如姓名、科别、病用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病 室、床号、住院号。室、床号、住院号。2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。3病情及处理栏病情及处理栏内要内要详细记录病人的病情变化、治详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名疗、护理措施以及效果，并签全名。4.及时及时记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。量等。512h或或24h就病人的总入量、总出量、病情、就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝小结用蓝钢笔书写，钢笔书写，24h
11、总结用红钢笔书写。总结用红钢笔书写。6.病人出院或死亡后，护理观察记录单应归病人出院或死亡后，护理观察记录单应归 档保存。档保存。病室报告是由值班护士书写的书面交病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为班报告，其内容为值班期间病室的情况值班期间病室的情况及患者病情的动态变化及患者病情的动态变化。通过阅读病室。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。确继续观察的问题和实施的护理。五、病室报告五、病室报告 1.用蓝钢笔用蓝钢笔逐项填写眉栏各项逐项填写眉栏各项，如病室、日，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、期
12、、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。(一一)书写顺序书写顺序 先写：离开病室的病人先写：离开病室的病人(出院、转出、死亡出院、转出、死亡)再写：进入病室的病人再写：进入病室的病人(人院、转入人院、转入)最后写：本班重点病人最后写：本班重点病人(手术、分娩、危重及有手术、分娩、危重及有异常情况的病人异常情况的病人)2.根据下列顺序根据下列顺序(二二)交班内容交班内容 出院者写明离开时间出院者写明离开时间 转出者注明转往何院、何科转出者注明转往何院、何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡
13、时间1.出院、转出、死亡病人出院、转出、死亡病人 应写明入院应写明入院(转入转入)的原因、时间、主要症状的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果给予的治疗和护理措施及效果2.新入院及转入病人新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明疗的病人，应写明主诉主诉、生命体征生命体征、神志神志、病情动态病情动态、特殊抢救及治疗护特殊抢救及治疗护理理，下一班需重点观察和注意的事项。下一班需重点观察和注意的事项。4 4手术病人手术病人 当天手术
14、病人需写明当天手术病人需写明麻醉种类麻醉种类，手术名称手术名称及过程及过程，麻醉清醒时间麻醉清醒时间，回病房后血压、回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。情况等。应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。切口及恶露情况。5.产妇产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。护理及饮食护理等。1.应应在经常巡视和
15、了解病情的基础上书写在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。(三三)书写要求书写要求3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。夜间用红钢笔书写。4.填写时，填写时，先写床号、姓名、诊断，再简要记录病先写床号、姓名、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。情、治疗和护理。5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右诊断的右下角分别用红笔注明下角分别用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手手术术”、“分娩分娩”，危重病人做红色
16、标记，危重病人做红色标记“”或或“危危”。6.写完后，注明页数并签全名。写完后，注明页数并签全名。六、护理病案六、护理病案 在临床应用护理程序过程中，有关病在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断，护理目标、护人的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。书面记录，这些记录构成护理病历。1.入院评估表：用于对新人院病人进行初入院评估表：用于对新人院病人进行初步步 的护理评估，并通过评估找出病人的健的护理评估，并通过评估找出病人的健康康 问题，确立护理诊断。问题，确立护理诊断。2.护理记录单：是运用护理程序的方护理记录单：是运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的病人的护理诊断问题、护士所采取的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。护理措施和执行措施后的效果等。传统的记录内容是：病情（主诉、身心传统的记录内容是：病情（主诉、身心整体情况）、护理措施、护理效果等。整体情况）、护理措施、护理效果等。
