1、胸腔镜手术胸腔镜手术什么是胸腔镜手术？什么是胸腔镜手术？展展 望望历历 史史方方 法法优缺点优缺点适应范围适应范围什么是胸腔镜手术？指在二维影像视觉下通过胸部多个小切指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术口主要使用器械进行的胸部外科手术 手辅助的电视胸腔镜手术手辅助的电视胸腔镜手术 影像辅助的小切口直视手术影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术全胸腔镜手术 理念理念减少创伤：体表、体内、系统功能减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底胸内处理病灶与传统开胸同样彻底什么是胸腔镜手术？与其他人体内腔镜与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜手术相比，胸腔镜具
2、有不可复制的独具有不可复制的独特优势特优势胸部由骨性胸廓构胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨肺萎陷后形成的巨大空间大空间胸腔镜的历史 1910年，瑞典年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核 20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查腔镜的热潮，但主要用于检查 1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成 20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术(video-assis
3、ted thoracoscopic surgerg,VATS)在全球范围开始应用在全球范围开始应用 手术目的由观察、活检、分离粘连扩展手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建到手术切除与重建胸腔镜的历史 胸腔镜在中国的历史胸腔镜在中国的历史1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练犬身上进行胸腔镜前期临床训练1993年成功实施年成功实施VATS肺大疱切除肺大疱切除1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立年中华医学会胸腔镜外科学组成立传统开胸手术与胸腔镜手术之比较传统开胸手术与胸腔镜手术之比较传统开胸手术传统开胸手术胸腔镜手术胸腔
4、镜手术伤口大 25-30公分伤口小 1-2公分需切断胸背肌肉无需切断胸背肌肉需撑开肋骨不需撑开肋骨手术及麻醉时间长手术及麻醉时间短术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻恢复慢恢复快住院天数长约7-14天住院天数短约2-5天医疗费用高减少医疗费用优 缺 点优 点 肺功能要求比剖胸手术低肺功能要求比剖胸手术低 创伤小创伤小切口切口传统传统30cm，胸腔镜，胸腔镜1-3cm脏器脏器减少手对脏器的反复接触减少手对脏器的反复接触免疫系统免疫系统影响较传统开胸小影响较传统开胸小 视野开阔视野开阔优于传统开胸手术优于传统开胸手术优 点 痛苦轻痛苦轻减少术后镇痛药物的使用及减少术后镇痛药物的使用及避免术后顽固性肋间神经
5、痛的发生，利避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利于术后咳痰于术后咳痰 恢复快恢复快传统开胸手术一般需要传统开胸手术一般需要1014天出院，而胸腔镜手术多数在天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天天出院出院 符合美容要求符合美容要求减少了手术疤痕对美减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担心理负担优 点常规开胸手术切口常规开胸手术切口胸腔镜手术切口胸腔镜手术切口缺 点 对腔镜设备和器械的依赖对腔镜设备和器械的依赖 二维图像视觉上劣于三维图像二维图像视觉上劣于三维图像 缺乏手的直接触感缺乏手的直接触感 致密粘连解剖不清加大手术难度致密粘连解剖不清加大
6、手术难度 对出血的控制较差对出血的控制较差 对于重建手术难度较大对于重建手术难度较大 治疗费用相对较高治疗费用相对较高一次性耗材一次性耗材方 法麻醉手术成功的保证 全麻全麻 双腔气管插管双腔气管插管双腔管的应用是双腔管的应用是术侧肺萎陷术侧肺萎陷,术野术野良好暴露的保证良好暴露的保证体位及切口设计 切口设计原则切口设计原则根据病变的部位、性质和根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择手术方式进行切口选择（3-53-5个不等）个不等）切口不可过低以免伤及膈切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免切口间不可相距太近以免器械互相碰撞器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排
