1、登革热诊疗指南起草过程登革热诊疗指南起草过程n卫生部临床专家组卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登年在云南试行重症登革热诊断标准；革热诊断标准；n2014年年5月在广东省登革热诊疗指引基础上月在广东省登革热诊疗指引基础上形成初稿；形成初稿；n2014年年7月国家卫计委组织专家在北京对指月国家卫计委组织专家在北京对指南进行讨论、修改、定稿；南进行讨论、修改、定稿；n8月月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南（疗指南（2014版）的通知版）的通知【国卫办医函国卫办医函2014第第746号号】。4.4.医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉医务人员对新版登革热
2、诊疗指南不熟悉病原学及流行病学病原学及流行病学n登革病毒属黄病毒科，共有登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其个血清学，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。n人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。等免疫反应，导致严重表现。n流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。流行于热带亚热带，我国南方及
3、成人多发。急性发热期急性发热期极期表现极期表现血浆渗漏及严重出血表现血浆渗漏及严重出血表现严重器官损伤表现严重器官损伤表现恢复期表现恢复期表现0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热有预警征无预警征有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热预警征预警征1.严
4、重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7.HCT增加8.血小板显著下降 1.严重血浆渗漏严重血浆渗漏 休克（DSS）伴呼吸困难的液体积聚2.严重出血严重出血 通过临床医生评估3.严重器官损害严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等 重症登革热重症登革热登革热预警征的诊断标准重症登革热的诊断标准WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.重症登革热的高危人群重症登革热的高危人群 1.65岁以上老人；岁以上老人；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血压、冠心病
5、、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；全等基础疾病者；3.二次感染患者；二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；5.孕妇或婴幼儿等。孕妇或婴幼儿等。n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n红细胞比容升高（红细胞比容升高（HCT20%）；）；n1.1.血常规血常规：WBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第45天天降至最低点，以中粒细胞下降为主。降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降最低可降至至10109/L以下。出血严重者以下。出血严重者HGB下降。下降。n2.尿常规
6、：尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。可见蛋白、红细胞、管型等。n3.血生化血生化：ALT/AST升高常发生极期或恢复期；升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。白可降低等。n4.凝血功能凝血功能：可见纤维蛋白原减少，可见纤维蛋白原减少，PT及及APTT时时间延长，重症病例凝血因子间延长，重症病例凝血因子、和和减减少。少。初次及二次感染判别初次及二次感染判别登革热并脑出血登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 彩色彩色B超检查结果超检查结果发病第5天发病第13天u流行病学资
7、料：流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；疫区，蚊叮咬史；u临床表现：临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查：白细胞及血小板减少；白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性病原学检测阳性：IgM/G抗体、抗体、NS1及病及病毒核酸等毒核酸等u排除其他诊断排除其他诊断NS1n1.其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。n2.导致重症登革热及死亡的危险因素：导致重症登革热及
8、死亡的危险因素：n较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；n约有约有10%的老年患者无合并发热的老年患者无合并发热；n急性肾功能衰竭的高；急性肾功能衰竭的高；n老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降低此类并发症发生。低此类并发症发生。n第一步第一步 综合评估综合评估:治治 疗疗n尚无特效治疗药物及疫苗。尚无特效治疗药物及疫苗。n
9、主要采取支持及对症治疗措施。主要采取支持及对症治疗措施。n治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。n重症登革热的早期识别和及时救治重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。n并发症治疗并发症治疗n中医辨证治疗中医辨证治疗n1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林慎用阿司匹林n2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；酸饮料；n3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。n 重症登革热的重症登革热的。院内感染预
