1、第六章第六章-糖尿病糖尿病第一节 糖尿病n糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）是一种以高血）是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是慢性糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是慢性终身性疾病，可以起机体多个系统损害终身性疾病，可以起机体多个系统损害n与非糖尿病人群相比：与非糖尿病人群相比：n死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍n心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍n失明失明 高高1010倍倍n下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍一、糖尿病分类一、糖尿病分类n（一）（一）胰脏的功能胰脏的功能 n 胰脏能分泌胰
2、脏能分泌与消化有关的酶类和能分泌与葡与消化有关的酶类和能分泌与葡萄糖代谢有关的激素萄糖代谢有关的激素-胰岛素和胰高血糖素胰岛素和胰高血糖素的的功能。功能。n糖尿病是一种胰岛素相对或绝对不足，或糖尿病是一种胰岛素相对或绝对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身在结构上的缺陷而引起的糖、脂肪和蛋身在结构上的缺陷而引起的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱的一种慢性疾病，主要特点是白代谢紊乱的一种慢性疾病，主要特点是高血糖、糖尿。高血糖、糖尿。n临床表现为多饮、多食、多尿和体重减少临床表现为多饮、多食、多尿和体重减少（即（即三多一少三多一少）（二）糖尿病分类（二）糖尿病
3、分类n 分为原发性和继发性分为原发性和继发性n 1.1.继发型继发型：是已知原因，由其他病因造成：是已知原因，由其他病因造成胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病。胰岛内分泌功能不足所致的糖尿病。n 2.2.原发性原发性：原发性糖尿病（即日常所俗称：原发性糖尿病（即日常所俗称的糖尿病）又分为胰岛素依赖型和非胰岛的糖尿病）又分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病两种。素依赖型糖尿病两种。n（1 1）胰岛素依赖型：又称）胰岛素依赖型：又称型或幼年型，约占糖尿病的型或幼年型，约占糖尿病的1010左右。主要特点是青少年发病，起病急，病情重发展左右。主要特点是青少年发病，起病急，病情重发展快，以身免疫反应导致胰
4、岛快，以身免疫反应导致胰岛B B细胞损伤明显减少，引起胰细胞损伤明显减少，引起胰岛素绝对缺乏或分泌不足，岛素绝对缺乏或分泌不足，治疗依赖胰岛素。治疗依赖胰岛素。n（2 2）非胰岛素依赖型：又称）非胰岛素依赖型：又称型或成年型。约占糖尿病型或成年型。约占糖尿病的的9090，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，主，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，主要有要有5 5个方面原因：个方面原因：胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素释放延迟胰岛素释放延迟周围组织胰岛素作用损害周围组织胰岛素作用损害肝糖产生增加，肥胖引起胰岛素抵抗肝糖产生增加，肥胖引起胰岛素抵抗高热量饮食、精神紧张、缺少运动高热量饮食
5、、精神紧张、缺少运动n一般可以不依赖胰岛素治疗。一般可以不依赖胰岛素治疗。三多一少三多一少不明显。不明显。n（3 3）特殊类型糖尿病：胰岛细胞基因异常、胰岛素基因）特殊类型糖尿病：胰岛细胞基因异常、胰岛素基因异常、胰岛病变和创伤、内分泌病变（生长激素、肾上腺异常、胰岛病变和创伤、内分泌病变（生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等）拮抗胰岛素的作用、皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等）拮抗胰岛素的作用、药物引起药物引起n（4 4）妊娠糖尿病）妊娠糖尿病（三）糖尿病中代谢紊乱（三）糖尿病中代谢紊乱n1 1 糖代谢紊乱糖代谢紊乱n（1 1）摄人的糖不能进人细胞内，而不能进行三羧酸循环摄人的糖
6、不能进人细胞内，而不能进行三羧酸循环产生能量。机体消瘦产生能量。机体消瘦 ，体重减轻。，体重减轻。n（2 2）肝糖原转化为葡萄糖进人血液，但又不被细胞利用，）肝糖原转化为葡萄糖进人血液，但又不被细胞利用，使血糖升高。使血糖升高。n血糖升高，引起血液高血浆渗透压反射性地引起口渴而大血糖升高，引起血液高血浆渗透压反射性地引起口渴而大量量喝水喝水，机体为保持平衡将糖水由尿大量排出出现糖尿。机体为保持平衡将糖水由尿大量排出出现糖尿。由于摄入的糖未经利用而排出，由于摄入的糖未经利用而排出，机体缺乏能量而有饥饿机体缺乏能量而有饥饿感感 ，需要摄入更多的食物和水，需要摄入更多的食物和水 引起引起”三多一少三