7、列三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈与病灶或主要操作区域呈倒三角形倒三角形体位及切口设计 不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不尽相同 不同的医生有不同的手术习惯不同的医生有不同的手术习惯 适合自己的就是最好的适合自己的就是最好的体位及切口设计肺、后纵隔手术常用体位及切口肺、后纵隔手术常用体位及切口侧 卧 位主要技巧 视觉为主视觉为主 眼手协调眼手协调 长杆操作长杆操作适 应 范 围肺及胸膜 气胸气胸(血气胸血气胸)恶性胸腔积液恶性胸腔积液 胸膜活检胸膜活检 肺大疱型疾病肺大疱型疾病 肺良恶性肿瘤肺良恶性肿瘤自发性气胸和肺大疱 脏壁层胸
8、膜间脏壁层胸膜间狭小的腔隙称狭小的腔隙称为为胸膜腔，充，充满少量液体满少量液体自发性气胸和肺大疱 如果空气进入胸膜腔，肺如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸则会萎陷，造成气胸自发性气胸：肺大疱破裂、自发性气胸：肺大疱破裂、纤维索带断裂纤维索带断裂医源性：人工、穿刺并发症医源性：人工、穿刺并发症外伤外伤 如果胸壁被穿透，空气会从外如果胸壁被穿透，空气会从外界进入胸膜腔界进入胸膜腔 如果肺有破损，空气则有可能如果肺有破损，空气则有可能从肺内进入胸膜腔从肺内进入胸膜腔自发性气胸和肺大疱 自发性气胸最常见于肺大疱自发性气胸最常见于肺大疱自发性气胸和肺大疱 处理处理手手 术术置置 管管穿穿刺刺自发性
9、气胸和肺大疱 手术指征手术指征持续肺漏气持续肺漏气7天缩短为天缩短为2-3天天经保守治疗肺不能复张者经保守治疗肺不能复张者伴血胸且血流动力学不稳伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸同期双侧自发性气胸复发性气胸复发性气胸自发性气胸和肺大疱 手术指征之特殊情况手术指征之特殊情况年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，首次气胸发作于升学，体育活动等关系，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担也该手术，可以减轻心理负担偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，职业者，因为一旦发作，危险性较大，所因为一旦发
10、作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术以首次气胸发作也该手术巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也该及早手术也该及早手术自发性气胸和肺大疱 步骤步骤建立腔镜孔建立腔镜孔探查探查肺大疱切除或结扎肺大疱切除或结扎试水鼓肺试水鼓肺胸膜固定胸膜固定喷洒高渗葡萄糖喷洒高渗葡萄糖置管关胸置管关胸自发性气胸和肺大疱 术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后术后3 3天就可出院，常规开胸至少一周天就可出院，常规开胸至少一周术术 前前术术后后第第一一天天自发性气胸
11、和肺大疱 自发性气胸有很高的复发几率，第一次发自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率第二次复发后再发作几率50-80%穿刺及置管并不能解决根本问题穿刺及置管并不能解决根本问题 VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATSVATS肺减容术 重度重度COPD治疗治疗内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染外科外科 肺减容（历史：肺减容（历史：1947年）年）肺移植（历史：肺移植（
12、历史：1994年）年）终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植?资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率较高较高在中国，目前仍以肺减容为主在中国，目前仍以肺减容为主VATS肺减容术 肺减容的理论基础肺减容的理论基础改善肺弹性回缩改善肺弹性回缩改善通气改善通气/血流比例血流比例改善呼吸机有效收缩改善呼吸机有效收缩改善心血管血流动力改善心血管血流动力学V
13、ATS肺叶切除术 适用于适用于早期及部分局部晚期肺癌早期及部分局部晚期肺癌肺良性肿瘤肺良性肿瘤肺大疱肺大疱肺隔离症肺隔离症支气管扩张支气管扩张VATS肺叶切除术 VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论行肺癌的肺叶切除术目前存在争论 手术的彻底性手术的彻底性能否做到纵隔淋巴结的系统清扫能否做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的安全性手术的安全性尤其是大出血的紧急处理尤其是大出血的紧急处理VATS肺叶切除术 McKenna 对对298例肺癌患者，其中例肺癌患者，其中I期期 233例例(78%),II 期期 27例例(9%),IIIA 期期 38 期期(13%)行行VATS肺叶切除术，转开胸率为肺叶切除术，
