1、外科教研室外科教研室1充盈缺损+龛影 Filling Defect with niche侧位切线位 正位2 3n溃疡不愈合、术口感染、消耗症状、费用高昂溃疡不愈合、术口感染、消耗症状、费用高昂n如果能早诊断、早处理如果能早诊断、早处理4l术后术后5l胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称“消化性溃疡消化性溃疡”6789l急性穿孔急性穿孔l出血出血l幽门梗阻幽门梗阻l药物治疗无效的溃疡病人药物治疗无效的溃疡病人l胃溃疡恶性变胃溃疡恶性变10l病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌lHP的致病作用的致病作用:分
2、泌的酶对胃黏膜损害分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白有细胞空泡毒素及相关蛋白l非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡“没有胃酸就没有溃疡没有胃酸就没有溃疡”11l神经性胃酸分泌神经性胃酸分泌l体液性胃酸分泌体液性胃酸分泌l空肠促胃液素的释放空肠促胃液素的释放12十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是 导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因131、范畴、范畴：胃脘痛、心痛
3、、吐酸、嘈杂、：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈杂、腹腹痛、脘结、脘痛、厥心痛等痛、脘结、脘痛、厥心痛等2 2、病因、病因:饮食不节、感受外邪、情志失调、饮食不节、感受外邪、情志失调、脾胃虚弱脾胃虚弱14饮食不节饮食不节1516感受外邪感受外邪17通风性关节炎通风性关节炎18l好发于中青年男性好发于中青年男性l发作可有周期性发作可有周期性秋冬、冬春季节秋冬、冬春季节l腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后空腹痛（餐后3-4h）l进食、止酸剂有效进食、止酸剂有效19l高发高发40-60岁岁l多位于胃小弯多位于胃小弯l腹痛节律性不明显，常餐后腹痛节律性不明显，常餐后
4、0.5-1h开始开始l进食止痛及止酸剂疗效差进食止痛及止酸剂疗效差l治疗后易复发，易发生严重并发症，治疗后易复发，易发生严重并发症，l胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难困难20l出现严重并发症出现严重并发症l经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）l病程长者（病程长者（1）：发作频繁、症状严重；）：发作频繁、症状严重；（2）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底部见）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底部见血管或附有血凝块；（血管或附有血凝块；（3）X线钡餐提示线钡餐提示球部严重变形、龛影较大有穿透十二指球部严重变形、龛影较大有穿透十二指肠外的影像者；（
5、肠外的影像者；（4）既往严重并发症而）既往严重并发症而溃疡仍反复活动者溃疡仍反复活动者21l指征较宽指征较宽l内科治疗内科治疗812周，溃疡不愈合或短期内周，溃疡不愈合或短期内复发复发l并发并发症并发并发症l溃疡巨大溃疡巨大2.5cml胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡l不除外恶变或已经恶变。不除外恶变或已经恶变。22 消除溃疡症状消除溃疡症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止溃疡复发防止溃疡复发23l胃大部切除术胃大部切除术l选择性或高选择性迷走神经切断术选择性或高选择性迷走神经切断术l迷走神经干切断术迷走神经干切断术+幽门成形术幽门成形术l迷走神经干切断术迷走神经干切断术+胃窦切除术胃
6、窦切除术242526十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔27腹腔内大量消化液腹腔内大量消化液28l 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 l十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁l胃穿孔多见于老年妇女胃小弯胃穿孔多见于老年妇女胃小弯1 1、原因、原因292 2、病理生理、病理生理 6 68 8小时小时 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 8 8小时后小时后 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎303132l腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失l全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状板状腹腹”l肝浊音界缩
7、小或消失、移动性浊音肝浊音界缩小或消失、移动性浊音l肠鸣音消失或明显减弱肠鸣音消失或明显减弱33l（1）、血常规、生化）、血常规、生化34l膈下游离气膈下游离气体体l问：问：是否所有病是否所有病人均有此项人均有此项阳性检查结阳性检查结果，果，Why?35l腹腔游离气体腹腔游离气体l腹腔积液腹腔积液36 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性阑尾炎急性阑尾炎l急性胆囊炎急性胆囊炎3738 中止胃肠内容物漏入腹腔，减轻急性腹膜炎，中止胃肠内容物漏入腹腔，减轻急性腹膜炎，挽救生命。挽救生命。积极治疗原发病积极治疗原发病 防止复发防止复发39l适应症适应症l措施措施l中转手术时机中转手
