1、 DM诊断与治疗糖尿病病因学分类q 1型糖尿病q 免疫介导糖尿病q 特发性糖尿病q 2型糖尿病q 其他特殊类型糖尿病q 妊娠期糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 强 环境 病毒感染 危险因素自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现 机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间实验室
2、检查q尿糖测定尿糖测定q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断DM重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪便携式血糖仪检测指标目标值mmol/L意 义检查说明空腹3.97.2反映降糖药物对基础血糖的效果，前一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨禁食812小时后于次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨8:00）餐前10.0指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小时10.0反映患者胰岛细胞的储备功能及饮食控制和药物治疗的综合疗效从吃第一口饭起至满2小时睡前10.0指导夜间加餐、用药，避免发生夜间低血糖通常为22
3、:00的血糖凌晨3.9 7.2鉴别空腹高血糖的原因，及是否有夜间低血糖通常为3:00的血糖随机3.9 10.0怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿q 葡萄糖耐量试验q OGTTq IVGTTq 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 qHbA1C，可反映取血前812周血糖的总水平，约36%qFA（果糖胺）正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平实验室检查实验室检查q血浆胰岛素、C-肽测定（判断胰岛细胞功能）q血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/Lq C肽 正常为400pmol/L实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查q其他其他q血脂、血压、血脂、血压、肾功
4、能、电解肾功能、电解质等质等治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖监测糖监测糖尿病教育了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定
5、尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法 饮食控制第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重q理想体重（kg）=身高（cm）105q计算每日所需食物总热量q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上第二步：第二步：营养要素占总热量的比例 产生的热量碳水化合物50%60%4 kcal/g蛋白质0.81.2g/kg/天4 kcal/g脂肪20%30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、
6、酒类类B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷
7、酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药q适应症q无急性并发症qT2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制q胰岛素每日用量20-30/Uq对胰岛素抗药性或不敏感q作用机制：胰岛B细胞表面受体促进胰岛素释放q与药物
8、相互作用与药物相互作用q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平氯霉素、利血平 B受体阻滞剂受体阻滞剂q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素酸、糖皮质激素药 名 商 品 名 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 （苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 （D D 苯丙氨酸衍生物）口服药物治疗口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂非磺脲类促分泌剂口服药物治疗 双胍类q机制q提高外周组织对糖的摄取和利用q抑制糖异生和糖原分解，降低HGOq降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗q适应症q是肥胖或超重的2型糖尿病人第一
9、线药物q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者q常用药q二甲双胍q副作用q胃肠道反应，乳酸酸中毒q禁忌症口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂q适应症：可作2型糖尿病的第一线药物q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD）q适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者q代表药q罗格列酮 文迪雅q帕格列酮 q曲格列酮口服降糖药应用q任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用q同类口服降糖药不宜合用q任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用q严格掌握适应症和禁忌症胰岛素治疗q适应症q制剂类型和作用时间q使用原则和剂量
10、调节q胰岛素的抗药性和副作用 1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素 2型糖尿病，口服药无效或过敏者。急性并发症如酮症酸中毒，高渗性昏迷等 合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。肝肾功能不全。明显消瘦伴营养不良 妊娠或哺乳期胰岛素种类动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素根据其作用时间特点可分为 超短效胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)超长效胰岛素制剂类似物 预混胰岛素 一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活
11、性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）重组赖脯胰岛素-优泌乐：美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。二、短效胰岛素（正规胰岛素Rugular Insulin）常用的制剂有普通猪胰岛素（简称RI）；基因重组人胰岛素有国产的人胰岛素有甘舒霖R 三、中效胰岛素：低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士）：内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1.目前有：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）四、长效胰
