1、 泌尿外科泌尿外科 孙艳红孙艳红 肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大，最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。肾肿瘤肾肿瘤1、转移性肿瘤2、生殖细胞瘤3、淋巴造血组织肿瘤4、神经内分泌肿瘤5、间叶和上皮混合型肿瘤6、间叶性肿瘤7、肾母细胞性肿瘤8、后肾腺癌9、肾细胞癌 肾肿瘤肾肿瘤2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准 肾透明细胞癌(最常见，约占90%）肾乳头状细胞癌 肾嫌色细胞癌 未分类细胞癌肾细胞癌常见病理类型肾细胞癌常见病理类型 肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。包括治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不
2、理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对5年生活无影响。国内外大量的临床实验资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能。肾癌的治疗肾癌的治疗 适应证适应证孤立肾。一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均3cm者，可行双侧肾部分切除。单侧单发恶性肾肿瘤，直径3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。其中称为强迫性肾部分切除术，而称之选择性肾部分切除术肾部分切除术肾部分
3、切除术 1.肾之一极结核性病变，尚未经过长期、系统的抗结核治疗者。2.孤肾病变切除部分估计超过全肾的2/5体积，残肾部分有可能不能维持生理需要者，或无保留价值者。3.全身播散性结核未获得控制，全身情况不良者。4.同侧输尿管或膀胱已明显结核浸润者。禁忌症禁忌症手术图解手术图解用心耳钳控制肾蒂血管剥离肾包膜，切除病极结扎切面血管 缝合肾盂 开放心耳钳，断面缝扎止血重叠缝合肾包膜 根治性肾切除术是将患肾、肾周脂肪以及其内的淋巴结整体切除，并结扎肾蒂。保留肾单位的肾部分切除术则是将肾脏的病变及临近的肾组织切除，保留了部分正常的肾单位，在治愈肿瘤的同时，减少了手术的创伤，提高了患者的生活质量。但该手术操
4、作难度较大，因为：（1）肾脏组织血流丰富，出血速度快，出血量大，术中多采取暂时阻断肾蒂的方法减少出血，但时间不宜过长，以免损伤肾功能。（2）肾脏组织质地脆，节缘缝合不能过紧或过松，以免肾脏组织破裂出血。（3）术后出血的患者保守治疗无效时应及时急症手术，行肾切除。手术特点手术特点 术后并发症尿漏 出血局部肿瘤复发肾功能损害肾周脓肿1.肾周皮肤结核性瘘多由于手术操作过程中切口污染，肾脏创面渗出物并发感染所致。经过局部处理或换药，多能愈合。一旦窦道形成则应手术切除。2.继发性出血由于手术粗暴清除脓腔，造成创面渗血或小血管破裂出血。一般多能自行停止；无法控制的出血，尚需再次手术止血或消除血肿。应密切观
5、察创面渗血情况，肾周引流管引流量24h应小于300ml，如果24h大于300ml，结合血压、脉搏的变化，应立即通知医生处理。3.皮下气肿，腹腔镜肾切除术时，气腹压力小于2kPa，使CO 2 自皮下软组织扩散，导致皮下气肿。少量皮下气肿自行吸收，出现大量皮下气肿时可做小切口驱除。4.肾周脓肿由于脓肿脓液溢漏肾周，肾创面大量渗出的物质积聚极易导致肾周感染，或局限后形成脓肿，多出现腰痛、长期低热、消瘦、食欲不振等，患侧肌紧张、压痛或触及肿物，应及时切开引流。肾部分切除术并发症肾部分切除术并发症 患者因肿瘤的性质不同，其心理状态也各异。我们根据患者肿瘤的性质，进行有针对性的健康指导，使患者减轻心理压力
6、，积极配合医疗护理。（1）良性肾肿瘤的患者主要担心术后出现各种并发症。我们只要介绍保留肾单位的肾部分切除术是一种成熟的手术，对肾功能损伤较小，同时也说明可能出现的各种并发症，特别介绍术后出血可能行二次手术，使患者有充分的心理准备。（2）小肾癌的患者除担心术后各种并发症外，常疑虑肿瘤切除范围不足，担心术后复发。对这类患者，我们除了介绍上述外，重点介绍小肾癌有着不同于其他肾癌的独特特点，其临床表现隐匿，预后好，对于小肾癌肾部分切除术的治疗效果与根治性肾切除术相当，局部复发率小于3%。心理护理心理护理（3）孤立性肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌对侧肾脏已切除或肾功能受损的患者，癌症和肾功能不良对患者造成双重