7、多一少”现象。现象。n2 2 脂肪和蛋白质代谢紊乱脂肪和蛋白质代谢紊乱n由于糖利用下降，使由于糖利用下降，使PrPr和脂肪分解增多，和脂肪分解增多，引起脂肪和蛋白代谢紊乱，引起高脂血症、引起脂肪和蛋白代谢紊乱，引起高脂血症、高甘油三酯血症、高游离脂肪酸血症。高甘油三酯血症、高游离脂肪酸血症。n临床表现临床表现“三多一少三多一少”(四四)、糖尿病并发症、糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 感染感染 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷感染感染冠心病冠心病脑卒中、外脑卒中、外周血管病周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变1.大血管并发症n代谢紊
8、乱代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬动脉硬化。（冠、脑、肾、肢体）化。（冠、脑、肾、肢体）n表现：表现：A）冠心病，病理范围广，症状重，死亡）冠心病，病理范围广，症状重，死亡率高；率高；n B）脑血管意外）脑血管意外n C）高血压）高血压n D）足部栓塞）足部栓塞干性坏死干性坏死n大血管并发症是糖尿病主要死因，约占大血管并发症是糖尿病主要死因，约占75%。糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽蛋白尿蛋白尿心梗心梗/
9、脑卒中脑卒中视网膜病变视网膜病变2.2.微血管并发症微血管并发症n1 1）糖尿病肾病：持续性的蛋白尿、肾功能）糖尿病肾病：持续性的蛋白尿、肾功能下降和血压升高，直至肾衰下降和血压升高，直至肾衰尿毒症。尿毒症。n2 2）视网膜病变：黄斑病变、增殖性视网膜）视网膜病变：黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障，视网膜脱离、失明。病变及白内障，视网膜脱离、失明。n3 3）各种感染：）各种感染：n高血糖高血糖组织糖组织糖G+G+菌生长菌生长。n 抵抗力下降抵抗力下降 感染感染 4 4）糖尿病足）糖尿病足 周围神经周围神经病变病变下肢供血下肢供血不足不足细菌感染细菌感染足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽
10、肢端坏疽糖尿病足糖尿病足二、病因和发病机制型糖尿病是在遗传易感性的基础上由病毒感染等型糖尿病是在遗传易感性的基础上由病毒感染等因素诱发的针对因素诱发的针对B B细胞的一种疾病。细胞的一种疾病。B B细胞严重损细胞严重损伤，胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。伤，胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。目前认为和免疫、遗传、环境、感染有关。目前认为和免疫、遗传、环境、感染有关。某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂HLAIIHLAII类基因类基因-缺陷缺陷胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）n型糖尿病的病因：与家族史和肥胖有关型糖尿病的病因：与家族史和肥胖有关n肥胖是发生
11、高血糖的重要原因之一，患者肥胖是发生高血糖的重要原因之一，患者8585以上明显肥胖，发病的两个重要环节以上明显肥胖，发病的两个重要环节是是：n1.1.胰岛素相对不足与分泌异常。胰岛素相对不足与分泌异常。n长期过度负荷可引起胰岛长期过度负荷可引起胰岛B B细胞衰竭，故本病细胞衰竭，故本病晚期可有胰岛素分泌绝对缺乏，但远比晚期可有胰岛素分泌绝对缺乏，但远比型轻。型轻。n2.2.组织胰岛素抵抗，外周靶细胞组织胰岛素抵抗，外周靶细胞(如脂肪细胞、如脂肪细胞、肌细胞肌细胞)表面的胰岛素受体减少，故对胰岛素表面的胰岛素受体减少，故对胰岛素反应差反应差(即敏感性降低即敏感性降低)。三、糖尿病诊断三、糖尿病诊
12、断WHOWHO标准（标准（19981998）典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状 +随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)或或空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或或餐后餐后2h2h血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)口服糖耐量（口服口服糖耐量（口服75g75g葡萄糖）葡萄糖）2h 11.1mmol/L2h 11.1mmol/Ln糖耐量：口服75g葡萄糖，于空
13、腹、0.5、1、1.5、2、3h测血糖n空腹大于7.8，2h大于11.1mmol/ln控制指标表5-12型和型和型糖尿病的区别型糖尿病的区别 1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595 病病 因因 自身免疫自身免疫 遗传环境遗传环境 发病年龄发病年龄 年轻年轻 成年发病成年发病 肥肥 胖胖 少见少见 多见多见 临床症状临床症状 明显明显 不明显不明显 漏漏 诊诊 率率 低低 高高 胰岛素分泌胰岛素分泌 明显减少明显减少 减少或相对增加减少或相对增加 胰岛素作用胰岛素作用 不变不变 明显减弱明显减弱 酮酮 症症 常见常见 少见少见五、糖尿病治疗五、糖尿病治疗n治疗
