1、佛山市南海区妇幼保健院 王欣 二零一四年三月有意思的疾病有意思的疾病-梅毒是人类最重要的疾病之一，不但在医学发展史上有其重要性，而且和许多历史人物与事件相关；涉及多个学科的疾病涉及多个学科的疾病-累及人体多个系统，涉及多个相关学科；危害严重的疾病危害严重的疾病-多脏器受累，而且可通过母婴传播影响胎儿，危害严重；扑朔迷离的疾病扑朔迷离的疾病-梅毒一方面临床症状表现复杂，极具迷惑性，另一方面又可以毫无症状而呈潜伏状态，给临床诊断带来极大挑战；Osler在1897年有一句名言“掌握了梅毒的全部表现及其联系，你就掌握了疾病的临床。”定义定义病原体病原体流行病学流行病学传播途径传播途径临床表现、分期、分
2、型临床表现、分期、分型实验室检查实验室检查治疗治疗疑难探讨疑难探讨定定 义义l梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性、经典的性传播疾病。病病 原原 体体l苍白螺旋体 treponema pallidum l 特性：特性：l 长约1014um，直径0.1 0.2um,有612个螺旋。l 一般染色不易着色。l 体外不易生长，在干燥条件下不易生存。肥皂水和一般消毒剂以及加温42以上均极易将其杀灭。但在-78 以下可保持活性甚久。l 繁殖方式：横断分裂繁殖。流流 行行 病病 学学l梅毒一词出现于1530年，疫情最早流行于15世纪末的欧洲，适逢哥伦布从美洲大陆返回后，故被认为该病由美洲传入，有意思的是
3、，哥伦布本人死于梅毒性主动脉炎。l20世纪上半叶，该病在全球相当普遍，人群血清阳性率可达5-10%，第二次世界大战后由于抗生素广泛应用，梅毒急剧减少。20世纪80年代，因同性恋和吸毒，梅毒重新流行，1990年达到峰值后又稳定下降，美国1999年甚至提出了消灭梅毒的国家目标，然而2000年以后梅毒又呈复苏趋势。l我国自20世纪80年代有新发梅毒报道以来，患者人数持续走高，2008年报道梅毒278215例，发病率21/10万，在传报的5种性病中占37.5%。传传 播播 途途 径径l梅毒患者是唯一的传染源梅毒患者是唯一的传染源l传播途径：传播途径：l 直接接触传染l 性交及其它性行为（男性同性恋）l
4、 非性接触：普通接吻、握手、妇检、哺乳、产道分娩l 间接感染l 输血传染l 胎传临床表现、分型、分期临床表现、分型、分期l根据传播途径分类：根据传播途径分类：l 后天梅毒（获得性）l 先天梅毒（胎传）l依据感染时间依据感染时间2年为界分期：年为界分期：l 早期梅毒l 晚期梅毒 分类 临床分期 后天梅毒后天梅毒 先天梅毒先天梅毒 早早期期 一期 硬下疳 二期 早发梅毒 复发梅毒早期潜伏期梅毒特点 病期2年，传染性强 无一期梅毒疹 直接发生相当于二期梅毒的损害 早期潜伏期梅毒特点 年龄2岁，传染性强 晚晚期期三期 晚期皮肤、粘膜、骨、眼梅毒等。心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏期梅毒特点 病期2年 传
5、染性弱或无传染性晚期先天梅毒同后天梅毒三期 先天晚期潜伏期梅毒特点 病期2年 传染性弱或无传染性l一、获得性梅毒一、获得性梅毒（后天梅毒）l 1、一期梅毒、一期梅毒(primary syphilis)：l 在螺旋体侵入处出现初疮，称硬下疳(chancre)。l 1）潜伏期：平均3周（1周2月）l2）皮疹特点：l 多单发、质地较硬、园形、浅溃疡，基底平坦、肉红色、表面 少许渗液。l 3）主观症状：l 不痛不痒。4）好发部位：90%发生于生殖器l5）其它症状：近卫淋巴结肿大（“横痃”）l 6）实验室：暗视野显微镜l 梅毒血清反应(下疳发生后 12周)l 7）转归：l 早期确诊，正确治疗，可完全治愈
6、。l 未治疗经 3-8w 自行消退 l 再经3-4w二期l 潜伏期：下疳后34周l1）全身症状：菌血症引起。l2）皮肤损害：二期梅毒疹多种多样l “万能模仿者”l 斑疹：玫瑰疹占7080%。斑丘疹掌跖梅毒疹l3）粘膜损害：见于口腔、舌、喉或生殖器l 红斑糜烂性梅毒疹l 粘膜斑和乳白斑l 梅毒性舌炎l 梅毒性咽峡炎l粘膜斑l 4）二期梅毒疹特点：l 皮疹广泛对称（但复发二期除外）；l 不痛不痒；l 全身淋巴结肿大；l 梅毒血清反应100%阳性；l 传染性大、破坏性小、可自行消退，不留 疤痕。l5）除皮肤、粘膜疹外，其他表现l 梅毒性脱发l 全身淋巴结肿大l 梅毒性骨膜炎、关节炎、虹膜炎、二期内脏
