1、“”1 肱骨远端骨折手术治疗 骨关节科 杨泽贤 “”2肱骨远端肱骨远端一、引言一、引言二、骨折与软组织损伤评估二、骨折与软组织损伤评估三、外科解剖三、外科解剖四、术前计划四、术前计划五、手术处理技巧与建议五、手术处理技巧与建议六、术后处理六、术后处理七、隐患与并发症七、隐患与并发症八、总结八、总结“”3一、引言一、引言“”4根据肱骨远端类似三根据肱骨远端类似三角形结构而提出的，角形结构而提出的，两边类似两根柱子，两边类似两根柱子，撑起了肱骨远端及肱撑起了肱骨远端及肱骨，相当于肱骨远端骨，相当于肱骨远端的内外侧棱的内外侧棱双柱理论双柱理论“”5解剖生理特点解剖生理特点肱骨远端向下变薄，向两侧变宽
2、、变厚肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚外髁与肱骨长轴形成向前外髁与肱骨长轴形成向前3050的前倾角的前倾角内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；滑车关节略低于肱骨小头内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；滑车关节略低于肱骨小头肘关节伸直时呈现肘关节伸直时呈现1015外翻角（男性），外翻角（男性），2025外翻角（女性），外翻角（女性），称生理性携带角（或提携角）称生理性携带角（或提携角）肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁(前臂屈肌总肌腱附着点前臂屈肌总肌腱附着点)和和外上髁外上髁(前臂伸肌总肌腱附着点前臂伸肌总肌腱附着点)。内上髁后面是尺神经沟的
3、组成部分内上髁后面是尺神经沟的组成部分“”6二、骨折与软组织损伤评估二、骨折与软组织损伤评估（一）肱骨远端骨折的（一）肱骨远端骨折的AO分型分型 肱骨远端骨折目前被广泛接受的是肱骨远端骨折目前被广泛接受的是AO分型，其按照关分型，其按照关节外、部分关节内、完全关节内分为节外、部分关节内、完全关节内分为A、B、C3大类型，大类型，其更细的分类为其更细的分类为27个亚分类，共个亚分类，共61小类。小类。“”7A型型A A型：关节外骨折，其中型：关节外骨折，其中A1A1型为骨突撕脱骨折，型为骨突撕脱骨折，A2A2型为简单干骺端骨折，型为简单干骺端骨折，A3A3型为干骺端粉碎骨折。型为干骺端粉碎骨折。
4、A1.1 肱骨外髁撕脱骨折A1.2 肱骨内髁撕脱骨折，骨折块未嵌入关节；分3个亚型：无移位、移位、粉碎型A1.3 肱骨内髁撕脱骨折，骨折块嵌入关节；“”8A2.1 骨折线斜向下内关节外骨折A2.2 骨折线斜向下外关节外骨折A2.3 横行关节外骨折，分3个亚型：干骺端无明显移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位。“”9A3.1 干骺端简单粉碎骨折，分2个亚型：内侧型、外侧型。A3.2 干骺端一侧粉碎骨折，分2个亚型：内侧型、外侧型。A3.3 干骺端复杂粉碎骨折“”10B型型B型：部分关节内骨折，其中B1型为外侧矢状面的部分关节内骨折，B2型为内侧矢状面的部分关节内骨折，B3型为累及前面的冠状位的部
5、分关节内骨折。B1.1 分2个亚型：骨折线通过肱骨小头、骨折线通过肱骨小头与滑车之间。B1.2 骨折线通过肱骨滑车外侧简单骨折分5个亚型：内侧韧带完整、合并内侧韧带断裂、B1.3 骨折线通过肱骨滑车外侧复杂骨折分2个亚型：“”11B2.1 骨折线通过肱骨滑车内侧简单骨折。B2.2 骨折线通过肱骨滑车内侧简单骨折、骨折线通过肱骨滑车B2.3 骨折线通过肱骨滑车内侧复杂骨折“”12B3.1 肱骨小头骨折B3.2 滑车骨折B3.3 肱骨小头与滑车骨折“”13C型型C型：完全关节内骨折，其中C1型为简单关节内、简单干骺端骨折，C2型为关节内简单、干骺端粉碎骨折，C3型为关节内粉碎、干骺端粉碎骨折。-C
