1、日常接到的咨询问题 1、这个病人鲍曼感染报的泛耐药了怎么没有看见万古霉素的药敏？能不能加做万古霉素的药敏？2、金葡的报告单上怎么没有氨曲南的药敏结果?3、报告上面头孢西丁筛选阳性，是不是可以换别的头孢或者三代、四代头孢用？4、多重耐药的标准是三类或以上常用药物耐药，为什么院感的标准上MRSA就只是头孢西丁或者苯唑西林耐药就算多重耐药了？.多重耐药菌与监测多重耐药菌与监测一、细菌基础知识一、细菌基础知识二、抗生素基本分类 班门弄斧-内酰胺酶类-内酰胺酶类-内酰胺酶类非-内酰胺酶类非-内酰胺酶类非-内酰胺酶类 非-内酰胺酶类三、多重耐药菌常见细菌的天然耐药常见细菌的天然耐药肠杆菌科细菌天然耐药表肠
2、杆菌科细菌天然耐药表常见细菌的天然耐药常见细菌的天然耐药非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表正式明确定义 58位国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终2015.1形成了多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 定义：多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。全耐药细菌全耐药细菌(pandrug-resistant bacteria，PDR)指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括
3、糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。泛耐药细菌泛耐药细菌(extensively drug resistant bacteria，XDR)指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感XDRPDRPDRMDR日本日本46人感染超级细菌：多重耐药人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 2010年年09月月06日日本媒体披露，有日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动
4、杆菌，其中多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是的人是60岁以上老人。岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。-漏报、瞒报、不报的危害漏报、瞒报、不报的危害 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌超级细
5、菌”在日本在日本大流行的前奏。大流行的前奏。巴西发现新超级细菌巴西发现新超级细菌已导致已导致15人死，人死，135人感染人感染 巴西官方宣布，在全国巴西官方宣布，在全国16所公私立医院所发现所公私立医院所发现另一种另一种“超级细菌超级细菌”抗药性细菌抗药性细菌“KPC”KPC也就是也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。对碳青霉烯类抗生素耐药。手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率危人群，而且死亡率达到达到30%至至60%。2016年我院第一季度排名前五的病原菌 共计检出病原菌411株
6、大肠埃希氏菌 98 23.8%肺炎克雷伯菌肺炎亚种 87 21.2%鲍曼氏不动杆菌 73 17.8%金黄色葡萄球菌 25 6.1%铜绿假单胞菌 21 5.1%超级细菌并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义.以下细菌属于此列：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE：耐万古霉素肠球菌 ESBLs：超广谱-内酰胺酶 KPC：产碳青霉稀酶的一种KPC型 NDM-1：型新德里金属-内酰胺酶菌属菌属菌株菌株四、耐药机制 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变 产生各种灭活酶或钝化酶产生各种灭活酶或钝化酶 泵出机制泵出机制 抗生素结合靶位改变抗生素结合靶位改变
7、五、医院内五、医院内MDRO的传播的传播六、MDRO监测常用的监测方法监测常用的监测方法多重耐药菌医院感染预防与控制技多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南术指南四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。主动筛查的目的主动筛查的目的 尽早发现MDRO感染、定植患者 提供MDRO感染、定植流行病学数据 制定合理干预措施 目标
8、细菌：目标细菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)目标人群：目标人群：重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、长期收治在ICU的患者接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者留置各种管道合并慢性基础疾病的患者为什么需要主动筛查 MRSA携带者中高达30%将成为感染者 无症状
9、定植者是导致感染传播的细菌储菌库 只对有临床症状的感染患者培养鉴定会漏诊3585%的定植菌携带者 主动监测培养能发现80%的定植菌携带者 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者我国相关指南关于主动筛查：我国相关指南关于主动筛查：MRSA:2010年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识 VRE:2010年耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识MRSA共识：共识：建议对、拟行血管外科或心脏外科手术的患者、透析患者和老年患者，入院前应该进行鼻拭子筛查。接触定植或感染患者的医护人员，应筛查是否带有菌株。VRE共识：共识：定期对医护人员，尤其是重点工作部门（、麻醉科、外科）工作人员进行定植的筛查 定期对医院
10、长期住院患者进行定植的筛查时间 转入ICU时 每周 离开ICU时方法和部位国外对此经验及评价 采取标准预防的方法对MDRO感染患者接触预防的效果有限，而采用主动筛查的方法将MDRO的贮存宿主检测出来，预防措施的效果更显著。七、七、MDRO医院感染预防与控制医院感染预防与控制八、我院多重耐药菌标识使用 大号 小号医生下医生下“接触隔离接触隔离”医嘱，并将医嘱，并将“大大标识标识”贴于病历夹内面贴于病历夹内面护士将护士将“大标识大标识”贴于该患者床头卡贴于该患者床头卡右上角右上角科室主管医生见粘贴标识的化验单后再次判断是否为多重耐科室主管医生见粘贴标识的化验单后再次判断是否为多重耐药菌感染药菌感染
11、医生怀疑患者细菌感染医生怀疑患者细菌感染送检标本送检标本微生物室检测为多重耐药菌株微生物室检测为多重耐药菌株微生物室在药敏报告单右下角粘贴多重耐微生物室在药敏报告单右下角粘贴多重耐药菌感染药菌感染“小标识小标识”医生开具各项申请单，并将医生开具各项申请单，并将“小标识小标识”贴于申请单左上角贴于申请单左上角担架队、各医技科室见上述申请单，在多重耐药菌患者使用仪器物品消毒记录本担架队、各医技科室见上述申请单，在多重耐药菌患者使用仪器物品消毒记录本上登记，做好物品及器械消毒处理工作上登记，做好物品及器械消毒处理工作 多重耐药菌病人出院后，将其被服置于黄色医疗废物袋内，标明数量，袋外贴多多重耐药菌病人出院后，将其被服置于黄色医疗废物袋内，标明数量，袋外贴多重耐药菌重耐药菌“大标识大标识”多重耐药菌感染病人需做检查多重耐药菌感染病人需做检查 针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案.doc 感谢聆听 欢迎指正、交流。谢谢谢谢
