1、胆石症的中西医治疗概述概述胆道系统的任何部位发生结石的疾病；胆道系统的任何部位发生结石的疾病；依据成分分为：胆固醇结石，胆色素结石，混依据成分分为：胆固醇结石，胆色素结石，混合型结石，黑色结石合型结石，黑色结石中医归属于中医归属于“胁痛胁痛”、“胆胀胆胀”等范畴等范畴流行病学流行病学国外：国外：发病率从高到低：北美、智利、瑞典、美国等；平均发病率1520，北美印地安妇女达70；发病率随年龄增长而增加，女性高于男性；以胆固醇结石为主；国内：国内：成年胆石发病率9，近年呈上涨趋势；城市胆固醇结石多，农村胆色素结石多。胆石的成因胆石的成因Maki学说：学说：20世纪70年代胆结石成因研究的突破性进展
2、；奠定了胆结石成因的理论基础成石性胆汁是终生存在的形成胆结石的原料多糖粘蛋白是胆囊分泌的形成结石网状结构的基础胆囊是结石的加工厂，胆囊炎症、胆道的运动功能异常均是胆石形成的促进因素影响胆汁成分的因素影响胆汁成分的因素肝脏疾病：肝硬化等使胆酸合成减少；肝脏疾病：肝硬化等使胆酸合成减少；高胆固醇饮食：胆汁中胆固醇增加；高胆固醇饮食：胆汁中胆固醇增加；胆道的感染：使胆汁成分发生偏离，利于胆色胆道的感染：使胆汁成分发生偏离，利于胆色素的析出；素的析出；高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病促进胆汁淤滞的因素：饮食习惯不良饮食习惯不良:习惯性不进早餐习惯性不进早
3、餐精神紧张或抑郁者，胆道运动功能障碍精神紧张或抑郁者，胆道运动功能障碍胃大部切除者：胆囊失神经支配胃大部切除者：胆囊失神经支配长期静脉高营养长期静脉高营养胆囊内异物胆囊内异物SOD：Oddis 括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱病理病理急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎急慢性胆管炎：如急慢性胆管炎：如AOSC肝内胆管炎，肝脓肿、胆汁性肝硬化等肝内胆管炎，肝脓肿、胆汁性肝硬化等全身损害：败血症全身损害：败血症等等中医认识：中医认识：情志所伤，饮食不节是主要发病机制情志所伤，饮食不节是主要发病机制损害因素影响胆的损害因素影响胆的“中清不浊中清不浊”和和“通降下行通降下行”是其机理是其机理诊断要点：诊断要点：急性发
4、作者：急性发作者：Charcot三联症（腹痛，发热和黄疸）慢性期症状不典型：慢性期症状不典型：轻微腹痛。消化不良症候群；B超、口服胆囊造影、超、口服胆囊造影、PTC、ERCP、MRCP等等胆囊结石胆囊结石 平扫胆囊内有平扫胆囊内有3 个环状高密度影，其中央呈现相对低密度，个环状高密度影，其中央呈现相对低密度，病灶边缘清晰，密度与肋骨接近，胆囊大小形态正常。病灶边缘清晰，密度与肋骨接近，胆囊大小形态正常。结石结石CT表现：表现：1)胆固醇结石：密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影胆固醇结石：密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影 2)胆色素结石：含钙成分多，胆色素结石：含钙成分多，CT值大于值大于