14、转开胸率为6%，无术，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中系膜静脉血栓形成，其中I期患者的期患者的5年生存年生存率为率为80%研究认为研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术疗效不亚于常规手术VATS肺叶切除术 日本的一项研究比较日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结淋巴结VATS可清扫可清扫40.3枚，左侧可清扫枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少枚，仅比常规手术切除的
15、纵隔淋巴结少1.2枚枚 该研究的结论认为该研究的结论认为VATS在技术上可以做到在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫纵隔淋巴结的系统清扫VATS肺叶切除术 从从2005年以后，美国国家癌症治疗网络年以后，美国国家癌症治疗网络（NCCN）发布的）发布的国际肺癌临床诊疗国际肺癌临床诊疗指引指引中，完全胸腔镜下的肺叶切除术中，完全胸腔镜下的肺叶切除术作为作为“外科肺癌治疗可供选择的十分重外科肺癌治疗可供选择的十分重要的方法之一要的方法之一”写入其中写入其中，提示肺癌，提示肺癌外科治疗将出现质的飞跃外科治疗将出现质的飞跃 VATS肺叶切除术 VATS下肺叶切除术手术下肺叶切除术手术方式目前尚无统一标准
16、方式目前尚无统一标准 全胸腔镜手术（全胸腔镜手术（VATS）胸腔镜辅助小切口手术胸腔镜辅助小切口手术（video-assisted mini-thoractomy,VATM）胸腔镜进入中国胸腔镜进入中国10余年余年来，仍局限于少数大医来，仍局限于少数大医院，目前国内大多采用院，目前国内大多采用VATM手术方法手术方法VATS肺叶切除术VATS肺叶切除肺叶切除VATS在肺结节诊断中的应用 对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行确诊的病例适宜行VATSVATS检查检查 术中可直接观察、器械或手直接触摸定位术中可直接观察、器械或手直接触摸定位 一
17、般采用切割吻合器楔形切除结节一般采用切割吻合器楔形切除结节 也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检 对于不能获取病理依据的肺结节，现已不主对于不能获取病理依据的肺结节，现已不主张行经皮肺穿刺（除非已属肿瘤晚期或因其张行经皮肺穿刺（除非已属肿瘤晚期或因其它原因不适合手术），因其引起气胸、血胸、它原因不适合手术），因其引起气胸、血胸、穿刺道及胸膜腔的肿瘤种植转移并不鲜见穿刺道及胸膜腔的肿瘤种植转移并不鲜见VATS在肺结节诊断中的应用 文献证实，大于文献证实，大于1cm无钙无钙化的肺周围型小结节化的肺周围型小结节80%以上均为恶性以上均为恶性 以往，很多医生建议这些以往，很多医
18、生建议这些患者随访观察。对开胸手患者随访观察。对开胸手术的畏惧让医生和患者共术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，同做出了一个既不理性，更不科学的决策更不科学的决策 如今，胸腔镜手术在较小如今，胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的的创伤下完成对肺结节的切除活检切除活检 良性，消除病人心头之患良性，消除病人心头之患 恶性，实现早期诊断和治恶性，实现早期诊断和治疗疗 VATS在肺结节诊断中的应用 术中肺结节术中肺结节穿刺活检穿刺活检VATS在肺癌分期中的作用 胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 纵隔淋巴结转移的判断纵隔淋巴结转移的判断作为纵隔镜检查作为
19、纵隔镜检查的补充的补充禁 忌 症 既往胸部手术史，胸内解剖不清既往胸部手术史，胸内解剖不清 中央型肺癌中央型肺癌 严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化 有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤 有外侵的食管肿瘤等有外侵的食管肿瘤等展 望 如何扩展全胸腔镜手术的范围如何扩展全胸腔镜手术的范围 各种疾病胸腔镜手术模式的规范化各种疾病胸腔镜手术模式的规范化 肺血管处理的安全性肺血管处理的安全性 重建手术的扩展重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展 降低一次性耗材的费用降低一次性耗材的费用 手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥用影像监视胸腔镜手术用影像监视胸腔镜手术总 结病人条件病人条件设备条件设备条件术者技术术者技术个性化的胸腔镜个性化的胸腔镜外科技术外科技术团队协作团队协作总 结 胸腔镜手术永远不可能完全替代开放胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证展的基础和保证