10、防与控制院内感染预防与控制n n1.解除防蚊隔离标准：解除防蚊隔离标准：2014年登革热临床特征年登革热临床特征病例一病例一陈陈，女，女，71岁，云南西双版纳人岁，云南西双版纳人症状：症状：发热发热6天，腰痛、皮下血肿天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病天入院。起病 第七天体温降至正常，腰痛等症状加重第七天体温降至正常，腰痛等症状加重体征：体征：T 39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见，贫血貌，左侧腰背部、臀部见 大片瘀斑大片瘀斑实验室检查：实验室检查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潜血，尿潜血+B超超：皮下血肿：皮下血
11、肿10 15cm2 ，腹腔少量积液，腹腔少量积液基础疾病：基础疾病：高血压、冠心病高血压、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原阳性抗原阳性诊断：重症登革热（诊断：重症登革热（DHF）病例特点：病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病基础疾病治疗治疗:补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗；治疗；转归转归:入院入院4天后症状缓解，血小板复常，天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿周后血肿逐渐吸收。逐渐吸收。病例二病例二 李李，男，男，4040岁，广东中山市人岁，广东中山市人症状：急起症状：急起发热发热4天，
12、热退后出现明显腰痛天，热退后出现明显腰痛，少尿少尿2 2天天入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。体征：体征：T 37.8，肾区叩击痛，肾区叩击痛实验室检查：实验室检查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白尿蛋白3+。入院入院2天病情加重，无尿，天病情加重，无尿，Cr升至升至703umol/L，转转ICU行行CVVH。登革病毒登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验DENV1阳性阳性彩超：示胸腔积液，脾大，彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚脾厚57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退
13、后病情加重，病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。白尿，肾功能急性损伤。治疗：治疗：ICU监护；监护；CVVH等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗转归转归：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。病例三病例三吴吴，女，女，76岁，广州越秀区岁，广州越秀区症状：症状：发热、气促、胸闷发热、气促、胸闷3天，伴有胸痛、重度乏天，伴有胸痛、重度乏力。力。以以“急性冠脉综合征，心功能急性冠脉综合征，心功能II级级”入院，入院，入院第三天出现休克、心衰、入院第三天出现休克、心衰、呼吸衰竭、急性肾呼吸衰竭、急性肾功能不全等。功能
14、不全等。体征：体征：T 39.6（双峰热）（双峰热），R 35次次/分，分，HR130次次/分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。CT：双侧腹股沟渗出，双肺炎症。双侧腹股沟渗出，双肺炎症。实验室检查：实验室检查：WBC 6.1109/L，PLT 28109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 25%，肌钙蛋白，肌钙蛋白+，尿蛋白尿蛋白+；登革病毒抗体登革病毒抗体IgM/IgG阳性。阳性。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压。糖尿病、高血压。诊断：诊断：重症重症登
15、革热（登革热（DSS、MOF)病例特点：病例特点：老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、MOF治疗：治疗：抗休克、强心、利尿；抗休克、强心、利尿；ICU有创呼吸支持有创呼吸支持治疗；治疗继发性肺部感染。治疗；治疗继发性肺部感染。转归转归:肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。病例四病例四郑郑，女，女，66岁，广州芳村人岁，广州芳村人症状：症状：严重乏力严重乏力3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院入住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医天后拟重症登革热转市
16、八医院院体征：体征：T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，浅昏迷，分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L，Cr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳及肌钙蛋白阳性；性；登革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（Realtime PCR)：I 型型CT：腹腔少量积液，右肾重度积液
17、，双肾多发结石。腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右肾重度积水。肾重度积水。诊断：诊断：重症重症登革热（登革热（DSS、MOF、DIC）病例特点：病例特点：老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血治疗：治疗：抗休克、抗休克、强心、利尿强心、利尿；及肝衰竭治疗；及肝衰竭治疗；有创辅助通气支持；有创辅助通气支持；白蛋白白蛋白、丙种球蛋白丙种球蛋白，胸腺肽，胸腺肽治疗；治疗；治疗继发性肺部感染。治
18、疗继发性肺部感染。转归：转归：神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，转转出出ICU 病例五病例五病例六病例六病例七病例七病例八病例八n患者张患者张，女，女，43岁，广东省罗定市。岁，广东省罗定市。n因反复发热因反复发热6天，阴道出血天，阴道出血1天入院。天入院。n入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，小板低下，PLT 17*10E9/L，入院后出现休克，入院后出现休克表现，血压表现，血压60/30mmHg，全身可见明显瘀斑，全身可见明显瘀斑表现，考虑低血容量表现，考虑低血容量+失血性休克，予以补充血失血性休克，予以补充血容量容量+输血对症处理后目前血压恢复，病情仍危输血对症处理后目前血压恢复，病情仍危重，活动性出血，转重，活动性出血，转ICU治疗治疗。登革登革IgM阳性阳性n诊断：重症登革热诊断：重症登革热+失血性休克失血性休克病例九60
