1、Fundamentals of Nursing基础护理教研室基础护理教研室 第二十二第二十二章章 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录u掌握掌握 病例的排列顺序、医嘱的处理病例的排列顺序、医嘱的处理 u熟悉熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法医疗和护理文件记录的原则、书写方法 u了解了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求医疗与护理文件记录的意义、管理要求 学习目标学习目标基础护理教研室基础护理教研室 又称又称“病历病历”或或“病案病案”。记录患者疾病。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值诊断和治疗有重要的价值 医疗与护
2、理文件记录医疗与护理文件记录 其中有一部分内容由护士负责书写，其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力成部分，且具有法律效力医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 概述概述 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 及时及时 准确准确o 病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误o 记录者必须是执行者，内容为记录者必须是执行者，内容为客观事实客观事实o 记录时间时，应为实际给予药物、治疗记录时间时，应为实际给予药物、治疗o 护理的时间护理的时
3、间,有书写错误时，应在错误处划有书写错误时，应在错误处划o 删除并在上面签名删除并在上面签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 护士坐在办公室，未观察病人自行记录护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化：如描述不准确、未量化：如“精神一般精神一般”；渗液较；渗液较 多；几个月前多；几个月前 使用结论性语言使用结论性语言 ：如：如“病人夜间病情无特殊病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常病人生命体征正常”等等医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 完整完整o各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页o眉栏、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整o记录应连
4、续，每项记录后签全名记录应连续，每项记录后签全名o下列情况必须记录并报告下列情况必须记录并报告医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录o 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因；护理、药物及其原因；o 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征；的症状、体征；o 合并症先兆；合并症先兆；o 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；o 意外事件发生经过；意外事件发生经过；o 病人外出的时间、地点及返院时间。病人外出的时间、地点及返院时间。完整完整医疗与护理文件记录医疗与护理文件记
5、录 简明简明o 重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞o 使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写 清晰清晰o 按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写o 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字改不剪贴、不滥用简化字医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 门诊病历门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管告单等可由医院保管或由患者自己保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 住院病历住院病历o 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记包括：首页
6、、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等录和各种证明文件等o 保管分两种情况保管分两种情况 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失散和丢失医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 整理后交医院病案室整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管按卫生行政部门规定的保存期限保管医疗与护理文件记录医疗与护理
7、文件记录（一）住院期间病历排列顺序（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排（二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序列顺序 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1.1.体温单（倒排）体温单（倒排）2.2.医嘱单（倒排）医嘱单（倒排）3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体检病史及体检5.5.病程记录病程记录 （包括手术、分娩）（包括手术、分娩）6.6.会诊记录会诊记录7.7.各种检查报告各种检查报告8.8.护理记录单护理记录单9.9.住院病历首页住院病历首页10.10.门诊病历门诊病历医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出
8、院或死亡记录3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录 6.6.各种检查报告单各种检查报告单7.7.护理记录单护理记录单8.8.医嘱单（顺排）医嘱单（顺排）9.9.体温单（顺排）体温单（顺排）医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 第二节第二节 医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历
9、为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面的最前面。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1用用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号入院日期和住院号 2 2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余写年、月、日，其余6 6天天 只写日，如在只写日，如在6 6天内天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日日或月、日 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 3.3.“住院日数住院日数”从入院第一天开始写，直至出从入院第一天开始写，直至出院院 4.4.