14、原则和目标治疗原则和目标纠正糖代谢异常，纠正糖代谢异常，消除症状消除症状;防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤控制饮食，加强体育运动，使体重和营养正常控制饮食，加强体育运动，使体重和营养正常化。化。注意控制血糖和血脂，防治急、慢性并发症注意控制血糖和血脂，防治急、慢性并发症控制指标n理想：空腹4.4-6.1mmol/L,非空腹4.4-8.0n良好：空腹7.0mmol/L,非空腹10.0mmol/Ln差：7.0mmol/L，非空腹10.0mmol/L糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则重重点点宣传宣传教育
15、教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗（二）口服降糖药（二）口服降糖药磺脲类磺脲类双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 1.1.磺脲类磺脲类:作用机理作用机理 :1):1)刺激胰岛刺激胰岛B B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素 2)2)改善外周组织对胰岛素的敏感性改善外周组织对胰岛素的敏感性 3 3）抑制）抑制细胞的释放细胞的释放 适应适应:1):1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病 2)2)和胰岛素合用和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效可增加胰岛素的疗效 药物相互作用药物相互作用：某些药物与之竞争药
16、物代谢酶和蛋白结：某些药物与之竞争药物代谢酶和蛋白结 合，引起低血糖合，引起低血糖 不良反应不良反应:1):1)低血糖低血糖(持续时间长持续时间长)2)2)皮肤过敏皮肤过敏 3)3)胃肠道反应胃肠道反应 4)4)肝功能损伤肝功能损伤,再障再障 2.2.双胍类双胍类 作用机理作用机理:1):1)促进组织摄取葡萄糖促进组织摄取葡萄糖 2)2)抑制糖异生及糖原分解抑制糖异生及糖原分解 3)3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人对正常人 无降糖作用无降糖作用)适应适应:1):1)肥胖肥胖型糖尿病型糖尿病 2)2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 禁忌禁忌
17、:1):1)急性并发症急性并发症 2)2)合并肝肾疾病合并肝肾疾病 副作用副作用:1):1)胃肠道反应、口苦胃肠道反应、口苦 2)2)过敏反应过敏反应 3)3)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(肝肾功能不全肝肾功能不全)常用药常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚 3.3.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:作用作用:竞争抑制肠道竞争抑制肠道糖苷酶活性糖苷酶活性多糖分解减少多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。有效抑制餐后高血糖。适用适用:1).:1).、型糖尿病型糖尿病,特别是存在餐后高血糖特别是存在餐后高血糖 2).2).和其它降糖药、胰岛素合用和其它降糖药、
18、胰岛素合用付作用付作用:腹泻、腹胀腹泻、腹胀应用注意事项应用注意事项:1.:1.进餐前服进餐前服 2.2.和其它药合用时出现低血糖和其它药合用时出现低血糖,必须服必须服 葡萄糖。葡萄糖。常用药物：阿卡波糖常用药物：阿卡波糖(拜糖平拜糖平)、伏格列波糖（倍欣）、伏格列波糖（倍欣）作用作用：增加靶细胞对胰岛素的敏感性增加靶细胞对胰岛素的敏感性，胰岛素，胰岛素增效剂，增效剂，降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯，酯，4 4周显效，周显效，8-128-12周达到最大疗效周达到最大疗效副作用：副作用：肝酶升高肝酶升高（曲格列酮已禁用（曲格列酮已禁用)，需每月测，需每月测连续
19、连续 8 8个月。个月。4 4 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 1)1)型糖尿病型糖尿病 2)2)饮食控制饮食控制+口服降糖药无效口服降糖药无效型糖尿病型糖尿病 3)3)合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染 4)4)合并其它严重疾病合并其它严重疾病 5)5)外科手术、麻醉、应激外科手术、麻醉、应激 复习题复习题n糖尿病的定义、特征、临床表现糖尿病的定义、特征、临床表现n糖尿病分类、什么是糖尿病分类、什么是1 1型和型和2 2型糖尿病型糖尿病n糖尿病引起的代谢紊乱有哪些？糖尿病引起的代谢紊乱有哪些？n糖尿病的并发症有哪些？糖尿病的并发症有哪些？n常用降血糖药有哪些类型？各自的作用特常用降血糖药有哪些类型？各自的作用特点是什么？点是什么？