7、的心理阴影，患者忧郁、恐惧甚至绝望，我们要与患者相互沟通，通过言语、行为影响患者，使其对疾病和治疗有基本了解和认识，尽可能消除患者的消极情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。体位护理：麻醉未清醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物引起呼吸道阻塞。麻醉清醒、生命体征平稳后可取半卧位，1-2小时协助病人翻身一次。卧床期间指导病人行双下肢主动运动，如关节的伸曲、肌肉的静态收缩或被动的肌肉按摩。应绝对卧床休息2周，不能大幅度活动，2周后允许下床在室内活动。术后护理术后护理 病情观察：持续心电监护，低流量氧气吸入，记录24小时尿量、引流量。配合医生完成血常规、肾功、血气等化验。1、出血：多数出血发生在术后
8、的35天，密切观察生命体征的变化，观察伤口敷料渗血情况，观察伤口引流液的颜色和量。2、酸中毒：保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、幅度，保持低流量吸氧促进二氧化碳排出，检测动脉血气，观察患者有无呼吸困难、紫绀、胸痛情况。术后护理术后护理3、皮下气肿：观察患者颜面及肩颈部是否有浮肿现象及皮下捻发音。因CO2弥散能力强，吸收快，可自行吸收。4、肾衰竭：（1）注意观察尿量、血压、血肌酐、尿素氮和电解质的变化，及肾功能的变化、四肢有无水肿等情况，如有异常及时报告医生，遵医嘱予以利尿、保肾治疗。（2）要注意单位时间的尿量，24h尿量。（3）对肾功能不良的患者，需严格控制入水量和钠的摄取量，采用低蛋白、高热
9、量、高维生素和低盐饮食。术后护理术后护理 引流管的护理：常规留有伤口引流管、尿管，应妥善固定，保持通畅，注意观察引流液的颜色、量、性状，每30min1h挤压一次，每天更换引流袋，注意预防感染，做好尿管和引流管的日常护理。还应注意引流液是暗红色还是鲜红色，后者表明出血量大，应当提高警惕。拔管指症：尿管一般于术后2-4天可拔除，伤口引流管的24小时引流量少于20ml时可拔除。术后护理术后护理 感染的预防和护理 肾部分切除术患者术后渗血较多，加之肾床有引流管与外界相通，因此易继发感染，应采取如下措施：（1）密切观察患者的体温及血常规的变化。（2）保证引流管通畅并低于身体引流口水平，以防反流。（3）更
10、换引流袋时应严格遵守无菌原则，每次更换前，以碘伏消毒引流袋与引流管接口处，防止细菌进入管内造成逆行感染。（4）合理使用抗菌素，选用光谱且肾脏毒性小的药物，在预防感染的同时减轻肾脏的负担。术后护理术后护理出院指导出院指导 指导患者定期复查B超、肾功，注意观察尿液颜色、量，注意腰部有无不适症状，1个月内避免激烈活动。注意保护健侧肾脏，避免外伤，避免服用对肾脏有损害的食物及药物。1个月后恢复正常社会生活。女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功能情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。肾切除患者在饮食应清淡，忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡
11、皮等的摄入。推荐使用鸡肉、鱼肉等“白肉类”，少食用牛、羊、猪肉等“红肉类”。可间歇进食含钙丰富的食品如牛奶、排骨汤等以预防骨质疏松症。熬汤时适当加醋可增加钙的溶解吸收。另外，补钙不可过量，否则会加重肾脏负担。此外，肾切除患者还应改变生活习惯，提倡少量多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒烟戒酒。应少食用高嘌呤类食品如海鲜类、动物内脏等。注意不要过于劳累，注意休息。出院指导出院指导 第一大类是抗生素第一大类是抗生素 先锋、红霉素、庆大霉素、青霉素类、含磺胺类成分的抗 生素、异烟肼、利福平、抗真菌类药物、抗病毒药物等 第二大类是镇痛剂第二大类是镇痛剂 主要是非类固醇的消炎药，比如布洛芬、阿司匹林 第三大类是调节血压的药物第三大类是调节血压的药物 主要是血管收缩素转化酶（ACE），阻聚剂、血管紧张素 受体阻断药这几种。肾毒性药物肾毒性药物
