1、第二十二章第二十二章 医疗保险医疗保险与医疗费用控制与医疗费用控制 目的要求目的要求1 1、通过对本章的学习使学生掌握医疗保险的概、通过对本章的学习使学生掌握医疗保险的概念和特点、我国目前的医疗保障体系、医疗念和特点、我国目前的医疗保障体系、医疗费用的控制措施。费用的控制措施。2 2、通过对本章的学习使学生了解全球主要的医、通过对本章的学习使学生了解全球主要的医疗保险模式的特点、我国医疗保障制度的历疗保险模式的特点、我国医疗保障制度的历史沿革。史沿革。内容内容健康保险概述健康保险概述我国医疗保障体系我国医疗保障体系医疗费用控制措施医疗费用控制措施第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念 医疗保
2、险医疗保险(medical insurance)(medical insurance)是将多种渠是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人疗保险基金），用于补偿个人(被保险人被保险人)因病或因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。其他损伤所造成的经济损失的一种制度。二、医疗保险的特点l 保障对象的广泛性保障对象的广泛性 l 补偿形式的特殊性补偿形式的特殊性 l 运行机制的复杂性运行机制的复杂性 l 保险风险的难控制性保险风险的难控制性 三、主要医疗保险模式（一）（一）国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险模
3、式指医疗保险基金由国国家医疗保险模式指医疗保险基金由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗卫生机构以公有制为主，服务提供方，医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员。医务人员为国家公职人员。1.1.国家医疗保险模式的主要优点国家医疗保险模式的主要优点 资金来源稳定；资金来源稳定；医疗保险覆盖面广，社会共济能力强；医疗保险覆盖面广，社会共济能力强；体现了社会公平性和福利性。体现了社会公平性和福利性。2.2.国家医疗保险模式的缺点国家医疗保险模式的缺点 医疗费
4、用筹资渠道单一；医疗费用筹资渠道单一；医疗服务效率低；医疗服务效率低；缺乏有效的费用约束机制。缺乏有效的费用约束机制。（二）（二）社会医疗保险模式社会医疗保险模式 社会医疗保险是国家通过立法强制建社会医疗保险是国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。立实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的来源主要是由雇主和医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。1.1.社会医疗保险模式优点社会医疗保险模式优点 医疗保险基金的筹集可以得到法律保证；医疗保险基金的筹集可以得到法律保证；有很广的覆盖面，互助共济能力强；有很广的覆盖面，互助共济能力强；有
5、较好的医疗费用约束机制。有较好的医疗费用约束机制。2.2.社会医疗保险模式的缺点社会医疗保险模式的缺点 不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题；不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题；不利于预防服务的开展；不利于预防服务的开展；不同地区之间存在负担待遇水平的差异。不同地区之间存在负担待遇水平的差异。（三）（三）商业医疗保险模式商业医疗保险模式 商业型医疗保险模式是由商业保险公司承办、以营利商业型医疗保险模式是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。筹集费用和提供服务。医疗保险的资金主要来源于参保者个人
6、或雇主通过自医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。1.1.商业医疗保险模式的优点商业医疗保险模式的优点 管理形式灵活、多样化；管理形式灵活、多样化；竞争产生更好的服务。竞争产生更好的服务。2.2.商业医疗保险模式的缺点商业医疗保险模式的缺点 价格比较昂贵；价格比较昂贵；社会公平性较差；社会公平性较差；医疗消费主要通过市场机制来调节，易造成医疗费用医疗消费主要通过市场机制来调节，易造成医疗费用失控。失控。(四四)储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式是一种通过立法，强制劳方储蓄医疗保险
7、模式是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。制储蓄保险的一种形式。1.1.储蓄医疗保险模式的优点储蓄医疗保险模式的优点 强调个人责任，有利于费用控制；强调个人责任，有利于费用控制；避免了医疗费用的代际转移问题；避免了医疗费用的代际转移问题；管理效率较高。管理效率较高。2.2.储蓄医疗保险模式的缺点储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调
8、效率，忽视公平性过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。缺乏共济性，承担风险能力不强。第二节 我国医疗保障体系 我国的医疗保健制度沿革医疗保健制度自费医疗免费医疗集资医疗（农 村 合作医疗）公费医疗劳保医疗社会医疗保险新 型 农 村合作医疗一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险19981998年年1212月，国务院颁布了月，国务院颁布了关于建立城关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。疗保险制度。（一）参保范围（一）参保范围 基本医
9、疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工 （二）资金筹集（二）资金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的额的6%6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%2%。各统筹地。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。区可根据当地实际作适当调整。（三）基本医疗保险管理（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制基本医疗保险实行社会化管理。
10、一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。对医疗保险运作进行监督管理。基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。户相结合的管理模式。二、城镇居民基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险 （一）参保范围（一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职
11、业高中、中专、技校学生）、少学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。年儿童和其他非从业城镇居民。2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险。选择参加城镇居民医疗保险。（二）资金筹集（二）资金筹集 城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年
12、不低于人年试点初，每年不低于人均均40元，并逐年增加。元，并逐年增加。（三）保障范围（三）保障范围 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹 。2011年全年全国开始普遍开展此项工作。国开始普遍开展此项工作。三、新型农村合作医疗三、新型农村合作医疗 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统
13、筹为主的农民医疗互助共济制度。为主的农民医疗互助共济制度。（一）参保范围（一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。府确定。（二）资金筹集（二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。相结合的筹资机制。（三）新型农村合作医疗的管理（三）新型农村合作医疗
