1、常见急危重症的急救处理常见急危重症的急救处理余杭区第一人民医院余杭区第一人民医院 袁红袁红 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很强烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏性休克过敏性休克病因和发病机理病因和发病机理作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种（性）蛋白 多糖类 常用药：抗生素、麻醉药、维生素、诊断性制剂、职业性接触的化学制剂等。绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应在全身多器官，尤其是循环系统的表现。临床表现临床表现 本病大都突然发生；约
2、半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是有休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。例述如下：皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声哑、甚而影响呼吸。呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉
3、头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。临床表现临床表现 循环衰竭表现循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、而面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏小时，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。意识方面的改变意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。其他症状其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、最后可出现大小便失禁。临床表现临床表现诊断诊断 本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受（尤其是注射后）抗原性
4、物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。治疗治疗n 即刻处理即刻处理1、立即移去过敏原或致敏的药物2、平卧头侧位、松衣扣，保持呼吸道通畅3、即刻皮下注射肾上腺素0.51.0mg,（必要时每隔30min重复使用至脱离危险）。4、供氧：鼻或面罩给氧同时通知医生即刻到现场，上报医务部、护理部5、保证静脉通畅：迅速建立2个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道治疗治疗6、激素：地塞米松1520mg iv或5%的葡萄糖溶液+氢化可的松200400mg iv gtt7、50%G0ml+10%葡萄糖酸钙10ml iv（慢
5、）8、异丙嗪25-50mg im9、解痉：50%G0ml+氨茶碱0.25 iv（慢）10、扩容：平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆11、升压：多巴胺/阿拉明治疗治疗n其它处理其它处理1、心电监护，每1015分钟测神志、T、P、R、BP、记录出入量，病情转归实时记录2、保持气道通畅，1）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。2）及时发现呼吸抑制3、纠正酸中毒：按5ml/kg给5NaHCO3一次4、防治肺水肿、心衰、脑水肿、及肾衰预预 防防 用药前详细询问过敏史，阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。尽量减少不必要的用药，尽量采用口服制剂。对过敏体质病人在注射用药后观察1520分钟高血压急症高血压急症
6、血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg.主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压
7、应降至100mmHg。高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min 维持量：30
8、0g/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半
9、衰期3-4分钟，使用速率 入入量量5005001000ml/d1000ml/d。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗肾上腺肾上腺皮质激皮质激素素 吗吗 啡啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。3-5mg iv 15min可重复 5-10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用n利尿剂利尿剂机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
10、（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米2040mg静脉注射，30min未起效加大剂量重复1次，监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用n血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在常可以安全使用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使之间的患者应谨慎使用；收缩压用；收缩压90mmHg90mmHg的患
11、者则禁忌使用的患者则禁忌使用。硝普硝普 钠钠酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡扩张动静脉，降低均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开肌耗氧量。从小剂量开始，始，510ug/min开始，开始，根据血压和临床情况逐根据血压和临床情况逐渐增量。渐增量。半衰期短，需维持给半衰期短，需维持给药，长期应用防止氰化药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。物及硫氰酸盐中毒。受体阻断受体阻断剂，主要扩剂，主要扩张小动脉，张小动脉，初始剂量为初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增量，可逐渐增量，监测血压监测血压作用于血管内皮作用于血管内皮细胞产生细胞产生NO，主，主要
12、扩张小静脉，要扩张小静脉，从从510ug/min开开始，根据血压及始，根据血压及临床调整剂量，临床调整剂量，连续应用连续应用24h可可产生耐药产生耐药。血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则n正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或低血压或COCO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利血压较低和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效应不佳的患者尤其有效
13、.可促进和加速一些病理生理机制可促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的引起更严重的心肌损伤心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率 洋地黄类制剂洋地黄类制剂 适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其是房颤伴快速心室率者。应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg0.4mg/次，静注，必要时可重复，24h24h一般不超过1.2mg1.2mg。AMIAMI发病24h24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用肾上腺皮质激素 解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有受体作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制剂 米力农肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时急性心衰处理流程急性心衰处理流程