7、梅毒、神经损害等.l6）实验室检查：梅毒血清反应阳性l l7）二期复发梅毒二期复发梅毒(recurrent secondary syphilis)：数少，疹大，形态奇异，分布不对称，破坏性大。l3、三期梅毒（晚期梅毒）、三期梅毒（晚期梅毒）tertiary or late syphilisl 1）皮疹：l 结节性梅毒疹l 树胶样肿l 2）粘膜损害:主要见于口腔、鼻、舌、唇等部位l 3）心血管梅毒：l 4）神经梅毒：l5）三期梅毒特点：l 病程缓慢l 皮疹数目少、不对称l 传染性小、破坏性大、愈后留疤l 心血管、骨骼、神经系统受累l 梅毒血清反应阳性率低。l4、潜伏梅毒潜伏梅毒(latent s
8、yphilis)：l 早期潜伏期梅毒(2年以内)l 晚期潜伏期梅毒(2年以上)l 两者共同特点 l -血清反应阳性；l -临床无症状或症状已消；l -脑脊液检查正常；l -无阳性体征。l二、二、先天性梅毒先天性梅毒(胎传梅毒胎传梅毒)：l congenital syphilisl 1、早期胎传梅毒：l 先天性梅毒患儿出生时66%无临床症状，多在出生后48周出现症状，表现为肝脾肿大、皮疹(脓疱疹、脱皮、斑丘疹)、黄疸、慢性鼻炎、脑膜炎、肠梗阻或出血、间质性肺炎、肺脓肿、白内障、脑积水等 l 2、晚期胎传梅毒：l 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚l 实质性角膜炎l 赫秦生三联征 神经性耳
9、聋l 哈钦森牙 l 3、胎传潜伏梅毒：早期胎传梅毒 l哈钦森牙（Hutchinsonteeth）：切牙切缘呈半月状，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽。马鞍鼻 l 4、胎传梅毒特点：、胎传梅毒特点：l 胚胎期血行感染;l 无一期梅毒疹，直接进入二期阶段;l 心血管受累少，感官系统（眼、耳、鼻)及骨l 骼受累多见;l 影响发育。三、三、鉴别诊断鉴别诊断l一期梅毒要与下列疾病鉴别：l 1、生殖器疱疹l 2、软下疳l 3、固定性药疹l 4、下疳样脓皮病l二期梅毒要与下列疾病鉴别l 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔藓l 2、药物疹 6、尖锐湿疣 l 3、多形红斑 7、脓疱疮 l 4、银屑病 8、脂溢性皮
10、炎 l 9、瘤型麻风l三期梅毒与下列疾病鉴别：l 1、慢性小腿溃疡l 2、瘰疬性皮肤结核l 3、孢子丝菌病l 4、基底细胞癌实验室检查实验室检查梅毒螺旋体暗视野检查 梅毒血清学检查lUSR、RPR、VDRL、TURST（非梅毒螺旋体抗原血清试验，用于梅毒筛查和疗效观察）lTPHA、TPPA、FTA-ABS、ELISA试验（梅毒螺旋体抗原血清试验，用于梅毒验证，不用于疗效观察）治治 疗疗l梅毒治疗梅毒治疗：首选青霉素l 1、原则：、原则：l 明确诊断、及时治疗。l 必须早期足量、正规、按计划完成疗程，并 进行疗后追踪。l 血中有效浓度达到0.03u/ml，时间维持78 天 以上(青霉素)。l 同
11、时检查、治疗其性伴侣。2、94年卫生部编性病治疗手册方案：方案：l1）早期梅毒早期梅毒l 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支l 共240万u qw23次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d 1015天l青霉素过敏者用：l 四环素或红霉素 0.5 q.i.d 15天 总量30g。l 孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。l2）晚期梅毒晚期梅毒l 苄星青霉素 240万u i.m.q.w3 次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d20天l 青霉素过敏：四环素或红霉素 0.5 q.d30天 l (注意事项同前)l3）心血管梅毒心血管梅毒：l 不用苄星青霉素l 只用普鲁卡因青霉素 80
