1、L/O/G/O第十一节呕血与便血一、呕血一、呕血 凡上消化道凡上消化道（食管、胃、十二（食管、胃、十二指肠、胃指肠、胃-空肠吻合空肠吻合术后的空肠）出血术后的空肠）出血或胆系或胰腺等脏或胆系或胰腺等脏器的出血返流入胃，器的出血返流入胃，经口腔呕出者，称经口腔呕出者，称为呕为呕 血。血。 病因病因 1.1.食管疾病食管疾病 2.2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 3.3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病 4.4.胰腺胰腺 5.5.血液疾病血液疾病 6.6.急性传染病急性传染病 7.7.其它其它 上消化道出血的病因 消化性溃疡消化性溃疡:占上消化道出血的占上消化道出血的50%50%，占急，占急性上消化道
2、出血死亡率的性上消化道出血死亡率的6%6%。肝硬化门脉高压症 胃底食管静脉胃底食管静脉 曲张破裂出血曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病急性胃粘膜病变临床表现 呕血：呕血：胃内积血大于胃内积血大于250毫升毫升 黑便：黑便：出血量大于出血量大于60毫升毫升 隐血便：隐血便：出血超过出血超过5毫升毫升 贫血贫血:出血后出血后10小时小时 大于大于400毫升毫升 休克：休克：出血量超过出血量超过800毫升或总量的毫升或总量的20 发热发热:24小时后出现小时后出现 呕血呕血:血色为鲜红或混有凝血块血色为鲜红或混有凝血块 或为棕褐色咖啡渣样或为棕褐色咖啡渣样 黑便黑便:血红蛋白在肠道内与硫化物
3、血红蛋白在肠道内与硫化物结合形结合形 成硫化亚铁成硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮更由于附有粘液而发亮,类似柏油类似柏油,故故又称柏油样便又称柏油样便 隐血便 急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%20%以上血容以上血容量时，则有头晕量时，则有头晕,乏力乏力,出汗出汗,四肢四肢冷厥冷厥,心慌心慌,脉搏增快等脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:出血量在出血量在30%30%以上，出现脉搏频数微弱以上，出现脉搏频数微弱,血压血压下降下降,呼吸急促呼吸急促,及休克等及休克等 血液学改变血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐血红蛋白及红细胞可逐渐降渐降
4、低低.出血早期不能仅靠血液学出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量改变来判断出血量 氮质血症氮质血症1.1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症2.2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况在严重失水和血压降低的情况下下,由于缺血、缺氧和低血容量由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因因而产生氮质血症而产生氮质血症,急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭伴随症状1.1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡消化性溃疡,胃癌胃癌2.2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道静脉破裂胃底食道静脉破裂,肝癌肝癌3.3.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的
5、疾血液及凝血功能障碍的疾病病4.4.黄疸黄疸:肝胆疾病肝胆疾病,感染性疾病感染性疾病,如败血症如败血症,及钩端螺旋体病及钩端螺旋体病5.5.左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌 在上消化道出血的诊断过程中在上消化道出血的诊断过程中,必须注意必须注意 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞可吞咽入消化道咽入消化道,而引起呕血或黑便而引起呕血或黑便 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问注意病史询问和局部检查和局部检查 排除进食引起黑便排除进食引起黑便:如动物血如动物血,炭粉
6、炭粉,含含铁剂的药物或含铋剂的药物铁剂的药物或含铋剂的药物问诊要点 1.1.确定是否呕血确定是否呕血 2.2.呕血的原因呕血的原因 3.3.颜色颜色 4.4.呕血量呕血量 5.5.一般情况一般情况 6.6.既往史、用药情况既往史、用药情况便血 消化道出血消化道出血,血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血.便血颜色可以表现为红便血颜色可以表现为红,暗红或黑色暗红或黑色(柏柏油便油便););须经隐血试验才能确定者须经隐血试验才能确定者,称为隐称为隐血便血便 病因 上消化道疾病上消化道疾病 下消化道疾病下消化道疾病 小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠
7、血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠 肠套叠 结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎结肠憩室炎,结结肠癌肠癌,结肠息肉病结肠息肉病,缺血性肠炎缺血性肠炎直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤,非特异性直肠炎非特异性直肠炎,直肠息肉直肠息肉,直肠癌直肠癌,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘肛瘘 大 肠 癌 感染感染 肠伤寒肠伤寒,副伤寒副伤寒,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,流行性出血热流行性出血热,重症肝炎重症肝炎,败血症败血症,血吸血吸虫病虫病,钩虫病等钩虫病等全身性疾病全身性疾病 白血病白血病,血小板减少性紫癜血小
8、板减少性紫癜,过敏过敏性紫癜性紫癜,血友病血友病,遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,维生素维生素C C及及K K缺乏症缺乏症,肝脏疾病等肝脏疾病等临床表现 颜色颜色鲜红，暗红，黑色鲜红，暗红，黑色 混合物混合物脓，黏液脓，黏液 发生过程发生过程排便前后、急性慢性排便前后、急性慢性 肛门或肛管疾病肛门或肛管疾病出血出血,如痔如痔,肛裂或直肠肿瘤引起肛裂或直肠肿瘤引起的出血的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.上消化道出血或小肠上消化道出血或小肠出血出血并在肠道停留时间较长并在
9、肠道停留时间较长,表现为黑便或柏油样便表现为黑便或柏油样便.阿米巴痢疾阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便为暗红色果酱样的脓血便.急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾为粘液脓性血便为粘液脓性血便.急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便可排出洗肉水养粪便,并有并有特殊的腥臭味特殊的腥臭味伴随症状1.1.腹痛腹痛 上腹绞痛上腹绞痛:溃疡病、胆道出血溃疡病、胆道出血腹痛时排脓血便腹痛时排脓血便,便后腹痛减轻者便后腹痛减轻者,见于细菌性见于细菌性或阿米巴性痢疾或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎也见于溃疡性结肠炎 排血便后腹痛不减轻者排血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病常为小肠疾病2.2.里急后重
10、里急后重(tenesmus(tenesmus),),提示肛门提示肛门,直肠疾直肠疾病病,见于痢疾见于痢疾,直肠炎及直肠癌直肠炎及直肠癌3.3.发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤传染性疾病或恶性肿瘤,如败血如败血症症,流行性出血热流行性出血热,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,胃癌胃癌,结肠癌等结肠癌等4.4.全身出血倾向全身出血倾向5.5.腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤,结肠癌结肠癌,肠结核肠结核,肠套叠及肠套叠及CrohnCrohn病等病等 判断上消化道还是下消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病,肝肝,胆疾病史或有呕血胆疾病史或有呕血史史多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛,包块及排便异常病史包块及排便异常病史或便血史或便血史.出血出血先兆先兆上腹部闷胀上腹部闷胀,疼痛或疼痛或绞痛绞痛,恶心反胃恶心反胃中、下腹不适或下坠中、下腹不适或下坠,欲排大便欲排大便出血方式出血方式呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便便血便血,无呕血无呕血便血便血特点特点柏油样便柏油样便,稠或成形稠或成形,无血块无血块暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀,多不多不成形成形,大量时有血块大量时有血块L/O/G/O