5、90，呈现高密度，呈现高密度 3)混合型混合型胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石平扫肝内胆管明显扩张，其内有多个大小不等、形态不规则的高密度圆形影，以左肝管及肝门区最明显。中医辨证：中医辨证：气郁型：气郁型：无明显感染的肝胆管及胆囊结石，以及慢性胆囊炎和胆管炎；湿热型：湿热型：急性胆管炎。急性胆囊炎、胆总管结石、梗阻感染等脓毒型：脓毒型：AOSC、胆囊坏疽，胆囊穿孔。中毒性休克等胆石症治疗胆石症治疗非手术治疗非手术治疗西医治疗中医治疗中西医结合治疗手术治疗：手术治疗：外科手术微创治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石历史：历史：1937年，Rewbridge用外源性胆盐治疗胆石获得成功；1971年
6、，Thistle等发现鹅去氧胆酸能导致胆汁的胆固醇不饱和；1973年，Thistle用鹅去氧胆酸治疗13例胆囊结石，11例溶解代表药物：代表药物：鹅去氧胆酸(CDCA)，熊去氧胆酸(UDCA)胆囊结石的非手术治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸适用于胆固醇结石或胆固醇为主(60以上)的结石扩大胆汁中胆汁酸池，并抑制胆固醇合成毒副作用包括腹泻，肝损害，结石移动(胆石变小)15/，或1000/d，睡前一次性服用疗程：直径小于0.5cm，半年；小于1.0cm，两年或更长熊去氧胆酸熊去氧胆酸胆囊结石的非手术治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石适应证：适应证：X线透光的阴性结石、无钙
7、化或结石外周无钙化的结石CT值小于50Hu或等密度和低密度的结石飘浮于胆囊上部的结石结石直径小于1.0cm，非角状或不规则形结石胆囊收缩功能良好，无形态异常静止型胆固醇结石，无继发肝功能损害胆囊结石的非手术治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石禁忌证：禁忌证：有肝脏病、活动性消化道溃疡、炎性肠病、妊娠有梗阻性黄疸、化脓性胆管炎的病人无过饱和胆汁的结石治疗中副作用明显且不缓解溶石治疗半年以上，胆汁生化指标继影像学检查均没有明显改善胆囊结石的非手术治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石注意事项注意事项鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸合用效果优于单独使用急剧减肥、糖尿病脂质代谢紊乱、口腹调脂药物会影响疗效治疗中需
8、定期随访生化指标与影像学指标胆囊结石的非手术治疗胆囊结石口服溶石胆囊结石口服溶石效果评价效果评价适应证窄小疗程长，费用高，疗效不佳副作用多复发率高，5年复发率73注：目前只用于年老体弱或伴有心肺功能不全、注：目前只用于年老体弱或伴有心肺功能不全、不宜手术者不宜手术者胆囊结石的非手术治疗胆囊结石灌注溶石胆囊结石灌注溶石历史：历史：1891年，德国人Welker用乙醚注入T管，开创灌注溶石的先河，但因成功率低，副反应多而停止不前80年代，新型溶石药物的发现，掀起灌注溶石的高潮代表药物：代表药物：单辛脂(Mo)：很好的胆固醇溶解剂MTBE(脂族醚)、NaEDTA、复方桔油乳剂等，效果各家报道不一胆囊
9、结石的非手术治疗灌注溶石灌注溶石单辛酸甘油酯单辛酸甘油酯(monooctanon,Mo)溶解度高于胆汁酸1986：Palmer报道,343例M0溶石,26全部溶解，29部分溶解，36无效，9有副作用1987：Thistle认为，M0对胆管内胆色素结石无效副反应太多，如高压灌注进入血循环致溶血，消化性溃疡等胆囊结石的非手术治疗胆囊结石灌注溶石胆囊结石灌注溶石灌注途径灌注途径胆囊造瘘管胆囊造瘘管经皮经肝胆囊穿刺经皮经肝胆囊穿刺经内镜鼻胆管经内镜鼻胆管无胆汁性腹膜炎之虑无胆汁性腹膜炎之虑因胆囊管口被气囊阻塞，溶石药物不会外溢至胆总管引因胆囊管口被气囊阻塞，溶石药物不会外溢至胆总管引起肠道并发症起肠道