10、用用红钢笔红钢笔填写填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”，以，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 用用红钢笔红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：如：入院于二十三时三十分入院于二十三时三十分 手术于十一时手术于十一时 医疗与护理文件记录医疗与护理文件
11、记录 见体温单见体温单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 体温曲线体温曲线o 符号：口温为符号：口温为“”，腋温为，腋温为“x x”，肛温为，肛温为“”o 每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-4235-42之间，相邻体温以之间，相邻体温以蓝线蓝线相连相连o 体温不升，于体温不升，于3535线处划一线处划一“”，并在蓝点处向下划箭，并在蓝点处向下划箭头头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连长度不超过两小格，并与相邻温度相连o 物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降表示，划在物理降温前温度的同一纵格
12、内，并用温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连与降温前温度相连o 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用试，无误者在原体温符号上方用蓝笔蓝笔写一写一“v v”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 脉搏曲线脉搏曲线o 符号：以符号：以“”表示、每小格为表示、每小格为2 2次次/分分o 相邻脉搏以相邻脉搏以红线红线相连相连o 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表，表示为示为 “”o 脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用表示，相邻心率用红
13、线红线相连，相连，在脉搏与心率之间用在脉搏与心率之间用红斜线红斜线填满填满o 使用心脏起搏器的病人，心率应以使用心脏起搏器的病人，心率应以“”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 呼吸曲线呼吸曲线o 符号：以符号：以“”或或“o o”表示表示o 每小格为每小格为2 2次分次分o 相邻的呼吸用相邻的呼吸用蓝线蓝线相连相连o 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以应以“R R”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 一律用一律用蓝钢笔蓝钢笔记录阿拉伯数字，不记录阿拉伯数字，不写计量单位。写计量单位。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1
14、大便次数大便次数 每每24h24h记录一次记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记记前一日的大便次数，如未排大便记“0 0”，排大便一次记，排大便一次记“1 1”大便失禁符号以大便失禁符号以“*”表示表示 灌肠符号以灌肠符号以“E E”表示表示(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 2 2尿量尿量：前一日：前一日24h24h的总量的总量 导尿：以导尿：以“C C”表示表示;“2500/C2500/C”表示：表示：24h24h内留内留 置尿量共置尿量共2500ml2500ml 3 3出入量出入量：前一日：前一日24h24h的出入总量的出入总量 分子为出量、分母为入量。如分子为出量、分
15、母为入量。如1800/2000 1800/2000 4 4血压血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压术病人术前血压写在前半格内，术后血压写写 在后半格内在后半格内(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 4 4体重：以体重：以kgkg计算填写计算填写 5 5药物过敏药物过敏 6 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如其他：作为机动，根据病情需要填写，如特特 别用药、腹围等别用药、腹围等 7 7页数：阿拉伯数字逐页填写页数：阿拉伯数字逐页填写(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 医嘱医嘱o医生
16、根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 日期、时间、住院号、床号、患者姓日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名数）、各种治疗和检查以及医生签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 临时备用医嘱临时备用医嘱 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 有效时间在有效时间在24h24h以上，医生写医嘱
17、时起，以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。至医嘱停止。如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid 0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u im Bidu im Bid医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内执以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定如：心痛定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 st st 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pm at 8Pm 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 长期备用医嘱（长期备用医嘱（p.r
