1、 第二十一章第二十一章怀化医学高等专科学校护理系怀化医学高等专科学校护理系医疗与护理文件基本知识医疗与护理文件基本知识1医疗护理文件书写基本技能医疗护理文件书写基本技能2掌握掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法体温单的绘制法、医嘱单的处理方法了解了解医疗和护理文件记录的书写要求及医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序排列顺序n 又称又称“病历病历”或或“病案病案”。记录患者疾病的发生、发展记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件医疗与护理文件n 其中有一部分内容由护士负其中有一部分内容由护士负责书写，它
2、是护理人员观察责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效要组成部分，且具有法律效力力 医疗与护理文件医疗与护理文件第一节第一节有利于沟通信息有利于沟通信息提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供评价依据提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。工作和科学管理水平的重要标志之一。提供法律依据提供法律依据医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更
3、不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，24h24h制记录制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救士应在抢救6h6h内据实补记，并加以说明内据实补记，并加以说明记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。用简化字。=瞳瞳 邓莉莹邓莉莹填写完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签逐页、逐项填写，不留空白，签全名全名 保管完整保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医 嘱
4、内 容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期 时间 2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平 10mg Tid黄连素 0.2 Qd李明王红刘英2-269:20李明王红记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。
5、记你所做的记你所做的 做你所写的做你所写的 没有做的不能记录没有做的不能记录 保管分保管分两种情况两种情况 1 1住院期间病历住院期间病历n放于病区的病案柜中，记录和使用后放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处及时放回原处n患者和家属未经医生、护士同意不得患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区翻阅、不得擅自携出病区n病历应保持清洁、完病历应保持清洁、完整、防止污染、整、防止污染、破损、拆散和丢失破损、拆散和丢失2 2出院和死亡后的病历出院和死亡后的病历n整理后交医院病案室整理后交医院病案室n按卫生行政部门规定按卫生行政部门规定的保存期限保管的保存期限保管住院病案排列顺序住
6、院病案排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案 病历首页病历首页 住院证住院证 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院病历及入院记录入院病历及入院记录 诊断、治疗计划诊断、治疗计划 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录 护理记录文件护理记录文件 医嘱单医嘱单 体温单体温单出院病案排列顺序出院病案排列顺序第二节第二节n不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、不仅记录患者的体温，
7、还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等量、大便、手术与出入院时间等n为便于查看，患者在住院期间放在病为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面历的最前面 一、体温单一、体温单眉栏眉栏、绘制区、绘制区底栏底栏以湖南省标为例以湖南省标为例住院住到哪住院住到哪天就写到哪天就写到哪天为止天为止如果是出现转如果是出现转月填写月填写月月-日日每一页第每一页第一天必须一天必须有月日有月日手术手术手术手术体温每格为体温每格为0.1 0.1 ，用蓝笔绘画，口温，用蓝笔绘画，口温为为“”“”、肛温为、肛温为“”“”、腋温为、腋温为“”相邻两次体温
8、之间用蓝墨水笔连线相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线高热物理降温措施实施后，高热物理降温措施实施后，一般一般30min30min后测体温，以后测体温，以“”“”表示，并用表示，并用红虚线红虚线与降温前与降温前的温度相连，下一次体温应的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。与降温前的温度相连。体温不升者，用蓝墨水笔在体温不升者，用蓝墨水笔在3535以下顶格用以下顶格用表示表示u患者体温突然上升，应再予复试，患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用核实后在体温符号的上方用蓝色笔蓝色笔以以“V”V”示之示之（verifiedverified核实）核实）；如；如复试的体温与初试的体温有出
9、入，复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以记录复试的体温，并以“V”V”示之。示之。u患者常规测温时间不在者；患者常规测温时间不在者；u经医生批准请假外出者；经医生批准请假外出者；u患者拒测体温者；患者拒测体温者；u直接在相应时间直接在相应时间 404042 42 栏内栏内纵向分别注明纵向分别注明“外出外出”、“请假请假”、“拒测拒测”。脉搏以脉搏以红圆点红圆点绘画，相邻脉搏用绘画，相邻脉搏用红线红线相连相连 体温与脉搏重叠体温与脉搏重叠时，在口温时，在口温“”“”或腋温或腋温“”外以外以“”“”表示，在肛表示，在肛温温“”“”内画红点内画红点“”“”脉搏短绌时，以脉搏短绌时，以“
10、”“”表示心率，表示心率，“”“”表示脉搏表示脉搏,两者之间用两者之间用红色直线红色直线填满填满5 5格格1010次次/min/min 18181818181820202222AAA小便已解用小便已解用“+”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“”表示。表示。大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0”0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便；“1/E1/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；“1 1，2/E2/E”表示灌肠前有表