10、并发症对凝血机制障碍者仍然可行对凝血机制障碍者仍然可行胆囊结石的非手术治疗胆囊结石灌注溶石胆囊结石灌注溶石适应证适应证胆囊内的胆固醇结石直径小于1.5cm的单发或结石大小相似的多发结石胆囊功能良好无形态异常禁忌证：禁忌证：急性胆囊炎患者胆囊萎缩，胆囊腔闭塞者经皮经肝置管者，有凝血机制障碍妊娠、活动性溃疡、炎性肠病者胆囊结石的非手术治疗胆囊结石灌注溶石胆囊结石灌注溶石注意事项：注意事项：灌注前确认导管无渗漏，并肯定管头在胆囊中灌注压力不超过120H2O，以防药物入血灌注药物前抽干胆汁，以防药物浮于胆汁上层，起不到溶石作用灌注过程中严密观察患者生命体征胆囊结石的非手术治疗胆囊结石灌注溶石胆囊结石灌
11、注溶石评价评价前途悲观前途悲观失败率高复发率高置管困难溶石药物反应大美国学者认为，不能手术者仍可试用美国学者认为，不能手术者仍可试用胆囊结石的非手术治疗胆囊结石体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)1979年Brenel首次报告冲击波粉碎肾结石1980年Chaussy首次报告冲击波成功治疗人肾结石1984年Sauerbrueh成功用于胆结石治疗1988年，第六届世界腔内泌尿结石外科和ESWL会议报告ESWl治疗470例胆囊结石，结石粉碎率91.3；我国ESWL治疗胆囊结石5300例，胆管结石1200例，证明：非侵入性、安全有效的新疗法非侵入性、安全有效的新疗法胆囊结石的非手术治疗胆囊结石
12、体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)原理原理冲击波在结石内传播时，在结石内部形成强大的拉伸或压缩力，此压缩力超过结石的抗拉强度时，结石粉碎胆囊结石的非手术治疗胆囊结石体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)ESWL对机体的影响对机体的影响取决于碎石机的性能和操作者个人水平非侵入性，安全，无痛。并发症轻反复碎石者，胆囊壁可增厚水肿操作不当，碎石机性能不佳时，可导致胆囊出血水肿，十二指肠等邻近器官损伤，尤以肝损伤后果为严重常见副作用：皮肤淤血、一过性肉眼血尿，急性胰腺炎等胆囊结石的非手术治疗胆囊结石体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)适应证适应证有临床症状的胆囊结石口服胆囊造影
13、或B超显示胆囊功能良好结石直径不大于3.0cm，数目不多于3个胆囊内X线阴性结石胆囊管通常，在碎石机图影上胆囊轮廓显示清晰冲击波径路上没有肺或骨组织，也无肝囊肿或血管瘤胆囊结石的非手术治疗胆囊结石体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)禁忌证禁忌证妊娠，或合并凝血机制障碍妊娠，或合并凝血机制障碍急性胰腺炎、活动性消化性溃疡，急性胆囊炎，急性胰腺炎、活动性消化性溃疡，急性胆囊炎，胆道梗阻，或合并胆管结石胆道梗阻，或合并胆管结石葫芦形胆囊或扭曲的胆囊，或胆囊管梗阻或较细葫芦形胆囊或扭曲的胆囊，或胆囊管梗阻或较细结石大而胆囊容量相对小，或直径结石大而胆囊容量相对小，或直径5mm以下的多以下的多发