12、岛素 又称鱼精蛋白锌胰岛素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用长而持久，由于常常吸收不规则，剂量很难调整，因此很少单独用。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1.五、预混胰岛素（mix）是依据不同比例把短效和中效胰岛素预先混合好而制成制剂。混合后的两种胰岛素按其比例各自发挥作用。诺和灵30R（普通胰岛素的30%中效胰岛素的70%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液 诺和灵50R（普通胰岛素的50%中效胰岛素的50%）精蛋白生物合成人胰岛素注射液 优泌乐25 为赖脯胰岛素（超短效胰岛素类似物）25%+精蛋白锌赖脯胰岛素75%（NPL中效胰岛素类似物）的混悬预混剂。精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液
13、 诺和锐30 为30门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）+70精蛋白门冬胰岛素（中效人胰岛素类似物）组成的双时相混悬液。门冬胰岛素30注射液.六、超长效胰岛素（甘精胰岛素）通过重组DNA技术形成的一种超长效人胰岛素类似物。具有长效、平稳、无峰值的特点,是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。常用的甘精胰岛素“长秀霖”“来得时”。各种胰岛素制剂的药物动力学特点类别名称来源浓度（单位/毫升）起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间速效诺和锐基因重组10010-201-33-5短效R甘舒霖R基因重组100301-34-8胰岛素注射液猪4030-602-45-7中效N诺和灵N基因重组100904-
14、1224超长效长秀霖基因重组100120无24来得时预混诺和灵30R基因重组100302-824诺和灵50R诺和锐30优泌乐25中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿项目目标值 血糖（mmol/L）*空 腹3.97.2 mmol/L(70130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/L(180 mg/dl)HbA1C（%）7.0 血压（mmHg）1.0(40mg/dl)女 性 1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6(100mg/dl)合并冠心病 1.8(70mg/dl)体重指数(BMI，kg
15、/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22mg/g)女 性 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）150*毛细血管血糖各种胰岛素的作用特点及注意 短效胰岛素主要用于控制进餐后的高血糖；中效胰岛素主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖；长效胰岛素也是主要用来补充基础胰岛素；超短效人胰岛素类似物可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射既能有效控制餐后血糖，又很少发生低血糖。各种胰岛素的作用特点及注意 笔试胰岛素注射器拔下针头才能放入冰箱.特充注射液的针头需另行配置。中效胰岛素或预混胰岛素要轻柔地摇匀后再注射，因其中吸
16、附胰岛素的“鱼精蛋白锌”比重大，长时间放置会沉淀，使用前要轻柔地混匀，切勿快速摇动，否则会将鱼精蛋白锌吸附的胰岛素分离开，使中效胰岛素的剂量不准确。各种胰岛素制剂的外观特点 每次注射前应检查胰岛素液的外观，正常情况下速效和短效胰岛素外观清亮（除了甘精胰岛素），一旦混浊或颜色变黄就不得使用了。其他规格的胰岛素呈均匀的雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。贮藏条件 未开瓶使用的胰岛素应在210下冷藏保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长46周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存4周。冷冻后的胰岛素不可使用。注射胰岛素注意要点胰岛素应用q胰岛素分泌类型q糖尿病类型q T
17、T1 1DMDMq 一般初始剂量 0.5-1.0U/0.5-1.0U/公斤/天q T T2 2DMDMq FBGFBG7.8mmol/L7.8mmol/Lq FBG 7.8-11.1mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/Lq FBG11.1mmol/LFBG11.1mmol/Lq FBG 13.9-16.7mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/Lq 0.3U/0.3U/公斤/天（20U20U）可改口服胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素初始剂量的确定量宜小，以后根据临床
18、调整，直至满意 一般从每日18-24 18-24 单位开始 尿糖 血糖通常每 2g2g升高的血糖用 1U1U用量 =0.003=0.003（血糖值-100-100）体重 原用口服降糖药剂量 5U/5U/片，总量不超过30U30U（6 6片量）初剂量的选择 每日 3-43-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配 早餐前 晚餐前 午餐前 N N或预混 早2/3 2/3 晚1/31/3 经验法：将日总剂量除以3 3，午餐前减2U2U加到早餐前，例如18U18U（8 8、4 4、6 6）或24U24U（1010、6 6、8 8）睡前
19、NPHNPH起始剂量4-84-8单位，一般不超过16U16U胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40%中中30%晚晚30%（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM（R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R）q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象2型糖尿病降糖治疗的新
20、观念“2 快 1 慢”2 2 快快用 胰岛素快用 胰岛素增敏剂1 1 慢 慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂62thADA，20022型糖尿病治疗策略举例短期胰岛短期胰岛素素治治 疗疗重新评估重新评估细胞功能细胞功能口服降糖药物口服降糖药物胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素口服降糖药物口服降糖药物胰岛素治疗胰岛素治疗 抗药物和副作用抗药物和副作用q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过超过100或或200u，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常其他治疗q 中医治疗中医治疗q 胰腺移植胰腺移植q 人工胰人工胰q 展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗）