12、万u i.m.q.d15天，l 共2个疗程（疗程间停药2周）l 过敏者服四环素或红霉素0.5 q.d30天l4）神经梅毒）神经梅毒：l 水剂青霉素200400万u i.v.drip.q4h10天l 后继用苄星240万u/周 i.m.3次l普鲁卡因青霉素 60万u i.m.4次/日1014天l 继用苄星青霉素240万u/周 i.m.q.w3次l5）妊娠梅毒）妊娠梅毒l 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支l 共240万u qw 共3次l 普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d 共15天l青霉素过敏者用红霉素 (禁用四环素）。l妊娠初3个月及末3个月各一疗程。l注意：l1、应在妊娠3个月内
13、进行筛查和驱梅治疗。如孕妇被确诊感染了梅毒，最好是选择流产；也可在医生指导下，进行充分的驱梅治疗。l2、因为在妊娠16周前，胎儿的营养是由绒毛膜供给的，绒毛膜由两层细胞组成，梅毒螺旋体不易穿过；到怀孕16周后，由于胎盘中的滋养层细胞逐渐萎缩，胎儿的营养供给已由胎盘代替，此时梅毒螺旋体可以顺利通过胎盘并进入胎儿体内。所以头3个月及末3个月各一疗程。l3、无论妊娠前是否进行过治疗，为了确保孕妇体内的梅毒螺旋体已无致病性，患者妊娠后均应再次进行充分的治疗。l6）先天梅毒）先天梅毒：l脑脊液阳性者：l 水剂青霉素G 5万u/kg/d 分2次静滴，共1014天，早期、晚期相同。如过敏只能服红霉素。l 大
14、龄儿童用量不超过成人同期患者用量。l 普鲁卡因青霉素 5万u/kg/日 肌注10天l脑脊液正常者：l苄星青霉素 5万u/kg 肌注，一次。随随 访访l（一）疗后观察疗后观察l 1、观察时间时间：第一年每三个月l 第二年每半年复查1次l 第三年末最后复查1次 l 观察内容内容：l -临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。l -血清试验注意滴度变化。l处理方案处理方案l 三年观察，如一切正常则停止观察。l 如有复发，加倍剂量进行复治。l 如血清反应固定，但临床无复发者，l 应做脑脊液检查，排除无症状神经梅l 毒，早期梅毒发现血清固定应再做一l 次驱梅治疗。l2、心血管梅毒及神经梅毒、心血管梅
15、毒及神经梅毒，应由专科医师终l 身随访。l3、妊娠梅毒治疗后、妊娠梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一 l 次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例l 进行随访。l4、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，要观l 察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状，l 立即治疗。l5、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，应考虑l 进 行检查治疗。l（二）梅毒的治愈标准有：（二）梅毒的治愈标准有：临床治愈：临床治愈：一三期梅毒损害愈合，症状消失。血清学治愈血清学治愈：治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性转为阴性。梅毒治疗中特殊现象梅毒治疗中特殊现象l1、前带现象、前带现象
16、l在不到l的二期梅毒患者中，用其未稀释血清做RPR呈阴性或弱阳性反应，而血清高度稀释后反而为阳性，即前带现象(prozone henomenon)，其产生与血清中反应素浓度过高，从而抑制阳性反应有关。l2、血清固定现象、血清固定现象l梅毒血清固定是指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体特异性试验（RPR）在一定时期内不阴转，即出现耐血清性。l梅毒患者在治疗期间如果出现了这种梅毒血清固定的症状，在经过详细检查，特别是除外神经梅毒、心血管梅毒后，应停止治疗。l3、吉、吉-海反应海反应lJarisch-Herxheimer（吉-海）反应是治疗后大量菌体死亡进入血液和组织引起的急性发热性反应。往往伴有头痛、肌肉痛以及其他症状，多在开始抗梅治疗后第一个24h内发生。l为避免吉海反应，可在青霉素注射前一日口服泼尼松，10mg次，2次日，连续3日。
