1、肾脏病高血压的治疗肾脏病高血压的治疗CV-1006-PL-0066西安交通大学第一附属医院 冯学亮内容提要内容提要n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压 n透析高血压透析高血压n肾移植高血压肾移植高血压n小结小结v慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查（NHANESNHANES）数据）数据显示：显示：2020岁以上普通人群岁以上普通人群1111患有患有CKD CKD v我国资料显示：我国资料显示：1818岁以上人群中岁以上人群中CKDCKD患病率为患病率为1 10.1%0.1%13
2、.513.5背背 景景Am J Nephrol 2008;28:1-7Am J Kidney Dis 2003;41:1-12Nephrol Dial Transplant 2009;24:2117-2123高血压是我国高血压是我国CKDCKD患者的主要病因患者的主要病因武晓春，等.中华医学杂志2007;87(38):2672-711.64%11.64%45.06%4.39%3.13%1.11%1.21%1.11%高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血肾小球动脉硬化，表现
3、为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭终出现肾功能衰竭缺血激活局部缺血激活局部RASRAS系统，引起肾单位内高灌注，导系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)(FN)，层粘，层粘l l连蛋白连蛋白(LN)(LN)等合成，使细胞外基质增加等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病肾脏疾病付治卿,等.临床荟萃2004,19(8):469-471Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009,4:517-519因此，降压治疗成为因此，降压治疗
4、成为处理各种形式的慢性处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的肾脏疾病的最重要的干预措施干预措施 高血压和肾病共同推进高血压和肾病共同推进CVDCVD的发生及发展的发生及发展E.Erdmann/International Journal of Cardiology 2006,107:147-153生活方式：生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病烟、传染性疾病代谢综合征：代谢综合征：高血压、中心性肥胖、糖高血压、中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素尿病、血脂异常、胰岛素抵抗抵抗肾单位数量肾单位数量炎症炎症氧化应激氧化应激肾单位功能肾单位功能微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大
5、量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病心血管事件发心血管事件发生率和死亡率生率和死亡率内皮功能紊乱内皮功能紊乱慢性肾脏病高血压的发生率慢性肾脏病高血压的发生率 疾病类型疾病类型 高血压发生率高血压发生率(%)(%)肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 糖尿病肾病 65-70 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30 微小病变 25-30 多囊肾病 60慢性间质性肾炎 35发病机制发病机制容量增加容量增加RAAS RAAS 系统活性增加系统活性增加交感神经系统兴奋性增高交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变血管活性物质改变高血压与
6、高血压与CKDCKDn 高血压是高血压是CKDCKD最常见症状之一，最常见症状之一，CKD3 CKD35 5期患者期患者50%50%75%75%患有高血患有高血压压n 高血压是加重肾损害、导致心脑血高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因管事件发生的主要原因n 控制血压在目标值尤为重要控制血压在目标值尤为重要 高血压高血压肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值“肾脏病改变饮食研究肾脏病改变饮食研究”（MDRDMDRD）美国美国1994199419971997 尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白1.5 mg/dl(n=
7、470)P值男性/女性52/4874/260.0001平均年龄(岁)61.4(7.5)64.4(7.9)0.0001收缩压(mm Hg)169.6(14.1)171.4(16.0)0.008舒张压(mm Hg)105.4(3.4)105.4(3.4)NS血清肌酐 mol/L mg/L87(17)173(64)0.00010.98(0.19)1.96(0.73)0.0001血胆固醇(mmol/L)6.1(1.1)6.0(1.1)NS之前MI病史(%)1.44.30.0001之前卒中病史(%)1.14.30.0001之前其他CHD病史(%)5.96.8NS糖尿病(%)7.910.60.048吸烟(
8、%)15.916.8NSHOTHOT研究：波依定研究：波依定 对于对于肾脏疾病合并高血压患者有效降压肾脏疾病合并高血压患者有效降压Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 HOTHOT研究：以波依定研究：以波依定 为基础联合治疗为基础联合治疗肾脏损害合并高血压患者有效降压肾脏损害合并高血压患者有效降压 Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 HOTHOT研究：波依定研究：波依定 对肾功能
