1、2010年年ESC心房颤动治疗指南解读心房颤动治疗指南解读衢江区人民医院衢江区人民医院 心内科心内科 龚庆丰龚庆丰主要内容主要内容房颤的定义房颤的定义房颤的分型房颤的分型评估评估抗栓治疗策略抗栓治疗策略药物治疗药物治疗消融消融随访随访2010年年ESC心房颤动治疗指南解读心房颤动治疗指南解读临床指南临床指南 2010-10-16 22:46:41 阅读阅读97 评论评论1 字号：大中小字号：大中小 订阅订阅 2010年年ESC心房颤动治疗指南解读心房颤动治疗指南解读 体现与时体现与时俱进俱进 借鉴需结合国情借鉴需结合国情2010年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了）会议上公
2、布了心房颤动治疗指南（以下简称新指南），并于心房颤动治疗指南（以下简称新指南），并于8月月27日发表于欧洲心脏杂志上。新指南实日发表于欧洲心脏杂志上。新指南实际上是际上是2006年年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指心房颤动治疗指南的延续，根据临床实践及相关的循证医学证南的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。房颤的定义房颤的定义心心房纤颤房纤颤简称简称“房颤房颤”，是一种很常见的，是一种很常见的心律失常心律失常，仅次于，仅次于早搏早搏而居第二位，房颤是而居第二位，房颤是心肌心肌丧失了正常丧失了正常有规律的舒缩
3、活动，而代之以快速而不协调的微弱有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗
4、后也不能终止，就是永久性房颤。房颤是一种不能终止，就是永久性房颤。房颤是一种房性心动房性心动过速过速，心电图心电图表现表现P波波消失，代之为小消失，代之为小f 波，频率波，频率约约350600次次/分分 房颤的分型房颤的分型 新指南将房颤分为五类：新指南将房颤分为五类：房颤的房颤的”五型论五型论”1)首次诊断的房颤首次诊断的房颤2)阵发性房颤阵发性房颤3)持续性房颤持续性房颤4)长程持续性（长程持续性（long-standing persistent）房颤）房颤5)永久性房颤永久性房颤 新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导
5、管消融时代新出现的略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是不再是“永久性永久性”，新指南定义长程持续性房颤为，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗接受导管消融治疗 新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：细询问病史尤为重要，包括：1)症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；2)房颤发作是否存在诱发因素，如
6、运动、情绪激房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；动或饮酒；3)症状严重程度；症状严重程度；4)发作是否频繁，每次发作持续时间；发作是否频繁，每次发作持续时间；5)是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；中、糖尿病或慢性肺部疾病；6)是否嗜酒；是否嗜酒；7)是否存在房颤家族史。是否存在房颤家族史。新指南推荐的新指南推荐的CHA2DS2VAScCHA2DS2VASc积分积分表一表一危险因素危险因素 积分积分慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍
7、（左室功能障碍（C）1 高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/血栓栓塞疾病史（血栓栓塞疾病史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74岁（岁（A）1性别（女）（性别（女）（Sc）1最高积分最高积分 9根据根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图治疗策略的方案（图1）。）。方案方案新指南关于选择口服抗凝药物的建议新指南关于选择口服抗凝药物的建议 新指南指出：新指南指出：除了低危患者（孤立性房颤、年龄除了低危患者（孤立性房颤、年龄65岁）或存在禁忌征，岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及
8、均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（，A）。）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益（和出血的绝对风险以及风险获益（，A）。）。CHADS2积分简积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（，A）。更为细致全面的卒中风险评估（如）。更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为为01分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“
9、主要主要”和和“临床相关的非主要卒中危险因素临床相关的非主要卒中危险因素”（，A）。）。无危险因素的患者（年龄无危险因素的患者（年龄65岁的孤立性房颤，无任何危险岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（a，B）。对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（氯吡格雷替代（a，B）。）。新指南同时也指出，华法林代谢受到药物、食物新指南同时也指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一
10、和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅照试验中，仅60%65%的时间内的时间内INR控制在控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在，在我国则更低。若我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示研究显示INR在在1.52.0时，卒中风险升高两倍，时，卒中风险升高两倍，故不建议故不建议INR2.0。需要指出的是，由于种族差。需要指出的是，由于种族
11、差异，这一标准并不一定完全适合中国患者。异，这一标准并不一定完全适合中国患者。药物治疗药物治疗 以缓解症状为首要目标以缓解症状为首要目标 心率控制松弛有度心率控制松弛有度 既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在率控制在6080次次/分，而中度体力活动时控制在分，而中度体力活动时控制在90115次次/分。分。基于近期公布的基于近期公布的RACE 研究，新指南建议，对研究，新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于
12、安全性对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。动态心电图检查。药物选择包括药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减酮控制房颤的心室率；另外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。发性房颤的心率控制。房颤的药物治疗房颤的药物治疗 通常采用节律控制策略主要是
13、为了缓解房颤相关的症状通常采用节律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗。服用）治疗。服用AAD维持窦律应注意：维持窦律应注意：（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）AAD维持窦律的效果有限；维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤；而不是消除房颤；（4）一种）一种AAD无效时可
14、换用其他无效时可换用其他AAD；（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。应用的安全性。常用的抗心律失常药物常用的抗心律失常药物 常用的常用的AAD 1）包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为和索他洛尔（均为，A）。）。2）迄今为止，胺碘酮仍然是所有迄今为止，胺碘酮仍然是所有AAD中维持窦中维持窦性心律疗效最好的药物（性心律疗效最好的药物（，A），鉴于其毒性），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考反应，通常只在其
15、他药物无效或存在禁忌时才考虑使虑使 用（用（，C）；）；3)对于严重心衰患者，对于严重心衰患者，NYHA/级或近期心功级或近期心功能不稳定（能不稳定（NYHA 级），级），1月之内出现过心功能月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（失代偿者，应考虑应用胺碘酮（，B）。）。消融治疗消融治疗 导管消融地位有序中提升导管消融地位有序中提升 对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：1)房颤类型、左心房颤类型、左心房大小、房颤病
16、史；房大小、房颤病史；2)合并的心血管疾病严重程度；合并的心血管疾病严重程度；3)替代治疗替代治疗（AAD,心率控制）以及患者的意愿。心率控制）以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。与对于无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高。1)对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（消融（，B）；）；2)药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议
17、行导管消融（议行导管消融（a,A）；）；3)药物治疗无效、有明显症状的持续药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（性房颤，可考虑行导管消融（a,B）；）；4)对于合并心衰的房颤对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（b,B）；）；5)新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在性房颤，若心率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（治疗之前直接行导管消融（b,B）；）；6)有症状的长程持续性房颤，若有症状的长程持续性房颤，若
18、AAD治疗无效，亦可治疗无效，亦可考虑导管消融（考虑导管消融（b,C）。）。新指南客观地指出，房颤导管消融高度依新指南客观地指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理中心，所以大范围推广还需谨先进电生理中心，所以大范围推广还需谨慎。慎。房颤随访房颤随访 新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的临床随访尤为重要。随访中应注意以下内容：临床随访尤为重要。随访中应注意以下内容：（1）卒中危险因素是否发生了变化（
19、如新发糖尿病、）卒中危险因素是否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。（2）目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因）目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。低分子肝素抗凝。（3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。换治疗方案。（4）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。否需要调整药物剂量或更换治疗方案。（5）在服用）在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案。永久性房颤，是否需要更换治疗方案。（6）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。目标心率是否实现。THANKS