18、.np.r.n）：有效时间在）：有效时间在24h24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限以上，必要时用，两次执行之间有时间限制制 如：杜冷丁如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n50mg im q6h p.r.n 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 临时备用医嘱（临时备用医嘱（s.o.ss.o.s）：）：12h12h内有内有效效,必要时用必要时用,过期未执行则失效过期未执行则失效 如：可待因如：可待因0.03g p.o s.o.s0.03g p.o s.o.s医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1、使用、使用医嘱本医嘱本：最复杂：最复杂 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内医生
19、把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容容 的不同转抄到医嘱单及执行单上。的不同转抄到医嘱单及执行单上。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：医嘱处理示意图：医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 医嘱处理一般原则：医嘱处理一般原则：先临时，后长期先临时，后长期 先执行，后转抄先执行，后转抄 临时医嘱处理后打临时医嘱处理后打“铅铅”长期医嘱处理后打长期医嘱处理后打“红红”转抄医嘱打转抄医嘱打“蓝蓝”医疗与护理
20、文件记录医疗与护理文件记录 执行后用铅笔在医嘱前面划钩执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执，执行者注明执行时间、签名。行者注明执行时间、签名。将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间。注明执行日期和时间。抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医医 嘱嘱 单单 姓 名 李 芳 科 别 内 科 入院日期 92.10.14 病区床号 11-10 住院号 06532 起始时间 时 间 长期医嘱 停止时间 时间 起始日期 短期医嘱 给予时间 92.10.14 10am 内科护理常规 10.14
21、血、尿、粪常规 二级护理 10.16 10am 10.14 血沉测定 低盐普食 10.14 肝功能 5G.S.250ml 10.14 胸片 青霉素320万u/iv gtt Bid 10.14 心电图 Vit.C 0.2 Tid 10.14 超声心动图 肠溶阿斯匹林50mg qd 10.14 青霉素皮试（）10am 奎尼丁0.2Bid 10.14 5G.S.250ml 11am 一级护理 青霉素320u/iv gtt 速尿20mg Bid 10.15 可待因0.03 10pm 可待因0.03 q12h PRN 10.17 10am 10.16 可待因0.03 8pm 必漱平16mg Tid 10
22、.18 胸外科会诊 10.19 普鲁卡因皮试（）9am 10.19 非那更25mg im，输血前 3pm 10.19 输血200ml iv gtt 4pm 10.20 转胸外科 2pm 胸外科护理常规 10.20 先锋V皮试（）3pm 一级护理 10.21 明日上午在全麻下进行左 低盐半流质 闭式二尖瓣扩张术 5G.S.250ml 10.21 麻醉科会诊 先锋V3.0/iv gtt Bid 10.21 备皮 10.21 备血400ml 10.21 今晚睡前安定10mg im 9pm 10.21 术晨禁食 10.20 10am 整理医嘱 不需要时，暂不处理不需要时，暂不处理 若使用，按临时医嘱处
23、理若使用，按临时医嘱处理 若若12h12h未用则在该医嘱本上用红笔写未用则在该医嘱本上用红笔写“未用未用”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示，表示已处理。已处理。将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 停止医嘱停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩饮食单，在医嘱前面
24、划红钩“”。然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间。日期和时间。并在医嘱本的标记栏内划蓝钩并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 抄在长期医嘱栏内抄在长期医嘱栏内 每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条条红线。红线。表示前面的医嘱表示前面的医嘱完全作废。完全作废。医嘱单医嘱单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 凡长期医嘱、临时医嘱栏凡长期医嘱、临时医嘱栏写满写满时、医嘱时、医嘱调调整项目较多整
25、项目较多时、医嘱单时、医嘱单超过三页超过三页以上时应进行整以上时应进行整理。理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，红线，在红线下面用在红线下面用红笔红笔写上写上“重整医嘱重整医嘱”。再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 青、链霉素皮试结果应以青、链霉素皮试结果应以红色（红色（+）表示阳表示阳性，性，蓝色（蓝色（）表示阴性。表示阴性。记录在临时医嘱栏内。记录在临时医嘱栏内。记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩记录后在医嘱单该项医嘱前面
26、划蓝钩“”和和铅笔钩铅笔钩“”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 2 2、医生将医嘱、医生将医嘱直接写在医嘱单直接写在医嘱单上，护士上，护士处处 理、执行理、执行 。另：另：医嘱执行单的医嘱执行单的使用使用医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情情 况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过过 程。程。2 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 3 3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应凡需要下一班执行的临时医嘱
27、要交班，并应在在 交班记录上注明。交班记录上注明。4 4医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后后 签日期、时间和全名。签日期、时间和全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 又称：特别护理记录单。又称：特别护理记录单。常用于危重、抢救、大手术后、常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者特殊治疗和需严密观察病情者书写要求书写要求医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 病室报告是由值班护士书写的书面交班病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。情