6、型为复杂性骨折，是肱骨远端骨折治疗难点。“”14Mehne和和Matta分分类法类法：（骨折线：（骨折线形态）形态）“”15 从AO分型判断骨折复杂程度及稳定性，为制定手术方案提供准备。“”16肘关节骨折分类肘关节骨折分类“”17（二）神经血管问题（二）神经血管问题“”18（三）影像学（三）影像学X片：正侧位，或加斜位CT：平扫、三维重建-C型骨折常规检查 有不能明确骨折“”19（三）影像学（三）影像学“”20三、外科解剖三、外科解剖“”21“”22四、术前计划四、术前计划“”23(一一)体位与手术入路体位与手术入路复杂骨折：侧卧俯卧“”24“”25后正中切口后正中切口“”26尺神经处理尺神经
7、处理 术中可参考神经张力、骨折对位情况、内固定物影响等对尺神经术中可参考神经张力、骨折对位情况、内固定物影响等对尺神经处理。处理。“”27尺神经处理“”28保留伸肘装置手术保留伸肘装置手术 对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路，这些手术方式常可使患者早期功能锻炼疼痛加重、关节功能恢复困难，并可继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等。保留伸肘装置入路是2003年最先由Schild
8、hauer等报道，以下主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验。“”29方法：方法：切口：皮肤采用后方纵切口，稍偏向中线外侧，从鹰嘴尖端向远侧延伸3-4cm，将全厚筋膜皮瓣分离后分别向内外侧牵开。在侧副韧带复合体后方从内外侧打开关节，切开后关节囊以及关节内的脂肪垫。“”30内外侧全厚筋膜瓣“”31尺神经肱三头肌两侧开窗“”32提起肱三头肌外侧柱骨折端“”33保留伸肘装置手术适应症：保留伸肘装置手术适应症：1、肱骨远端关节外和关节内骨折。2、AO分型C1和C2型肱骨远端关节内骨折。3、部分肱骨远端C3型关节内骨折。禁忌证：1、伴有肘关节骨关节炎，且关节面严重粉碎的骨折。
9、2、严重粉碎的肱骨远端C3型关节内骨折，尤其是累及多个平面的骨折。3、冠状面剪切骨折。注：对部分复位难度大复杂的C3型骨折，或无法获得良好的复位、无法进行可靠的评估。该入路的可以很方便地改为鹰嘴截骨入路，不必增加其他的软组织损伤。纵行劈开鹰嘴窝浅层的肱三头肌肌腱，有利于临时和最终的复位“”34肱三头肌劈开显露鹰嘴截骨“”35劈开肱三头肌入路劈开肱三头肌入路“”36鹰嘴截骨鹰嘴截骨“”37“”38“”39（三）内植物的选择（三）内植物的选择“”40鹰嘴入路，鹰嘴入路，90度度解剖锁定钢板解剖锁定钢板“”41“”42“”43五、手术处理技巧与建议五、手术处理技巧与建议“”44“”45“”46“”4
10、7“”48“”49（六）、术后处理（六）、术后处理 -坎贝尔手术学“”50术后处理术后处理“”51（七）隐患与并发症（七）隐患与并发症“”52“”53“”54“”55“”56“”57病历病历1沙某-术前片子（13-A2.3-干垢端向前移）“”58术后X片“”59“”60病历病历2林某，女，右肱骨外髁骨折 X片（13-b1.1）“”61CT+3D“”62术后X片“”63张某，右肱骨髁间粉碎骨折-术术前前X片片-（13-C3）病历病历3“”64术后术后X片（片（1）“”65术后术后X片（片（2）“”66病历病历4高某，左肱骨髁间骨折-术前X片（13-C3）“”67术后术后X片片“”68病历病历5丁某，女，右肱骨远端粉碎性骨折-（13-C1）术前片子：1“”69“”70CT+3D：“”71“”72“”73“”74“”75术后拍片：“”76“”77病例病例5，陈某兰，陈某兰，54岁。岁。术前“”78“”79术后术后4个月个月“”80谢谢！