8、术时机l注意事项注意事项40郁闭期郁闭期清热解毒、通理攻下清热解毒、通理攻下大承气汤大承气汤毒热期毒热期清热解毒、泻下湿热清热解毒、泻下湿热大柴胡汤大柴胡汤脘痛期脘痛期 脾胃虚寒脾胃虚寒温中散寒、健脾和胃温中散寒、健脾和胃黄芪建中黄芪建中汤汤 肝气郁结肝气郁结疏肝解郁、理气和胃疏肝解郁、理气和胃柴胡疏肝柴胡疏肝饮饮41l单纯穿孔修补术单纯穿孔修补术l彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术4243第三节、溃疡出血第三节、溃疡出血444546溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血。血。中医认为，本病由火、热、气伤脉络或中医认为，本病由火、热、气伤脉络或阴亏至血不循常道而外溢。
9、阴亏至血不循常道而外溢。471 1、临床表现：、临床表现：呕血、吐血、黑便呕血、吐血、黑便循环系统症状：循环系统症状：400400500ml 500ml：脉速增快，苍白，可代：脉速增快，苍白，可代偿偿 8001000ml 8001000ml：循环动力不稳定，血：循环动力不稳定，血压下降，压下降，失血性休克失血性休克 二、临床表现与诊断二、临床表现与诊断48492 2、实验室检查、实验室检查 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 红细胞压积红细胞压积 进行性下降进行性下降3 3、特殊检查、特殊检查 胃镜检查胃镜检查504 4、诊断、诊断 病史症状体征病史症状体征胃管吸引见鲜红不凝血胃管吸引见鲜
10、红不凝血 胃镜检查胃镜检查 515 5、鉴别诊断、鉴别诊断 胃癌胃癌 肝硬化合并门脉高压肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡应激性溃疡 急性胃炎急性胃炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂食管贲门部粘膜撕裂52 补充血容量防治失血性休克，补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措尽快明确出血部位并采取有效止血措施。施。三、治疗三、治疗1 1、治疗原则、治疗原则53补充血容量，建立可靠快速静脉通道补充血容量，建立可靠快速静脉通道留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压减压观减压观察出血速度和出血量察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血胃镜明确诊断、局部止血止血
11、、制酸、生长抑素等药物的应用止血、制酸、生长抑素等药物的应用54胃中积热胃中积热清胃泻火、化瘀止血清胃泻火、化瘀止血泻心汤合十灰散泻心汤合十灰散肝火犯胃肝火犯胃泻肝火、清胃热泻肝火、清胃热丹栀逍遥散丹栀逍遥散脾胃虚寒脾胃虚寒益气健脾、温中止血益气健脾、温中止血黄土汤黄土汤气虚血脱气虚血脱益气摄血、回阳固脱益气摄血、回阳固脱参附汤参附汤55手术方法：手术方法：胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、迷走胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、迷走神经切断术神经切断术+胃窦切除术（或幽门成形胃窦切除术（或幽门成形术）、旷置溃疡的毕术）、旷置溃疡的毕式胃大部分切除式胃大部分切除术等术等56术中取出停留胃内的积血术中取出
12、停留胃内的积血57l严重大出血，短期内休克严重大出血，短期内休克l6-8小时输血小时输血600-900ml循环不稳或循环不稳或24h需输需输1000ml 才能维持血压及血球压迹才能维持血压及血球压迹l不久前曾有类似出血不久前曾有类似出血l进行药物治疗中发生大出血进行药物治疗中发生大出血l年龄年龄60岁岁l合并穿孔或幽门梗阻合并穿孔或幽门梗阻l胃镜提示动脉搏动性出血、或溃疡基底部血管显胃镜提示动脉搏动性出血、或溃疡基底部血管显露再出血危险很大露再出血危险很大l胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应倍，应及时手术及时手术58第四节、瘢痕性幽门第四节、瘢痕性幽门
13、梗阻梗阻591 1、原因、原因 幽门括约肌反射性痉挛幽门括约肌反射性痉挛炎性水肿使幽门狭小炎性水肿使幽门狭小瘢痕组织形成，幽门狭窄瘢痕组织形成，幽门狭窄602 2、病理生理、病理生理 水电解质紊乱水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒低氯低钾性碱中毒 61l腹胀、腹痛腹胀、腹痛l典型呕吐：呕吐物含隔餐或隔夜所进食典型呕吐：呕吐物含隔餐或隔夜所进食物物;呕吐量大呕吐量大,1000-2000ml;不含胆汁不含胆汁,有酸臭味有酸臭味,吐后觉胃部舒适。吐后觉胃部舒适。1 1、症状、症状62营养不良营养不良上腹部隆起上腹部隆起胃形胃形震水声震水声63646566l血常规、生化：血常规、生化：低氯、低钾性碱中毒低
14、氯、低钾性碱中毒6768 4 4、诊断、诊断 症状体征症状体征 X X线钡餐检查线钡餐检查 形态形态 、部位、部位 、性质、性质 4 4小时钡餐排空小时钡餐排空 6 6小时后小时后 2525钡剂存留，有胃潴留钡剂存留，有胃潴留 2424小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻69 5 5、鉴别诊断、鉴别诊断 胃幽门部癌胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠球部以下的梗阻性病变 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿70以手术治疗为主，目的是解除梗阻，围以手术治疗为主，目的是解除梗阻，围手术期中医药治疗可促进康复。手术期中医药治疗可促进康复。基础处理：纠正和维持水电解质酸碱平基础处理：纠正和维持水电解质酸碱平衡、衡、胃肠减压胃肠减压、术前温盐水洗胃。术前温盐水洗胃。71l1.胃大部切除术胃大部切除术l2.迷走神经干切断迷走神经干切断+胃窦部切除术胃窦部切除术l3、胃空肠吻合术胃空肠吻合术+迷走神经切断术迷走神经切断术72谢谢！谢谢！73谢谢！谢谢！74