28、及下一班需要注意的问题等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 交交 班班 报报 告告 班 次 原来 新入 出院 转出 转入 手术 分娩 危 重 死亡 现有 陪 护 白 班 37 1 1 2 37 2 小 夜 班 37 1 3 38 2 大 夜 班 38 3 38 1 床 号 姓 名 诊 断 住 院 号 白 班 小 夜 班 大 夜 班 30床 李 云 英 于10am出 院 慢 性 肾 炎 3床 祁 宏 大 高 血 压 心 脏 病 于10am入 院，T36.6 P108 R28、BP25.3/16.9。主 诉：高 血 压 病 史 七 年。近 半 月 6pm T36.7 P66 R26 BP22/
29、15。解 小 便2次，约700m l。氧 气 持 6am T36.6 P94 R24 BP22/15。夜 间 能 半 卧 位 入 睡。口 唇 轻 度 心 衰 来 感 心 慌、胸 闷、继 而 不 能 平 卧，急 诊 续 吸 入。半 卧 位 入 睡。暂 无 特 紫 绀。氧 气 持 续 吸 入。解 小 便1 “新 ”收 住 院。入 院 后 呈 半 卧 位，口 唇 紫 绀 明 殊 主 诉 及 变 化，请 继 续 观 察。次，约400m l患 者 性 情 急 躁。显，呼 吸 急 促，心 律 齐，肝 肋 下2cm下 家 属 不 愿 陪 伴 于7am离 开 病 肢 轻 度 水 肿，即 给 氧 气 吸 入，并
30、 给 降 压、房。各 班 需 加 强 巡 视，并 在 生 利 尿、抗 感 染 药 物 治 疗。青 霉 素 皮 试 活 上 给 予 多 照 顾。（）。患 者 病 情 重，未 解 小 便，耳 聋 眼 瞎，情 绪 不 佳，急 躁，故 留 陪 护 一 人 以 防 意 外，夜 间 多 巡 视，注 意 观 察 尿 量 、血 压 及 用 药 效 果 和 反 应。签 名：李 丽 签 名：王 英 签 名：张 菊 1 1在经常巡视病室和了解病情的基础在经常巡视病室和了解病情的基础上上 书写。书写。2 2内容全面、客观、真实、简明扼要、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。重点突出。3 3字迹清楚、端正、不随意
31、涂改。字迹清楚、端正、不随意涂改。4 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名。书写后，签全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1填写眉栏填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 2 2根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写 （1 1）离开病室的患者）离开病室的患者 如出院、转出、死亡如出院、转出、死亡（2 2）进入病室的患者）进入病室的患者 如新入院、如新入院、
32、转入转入（3 3）重点护理的患者）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况如手术、分娩、危重、有异常情况 （二）书写顺序 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 先写床号、姓名、诊断。先写床号、姓名、诊断。对新入院、转入、手术、分娩、危重对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用患者在诊断下面用红钢笔红钢笔分别注明分别注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”、“”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 出院、转出、死亡的患者出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过
33、程及死亡时间死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 新入院及转入的患者新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。治疗效果等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 准备手术的患者准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。心理状态。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 已手术的患者已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时
34、间、回病室后血压、伤口渗血、过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 产产 妇妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 危重的患者危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注
35、意的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。的问题。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 病情有突然变化的患者病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。施、需要连续观察和处理的事项等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。的出现。除报告病情外，还应报告患者的心理状除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。态、需要重点观察及继续完成的事项。医疗
36、与护理文件记录医疗与护理文件记录 入院病人护理评估表入院病人护理评估表 住院病人护理评估表住院病人护理评估表 病人问题项目表病人问题项目表 护理计划单护理计划单 标准护理计划标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导标准健康教育和标准出院指导 护理记录单护理记录单 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 眉栏项目眉栏项目 用用蓝钢笔蓝钢笔填写填写 白班白班7Am7Am7Pm7Pm用用蓝钢笔蓝钢笔填写，夜班填写，夜班7Pm7Pm7Am7Am用用红红钢笔钢笔填写填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结班前作简明扼要小结 每每1212或或2424小时做小结或总结。小时做小结或总结。1212小时小结用小时小结用蓝钢蓝钢笔笔书写，书写，2424小时总结用小时总结用红钢笔红钢笔书写书写 24h24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内单相应栏内医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 Thanks for your attention!