11、示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/E因病情不能测因病情不能测量体重时，分量体重时，分别用别用”平车平车“或或”卧床卧床“表示表示n医嘱医嘱n医生根据病人病情的需要，医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同书面嘱咐，由医护人员共同执行执行 二、医嘱单二、医嘱单 医嘱单的处理方法医嘱单的处理方法概念概念根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核
12、的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱备用医嘱备用医嘱1 1、长期医嘱、长期医嘱 n有效时间在有效时间在24h24h以上，医生写医嘱时以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止起，至医嘱停止n如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u imu im Bid B
13、id2 2、临时医嘱临时医嘱 n有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间执行时间n如：心痛定如：心痛定 10mg 10mg 舌下含服舌下含服 stst 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pm at 8Pm 3 3、长期备用医嘱长期备用医嘱 n长期备用医嘱（长期备用医嘱（p.r.np.r.n）：有效时间）：有效时间在在24h24h以上，必要时用，两次执行之以上，必要时用，两次执行之间有时间限制间有时间限制n如：杜冷丁如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n50mg im q6h p.r.nn每执行一次
14、，在临时医嘱栏内记录每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次一次4 4、临时备用医嘱临时备用医嘱n临时备用医嘱（临时备用医嘱（s.o.ss.o.s）：）：12h12h内有内有效效,必要时用必要时用,过期未执行则失效过期未执行则失效n如：可待因如：可待因0.03g p.o s.o.s0.03g p.o s.o.sn若使用，按临时医嘱处理若使用，按临时医嘱处理n若若12h12h未用则在该医嘱本上用红笔未用则在该医嘱本上用红笔写写“未用未用”医嘱的处理医嘱的处理1 1、使用、使用医嘱本医嘱本：最复杂：最复杂n医生把医嘱写在医嘱本上，医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转护士按医嘱内容的不同转抄到医
15、嘱单及执行单上抄到医嘱单及执行单上处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：医嘱处理示意图：2 2、医生将医嘱、医生将医嘱直接写在医直接写在医嘱单嘱单上，护士处理、执行上，护士处理、执行 另：另：医嘱执行单的医嘱执行单的使用使用医嘱的处理医嘱的处理核对核对者者马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04流质青霉素流质青霉素80万万imq6h病重病重二级护理二级护
16、理内科常规护理内科常规护理9:002007-05-02护士护士签名签名医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片
17、线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos王兰王兰阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。n 医生在长期医嘱单上相应医嘱后写医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相上停止日期和时间和签名；护士把相应的应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，后在医嘱单上注上的
18、有关项目注销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签全明停止日期和时间，在执行栏内签全名。名。停止医嘱处理停止医嘱处理 重整医嘱重整医嘱 凡长期医嘱栏超过凡长期医嘱栏超过3 3页，或医页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用重整医嘱时，若有空格用红笔红笔在空格在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。从左到右定格划一斜线注销空白处。用用红笔红笔在新医嘱单第一行中写在新医嘱单第一行中写“重整重整医嘱医嘱”，再将原医嘱单，再将原医嘱单有效的有效的长期医长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须
19、两人核对无误，重整者签抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。名。术后医嘱（转科）处理术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用整医嘱。即同样用红笔红笔写写“术后医嘱术后医嘱”、“转科后医嘱转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。以上的医嘱自行停止。医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项 1 1医嘱必须经医生签名后方可有效。医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程除非抢救、手术过程2 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执对有疑问的医嘱应查询清
20、楚后再执行行 医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项 3 3凡需要下一班执行的临时医嘱要交凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明班，并应在交班记录上注明4 4医嘱应每班、每日、每周、每月查医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名对，查对后签日期、时间和全名n入量：入量：饮食、输液、输血及饮水等。饮食、输液、输血及饮水等。n出量：出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于病情栏内。病情栏内。n总量统计：总量统计：每日晚间每日晚间1919时时12h12h小结，晨间小结，晨间7