9、无不良影响对肾功能无不良影响20082008年最新研究的启示年最新研究的启示 -ONTARGET -ONTARGETONTARGETONTARGET研究研究ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利 vs 替米沙坦替米沙坦/雷米普利雷米普利)Lancet 2008,372:547-53 对对eGFReGFR的影响的影响Lancet 2008,372:547-53首要肾脏终点首要肾脏终点Lancet 2008,372:547-53结结 论论对于
10、高血压风险患者来讲，对于高血压风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果但加重了主要肾脏后果Lancet 2008,372:547-53专家观点：专家观点：20092009年年2 2月月 Franz H.MesserliFranz H.Messerli教授教授v目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAASRAAS阻断阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。对高血压，肾脏保护，和心衰治
11、疗的光环。vACEI+ARBACEI+ARB不应该再被应用于临床实践，除非有相反的不应该再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现证据出现ONTARGETONTARGET研究的主要内容研究的主要内容n 对比对比T(Temisartan)vs R(RamiprilT(Temisartan)vs R(Ramipril)n 对比对比T TR RvsvsR Rn 方法：方法：non inferiority Comparisonnon inferiority Comparisonn 对象：严重（心血管病变的）病人对象：严重（心血管病变的）病人n 观察：观察：End pointsEnd points （Co
12、mposite,CVD etc)Composite,CVD etc)n 结果：结果：T T和和R R有一样效果，但有一样效果，但T T的耐受性、依从性更好；的耐受性、依从性更好；T+RT+R比比T T或或R R更明显降压结果；更明显降压结果；T+RT+R更多与血压降低有关的副作用更多与血压降低有关的副作用T+RT+R有更多导致需要急性透析的情况有更多导致需要急性透析的情况ONTARGET至主要结果的时间Years of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.050.100.150.200.2501234RamiprilTel.&Ram.#at RiskYr
13、1Yr 2Yr 3Yr 4Yr 4.5R857682147832747270934562T&R 850281337738737570224467累积风险率累积风险率随访年数随访年数永久性终止试验用药的原因RN=8576R+TN=8502R+T vs.RRR P低血压1494052.740.0001晕厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹泻12393.280.0001水肿25180.730.30肾脏损害59931.590.0047所有停药209824921.2070%70%n 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄n 孤立肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄外科手术指征外科手术指征肾脏长径肾
14、脏长径9cm9cm患侧与健侧肾患侧与健侧肾PRAPRA比比1.51.5血管造影术远端血管狭窄血管造影术远端血管狭窄有侧支循环形成有侧支循环形成内容提要内容提要n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压 n透析高血压透析高血压n肾移植高血压肾移植高血压n小结小结透析高血压定义透析高血压定义n 在透析充分状态下，透析前平均动脉压（在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAPMAP）超过）超过106mmHg106mmHg，即收缩压，即收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHgn 特殊类型特殊类型:血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(i
15、ntradialytic hypertension)(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程，指透析开始或进程中中MAPMAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg15mmHg，多发生在透析中、后，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善有效改善Amerling RCG,et al.Clinical Dialysis 1995,236-267透析高血压流行病学透析高血压流行病学高血压发生率：高血压发生率：n美国美国 86%86%n我国我国 81.51%81.51%Agarwal
16、 R.Am J Med 2003,115(4):291-297中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005,5:235-238 交感神经系统活性交感神经系统活性 超滤脱水超滤脱水 血管活性物质变化血管活性物质变化 ET-1 血管阻力血管阻力 NE 肾素肾素 前列环素前列环素 肾素肾素 RAS 透析对降压药物清除透析对降压药物清除 高血压高血压 容量负荷容量负荷 已存在高血压已存在高血压 心输出量心输出量 影响血液透析中高血压的因素影响血液透析中高血压的因素中国血液净化2007,6:529-533中国血液净化2007,6:5-8HDHD病人高血压治疗的主要目的病人高血压治疗的主要目的n