14、结石发结石飘浮在胆汁表面的结石飘浮在胆汁表面的结石胆囊功能不良胆囊功能不良B超图像上胆囊轮廓显示不清超图像上胆囊轮廓显示不清胆囊结石的非手术治疗胆囊结石体外震波碎石胆囊结石体外震波碎石(ESWL)使用价值使用价值前景还很悲观前景还很悲观可造成一定的器官损伤，碎石机性能和操作者水平均有待进一步改进碎石后小结石可能造成胆管梗阻而需要手术治疗多发性结石因结石互相碰撞而引起能量衰减影响疗效碎石后结石不能自排，需结合溶石治疗复发率10胆囊结石的非手术治疗胆囊结石的介入治疗胆囊结石的介入治疗经皮胆囊镜取石术经皮胆囊镜超声碎石术Sheffield胆囊镜取石术高频电流碎石术激光碎石术电液压碎石术胆囊结石的非手
15、术治疗胆囊结石的介入治疗胆囊结石的介入治疗评价评价微创，安全，疗效确切，并发症少，微创，安全，疗效确切，并发症少，并且保留了胆囊和胆囊的生理功能结石复发的问题没有解决，复发率还较高复发率还较高较适用于年老体弱者较适用于年老体弱者急性化脓性胆囊炎体制虚弱者行胆囊穿刺造瘘，既解决了引流问题，又可同时取石。胆囊结石的非手术治疗胆管结石溶石胆管结石溶石胆管结石以胆色素结石胆色素结石为主，主要成分为胆色素和粘液糖蛋白溶解胆色素类结石的药物机制：溶解结石中粘蛋白，使结石变成细小的颗粒鳌合胆色素钙结石中的钙，使结石解聚胆管结石的溶石治疗主要指灌注溶石目前尚没有有效的口服溶解胆色素结石的药物胆管结石溶石胆管结
16、石溶石常用药物常用药物：六偏磷酸钠：六偏磷酸钠：钠离子置换胆色素钙结石中的钙，使结石形成可溶性的偏磷酸盐而崩解在高温和酸性条件下作用较弱EDTANa2复方六偏磷酸钠（2六偏磷酸钠，2EDTA）复方去氧胆酸钠（1去氧胆酸，2EDTA）复方单辛酸甘油酯（10单辛酸甘油酯，0.5熊去氧胆酸）胆管结石溶石胆管结石溶石灌注途径：灌注途径：T管：管：最先开展的灌注溶石最简单方便的途径对胆总管结石有效，肝内胆管结石效果差副作用主要指灌注压过高引起的胆管炎、逆行感染及反流性胰腺炎PTCD途径途径既可诊断引流胆管，又可使药物与结石充分接触穿刺术为有创性鼻胆管途径鼻胆管途径胆管结石溶石胆管结石溶石疗效影响的因素疗
17、效影响的因素结石的成分和结构：结石的成分和结构：胆色素钙的凝集层妨碍了胆胆色素钙的凝集层妨碍了胆固醇的溶解，胆固醇凝集层影响胆色素钙的溶解，固醇的溶解，胆固醇凝集层影响胆色素钙的溶解，故提倡故提倡联合用药联合用药溶石剂和胆结石的接触溶石剂和胆结石的接触灌注的速度灌注的速度：灌注过快，副作用过多，过慢则胆：灌注过快，副作用过多，过慢则胆汁内药物浓度过低汁内药物浓度过低药物的副作用药物的副作用胆管结石溶石胆管结石溶石价值与前景价值与前景前景广阔前景广阔复发率低：胆汁持续冲洗在灌注技术与溶解药物上还需深入研究在灌注技术与溶解药物上还需深入研究胆管结石的体外碎石胆管结石的体外碎石应用少，并发症多应用少
18、，并发症多10%胆管结石适合体外碎石胆管结石适合体外碎石胆管结石体外碎石胆管结石体外碎石适应证适应证肝内外胆管结石及术后残余结石（肝内外胆管结石及术后残余结石（2cm2cm），），其他方法效果差其他方法效果差结石位于肝内胆管或狭窄胆管以上结石位于肝内胆管或狭窄胆管以上胆管与十二指肠之间解剖变异胆管与十二指肠之间解剖变异无凝血障碍无凝血障碍冲击波径路上没有胆管囊肿和动脉瘤冲击波径路上没有胆管囊肿和动脉瘤胆管结石体外碎石胆管结石体外碎石碎石准备碎石准备：一定要放置引流管一定要放置引流管造影有助于结石定位结石碎块堵塞时有助于引流减压经管冲洗有利于结石排除还可经管注入溶石药物无T管者，多放置鼻胆管或P