14、的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县新型农村合作医疗制度一般采取以县(市市)为单位进行统筹，为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。四、补充医疗保险四、补充医疗保险 补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度
15、的补充。疗保险制度的补充。（一）覆盖范围（一）覆盖范围 补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。（二）资金筹
16、集（二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。以单位和个人筹集为主。补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院关关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出了企提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的疗保险费在工资总额的4%以内。以内。（三）补充医疗保险的管理（三）补充医疗保险的管理 管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：（1 1）社会医疗保险经办机构单独承办；）社会医疗保险经办机构单独承办；（2 2
17、）企事业单位或行业单独承办；）企事业单位或行业单独承办；（3 3）商业保险公司和单位联合承办）商业保险公司和单位联合承办 ；（4 4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。五、商业医疗保险五、商业医疗保险（一）商业医疗保险的内涵（一）商业医疗保险的内涵 商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。（二）商业医疗保险的主要形式（二）商业医疗保险的主要形式 商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为商业医疗保险的形式根据其运
18、作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的与社会医疗保险经办机构合作承保的“共同保险模共同保险模式式”、“再保险模式再保险模式”和商业化经营的和商业化经营的“直接（独立）直接（独立）保险模式保险模式”。根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。六、社会医疗救助六、社会医疗救助（一）社会医疗救助的内涵（一）社会医疗救助的内涵 社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多的针对特殊
19、困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。层次医疗保障体系中的重要组成部分。（二）社会医疗救助的对象和形式（二）社会医疗救助的对象和形式 根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。社会医疗救助的形式主要有四种：社会医疗救助的形式主要有四种：资助救助对象参加社会基本医疗保险；资助救助对象参加社会基本医疗保险；提供社会医疗救助
20、金，给救助对象以经济补偿；提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费；分医疗费；由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。医疗服务。第三节 医疗费用控制措施医疗保险的费用控制措施医疗保险 费用控制措施控 制 医 疗服务供方控 制 医 疗服务需方第三方（医疗保险管理方）的管理改变费用支付方式费 用分担起付线共付比例封顶线医疗保险需方监督医疗服务机构监督定点零售药店监督一、控制医疗服务供方的措施（一）按病种给
21、付方式（一）按病种给付方式 按病种给付方式，又称疾病诊断相关组按病种给付方式，又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groupsdiagnosis relative groups，DRGsDRGs）定额预付制，）定额预付制，是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。的定额支付标准，并向医院一次性支付。DRGs
22、 DRGs是现今公认比较先进的支付医院费用的方是现今公认比较先进的支付医院费用的方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。（二）总额预付制（二）总额预付制 总额预付制又称总额预算（总额预付制又称总额预算（global budgetglobal budget），是），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每
23、个医疗机构医疗费用年度总预算际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。额。l 使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的合理配置。于卫生资源的合理配置。（三）按人头预付方式（三）按人头预付方式 按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式
24、。此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行为，并促使医院重视和开展预防工作。为，并促使医院重视和开展预防工作。（四）按服务单元付费四）按服务单元付费 服务单元（服务单元（per-diem)是指将医疗服务的过程按照一个特定是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务
25、提供方的服务单元数量进行支付。均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。该支付方式比较简便，有利于鼓励服务提供方提高工作效率该支付方式比较简便，有利于鼓励服务提供方提高工作效率，费用控制效果比较明显。，费用控制效果比较明显。二、控制医疗服务需方的措施（一）起付线（一）起付线 起付线（起付线（deductiblesdeductibles）又称扣除保险，是指医疗保险）又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按
26、规定支付。规定支付。二、控制医疗服务需方的措施（二）共付比例（二）共付比例 医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费己负担，称为共同付费(coinsurance)(coinsurance)方式，又称按比例分方式，又称按比例分担。担。二、控制医疗服务需方的措施（三）封顶线（三）封顶线 封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负医
27、疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。担，这种方式称为最高支付限额方式。三、第三方（医疗保险管理方）管理措施（一）医疗保险需方监督（一）医疗保险需方监督 1.1.医疗保险费征缴医疗保险费征缴监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。2.2.医疗保险费使用医疗保险费使用 主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。疗需求转化为不合理医疗费用支出。三、第三方（医疗保险管理方）管理措施（二）医疗服务机构监督（
28、二）医疗服务机构监督 1 1、审批支付监督、审批支付监督 2 2、抽查住院费用、抽查住院费用 3 3、设置医疗费用预警监控系统、设置医疗费用预警监控系统 4 4、重点调查、重点调查 5 5、定点医疗机构考核、定点医疗机构考核 三、第三方（医疗保险管理方）管理措施（三）定点零售药店监督（三）定点零售药店监督 监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。调查、定点药店考核等。复习思考题复习思考题l 医生作为医疗费用控制的守门人，主要体现在医生作为医疗费用控制的守门人，主要体现在哪些方面？哪些方面？