17、 积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量提高生活质量n 防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVHLVH、减少减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外管意外(保护肾功能保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的已不再是治疗主要目的)HDHD病人高血压的治疗应采取综合措施病人高血压的治疗应采取综合措施中国血液净化2010
18、,9:60-62透析前血压透析前血压 140/90 mmHg 透析后血压透析后血压 33个月个月时的血红蛋白逐渐增加（时的血红蛋白逐渐增加（P0.05P0.05P0.05）彭隽，等.药物流行病学杂志2005;15:8-10波依定波依定 可纠正可纠正EPOEPO所导致的高血压所导致的高血压动物实验动物实验4 4组肾切除大鼠分别接受安慰组肾切除大鼠分别接受安慰剂、促红素、非洛地平、促剂、促红素、非洛地平、促红素红素+非洛地平非洛地平6 6周，第周，第5 5组为组为正常对照组（假手术组）正常对照组（假手术组）结果显示，同时接受非洛地结果显示，同时接受非洛地平和促红素的大鼠血压未升平和促红素的大鼠血压
19、未升高，与正常对照组大鼠以及高，与正常对照组大鼠以及单独接受非洛地平的大鼠血单独接受非洛地平的大鼠血压相似；而接受安慰剂或促压相似；而接受安慰剂或促红素的大鼠血压明显升高，红素的大鼠血压明显升高，均显著高于正常对照组均显著高于正常对照组Ni zm,et al.Hypertension 1998,32:724-729四、其他治疗四、其他治疗n 对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利但弊大于利n 双肾切除可使机体双肾切除可使机体1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D3D3产生丧失，钙吸产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极
20、为敏感，收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压透析超滤易引起低血压中国血液净化2007,6:529-533内容提要内容提要n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压 n透析高血压透析高血压n肾移植高血压肾移植高血压n小结小结肾移植后高血压的发病机制肾移植后高血压的发病机制n 激素激素水、钠潴留水、钠潴留内皮素内皮素-1-1及血管紧张素对血压敏感性增加及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少前列腺素生成减少n 环孢素环孢素A A（CsACsA）和普乐可复（）和普乐可复（FK506FK506）抑制
21、钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，奋，RASSRASS激活激活CsACsA引起引起TGF-TGF-过度表达导致高血压过度表达导致高血压FK506FK506具有激素样作用具有激素样作用Curr Opin Urol 2000,10:81-86治治 疗疗n 药物治疗为主药物治疗为主钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCBs)(CCBs)RASRAS抑制剂抑制剂ACEI/ARBACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂n 介入或手术介入或手术纠正移植肾动脉狭窄纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术双肾切除术治疗目的：减轻移植肾损害、降低治疗目的：减轻移植肾损害、降低C
22、VD风险风险Curr Opin Urol 2003,13:91-98国外医学泌尿系统分册2004,24:469-473波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和肾功能的作用肾功能的作用(RPF)RPF)Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334Nephrol Dial Transplant 1998,13:2327-2334对肾移植术后肾功能的影响对肾移植术后肾功能
23、的影响内容提要内容提要n肾实质性高血压肾实质性高血压n肾血管性高血压肾血管性高血压 n透析高血压透析高血压n肾移植高血压肾移植高血压n小结小结不同疾病基础高血压的治疗目标值不同疾病基础高血压的治疗目标值 疾疾 病病 目标值目标值(mmHg)糖尿病肾病糖尿病肾病 130/80 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 130/80 肾实质性高血压肾实质性高血压 140/90 透析高血压透析高血压 一般一般 透析前透析前 140/90;透析后透析后 130/80 老年老年 透析前透析前 160/90;透析后透析后150/80 肾移植高血压肾移植高血压 140/90Am J Kidney Dis 2005,45(S
24、uppl 3):S1-S153Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187 肾实质性高血压治疗步骤肾实质性高血压治疗步骤n 低剂量两药联合治疗低剂量两药联合治疗n RASI+CCBRASI+CCB是更佳的组合是更佳的组合先前联合药物全剂量先前联合药物全剂量增加低剂量的第增加低剂量的第3 3个药物个药物全剂量的全剂量的2-32-3个药物联合治疗个药物联合治疗如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压Jamerson K,et al.N Engl J Med 2008,359:2417-2428Hypertens Res 2009;32:3-107透析高血压治疗步骤透析高血压治疗步骤n 限制钠、水摄入，透析间期体重增加限制钠、水摄入，透析间期体重增加n 4%4%体重，改变生活方式体重，改变生活方式加强超滤脱水，达到干体重加强超滤脱水，达到干体重抗高血压药，小剂量开始，联合使用抗高血压药，小剂量开始，联合使用寻找和排除其他原因寻找和排除其他原因调整透析方式，双肾切除调整透析方式，双肾切除中国血液净化2007,6:529-533THANKS