21、 7时时24h24h总结，由晚夜班护士负责统计并将总结，由晚夜班护士负责统计并将24h24h量填写于三测单相应栏中。量填写于三测单相应栏中。三、出入液量记录单三、出入液量记录单n 又称：特别护理记录单又称：特别护理记录单n 常用于危重、抢救、大手术后、常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者特殊治疗和需严密观察病情者书写要求书写要求 四、特别护理记录单四、特别护理记录单应当具有动态和连续反映病情特点应当具有动态和连续反映病情特点.语言精练、概括，避免重复书写。语言精练、概括，避免重复书写。记录用记录用蓝墨水笔蓝墨水笔；首行；首行空两格空两格；时间使用时间使用2424时制如：时制如
22、：15:00;3:0015:00;3:00。记录要及时、准确。记录要及时、准确。病情及处理栏内要详细记录并护士病情及处理栏内要详细记录并护士签全名签全名。书写要求书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录n凡凡特护、病危、病重、特殊治疗、特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。的患者应使用危重患者护理记录。内容内容 T T、P P、R R、BPBP、神志、瞳孔、出入、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予各种液量、用药、病情动态、给予各种检查、治疗和护理措施及其效果等。检查、治疗和护理措施及其效果等。记录方法记录方
23、法n术后首次护理记录：术后首次护理记录：重点记录麻醉方重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况。嘱及执行情况。n出入液量记录出入液量记录 特别护理记录以及医嘱要求记录出入液特别护理记录以及医嘱要求记录出入液量的，应做好护记，内容顶格书写。量的，应做好护记，内容顶格书写。n病情及处理栏内病情及处理栏内要详细记录病人的要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果，病情变化、治疗、护理措施及效果，并在本次记录的
24、最下栏签全名。并在本次记录的最下栏签全名。n记录无论白班、晚夜班全部用记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨蓝墨水笔水笔填写，只在小结的填写，只在小结的12h12h和总结的和总结的24h24h这一行下用这一行下用红笔红笔划两条横线。划两条横线。n护理记录单归于病历档案内保存。护理记录单归于病历档案内保存。记录方法记录方法n病室报告是由值班护士书写病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问病情及下一班需要注意的问题等题等 五、病室报告五、病室报告在经常巡视病室和了解病情的基础上在经常巡视病室和了解病情的
25、基础上书写书写内容全面、客观、真实、简明扼要、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出重点突出 字迹清楚、端正、不随意涂改字迹清楚、端正、不随意涂改日间、夜间均用蓝钢笔书写，书写后，日间、夜间均用蓝钢笔书写，书写后，签全名签全名 书写要求书写要求1 1填写眉栏填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数分娩、病危、死亡患者数 书写顺序书写顺序2 2根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写 （1 1）离开病室的患者）离开病室的患者 如出院、转出、死亡如出院、转出、死亡（2 2）进入
26、病室的患者）进入病室的患者 如新入院、如新入院、转入转入（3 3）重点护理的患者）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况如手术、分娩、危重、有异常情况 书写顺序书写顺序3 3每位患者的书写顺序每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用者在诊断下面用红钢笔红钢笔分别注明分别注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”、“”书写顺序书写顺序v1 1、应能及时、准确的反映患者病情、心、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态、避免与医疗护理记录重复。理状态、避免与医疗护理记录重复。v2
27、 2、体现护理程序内容，能反映护理质量。、体现护理程序内容，能反映护理质量。v3 3、操作简便、省时、省力，具有实用性、操作简便、省时、省力，具有实用性和可操作性。和可操作性。v4 4、有法律依据作用，有保存和研究、评、有法律依据作用，有保存和研究、评价价值。价价值。六、护理病案六、护理病案v1 1、患者入院护理评估表。、患者入院护理评估表。v2 2、住院患者护理评估表、住院患者护理评估表v3 3、护理诊断项目表、护理诊断项目表v4 4、护理计划单、护理计划单v5 5、出院指导及健康教育、出院指导及健康教育 六、护理病案六、护理病案n记录的重要意义记录的重要意义 n记录的原则记录的原则 n文件
28、的保管文件的保管n病案的排列顺序病案的排列顺序n体温单的绘制体温单的绘制 n医嘱单医嘱单n出入液量记录单出入液量记录单n特别护理记录单特别护理记录单n病室报告病室报告n护理文件的书写原则不包括护理文件的书写原则不包括nA.A.客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 nB.B.文字生动、形象文字生动、形象 nC.C.内容简明扼要内容简明扼要 nD.D.应用医学术语应用医学术语 nE.E.记录者签全名记录者签全名 n（B B）n对医嘱种类不正确的描述是对医嘱种类不正确的描述是 nA.A.临时医嘱一般只执行一次临时医嘱一般只执行一次 nB.B.长期医嘱有效时间在长期医嘱有效时间在2
29、424小时以上小时以上 nC.C.长期医嘱在医生写明停止时间后失效长期医嘱在医生写明停止时间后失效 nD.D.临时备用医嘱有效时间在临时备用医嘱有效时间在2424小时以内小时以内 nE.E.长期备用医嘱须由医生写明停止时间后长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效方为失效 n（D D）n因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后（应在抢救结束后（）小时内据实补记）小时内据实补记 nA.2 B.3 C.4 D.6 E.8 A.2 B.3 C.4 D.6 E.8 n（D D）每个同学根据三测单绘制病案上病人每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料
30、，独立绘制一张完整的三测单。的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。课后练习课后练习1.1.崔焱主编崔焱主编.护理学基础护理学基础.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，200220022.2.殷磊主编殷磊主编.护理学基础护理学基础.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，199819983.3.白继荣主编白继荣主编.护理学基础护理学基础.北京：北京：北京医科大学中国协合医科大北京医科大学中国协合医科大学联合出版社，学联合出版社，199719974.4.张景龙主编张景龙主编.北京：人民卫生北京：人民卫生出版社，出版社，20002000参参考考书书籍籍