19、TC管胆管结石体外碎石胆管结石体外碎石副作用副作用轻度及重度发生率分别为轻度及重度发生率分别为2929和和8 8常见并发症：急性胰腺炎，胆道出血，急性胆管炎，皮肤常见并发症：急性胰腺炎，胆道出血，急性胆管炎，皮肤淤血淤血效果效果 FredFred报告报告1616例胆管结石例胆管结石ESWLESWL，成功率，成功率9494，1212例一次碎例一次碎石成功，两例术后短暂胆道出血，无严重并发症石成功，两例术后短暂胆道出血，无严重并发症多作为内镜取石失败的辅助疗法多作为内镜取石失败的辅助疗法胆管结石的内镜介入治疗胆管结石的内镜介入治疗EST并网篮或气囊取石并网篮或气囊取石胆道子母镜下取石、碎石胆道子母
20、镜下取石、碎石胆管结石的非手术治疗胆管结石的内镜介入治疗胆管结石的内镜介入治疗EST(内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术)1973年Kawai和相马率先报道推式刀进行括约肌切开，是最早开展的ERCP治疗技术目前美国每年进行EST近20万例按目的不同可分为乳头括约肌切开术(ES)，乳头预切开(Pre-cut)、乳头开窗术(fistulostomy)EST适应证适应证清除肝外胆管异物，可取出结石、蛔虫、癌栓等解除胆总管末端梗阻，可治疗缩窄性乳头炎，SOD(Oddi 括约肌功能障碍)AOSC减压引流胆源性胰腺炎的治疗医源性或外伤性胆瘘EST禁忌证：禁忌证：所有内镜检查的禁忌证严重凝血功能障
21、碍者相对禁忌证包括：胆总管末端狭窄长度超过15mm乳头位于巨大憩室内严重肝硬化，门脉高压EST成功率90以上，并发症810术后并发症包括胰腺炎，出血，肠穿孔，胆管炎，脓毒血症等胆石症的中医治疗胆石症的中医治疗治法：治法：原则：理气活血，清热燥湿，通里攻下辨证分型：辨证分型：气郁型：理气开郁（胆道排石汤号,清胆利气汤）湿热型：清热利湿（大柴胡汤，茵陈蒿汤加减）脓毒型：清热解毒（清胆泻火汤）十味蒂达胶囊十味蒂达胶囊热症性肝胆疾病热症性肝胆疾病胆石症的中医治疗胆石症的中医治疗方剂：方剂：金石散消石散舒胆冲剂复方胆宁片溶石灵胶囊针刺疗法针刺疗法体针穴位电针穴位耳针穴位中药排石治疗中药排石治疗主要用于胆
22、管结石主要用于胆管结石胆囊结石因螺旋瓣的关系，排石效果不佳治疗原则：治疗原则：舒肝理气，清热利胆，通里攻下方剂：排石汤方剂：排石汤号号使肝胆汁分泌增加，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，部分还能抑制细菌生长中药排石治疗中药排石治疗适应证适应证胆总管结石直径小于1cm肝胆管泥沙样结石肝内胆管广泛小结石，手术无法清除，或术后残留结石病状较轻，无严重并发症的多发胆管结石手术前服用排石汤有利于手术进行及预防复发效果：效果：各家报道不一中西医结合中西医结合“总攻总攻”排石排石1971年由贺瑞麟首先提出原理三阶段：原理三阶段：利胆：疏肝利胆药物，增加胆汁分泌关闸：小剂量吗啡，收缩Oddi括约肌开闸：40分钟后
23、开放Oddi括约肌，胆囊猛烈收缩，胆汁急冲而下中西医结合中西医结合“总攻总攻”排石排石适应证：适应证：主要用于胆管内结石，胆囊结石效果差直径小于1.0cm的胆总管结石肝内外胆管内多发小结石，泥沙样结石手术后肝胆管内残余结石禁忌证禁忌证胆总管下端器质性梗阻中西医结合中西医结合“总攻总攻”排石排石总攻安排：根据病人体质及反应而定总攻安排：根据病人体质及反应而定体质好，反应轻，隔日总攻体质弱，反应强，每周两次或一次，46次为一疗程23个疗程无效，换用其他疗法在症状急性发作的12天总攻成功率高治疗中出现的胆绞痛、随之而来的发热、脉速、黄疸、紧接着的腹痛消失、体温下降、黄疸消退称为排石反应排石反应掌握适应证是成功排石的前提胆石症的手术治疗胆石症的手术治疗微创外科手术微创外科手术剖腹手术（略）剖腹手术（略）
