1、脓毒症的中西医治疗进展1内容提要内容提要v关于脓毒症（关于脓毒症（Sepsis）v脓毒症诊断标准及中医证型诊治脓毒症诊断标准及中医证型诊治v中西医结合防治策略中西医结合防治策略2PPT课件脓毒症的概念v由感染所导致的破坏性的全身炎症反应由感染所导致的破坏性的全身炎症反应v 3PPT课件 脓毒症（脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（反应综合症（SIRS）；是各种严重感染、休克、）；是各种严重感染、休克、创伤、缺氧、外科手术后常见的并发症，也是创伤、缺氧、外科手术后常见的并发症，也是诱发脓毒性休克（诱发脓毒性休克（Septic Shock）、多器官功
2、）、多器官功能障碍综合征（能障碍综合征（MODS）的重要原因。）的重要原因。4PPT课件感染、感染、SIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他5PPT课件诊断标准v全身炎症反应综合征诊断标准全身炎症反应综合征诊断标准v脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准6PPT课件全身炎症反应综合征（SIRS）体温超过体温超过38或低于或低于36 心率超过每分钟心率超过每分钟90次次 呼吸每分钟超过呼吸每分钟超过20次或次或 PaCO2低于低于32mmHg白细胞计数高于白细胞计数高于12000具有以上两项
3、以上即可诊断为具有以上两项以上即可诊断为SIRS7PPT课件脓毒症的诊断标准v感染指标感染指标v炎症反应指标炎症反应指标v器官功能障碍指标器官功能障碍指标8PPT课件1.感染指标发热（发热（T38.3）或）或低体温（低体温（T36.0）心率心率90次次/分或分或不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的二个标准差。二个标准差。气促，呼吸频率气促，呼吸频率25次次/分。分。9PPT课件2.炎症反应指标炎症反应指标白细胞增多（白细胞增多（12000L）或白细胞减少）或白细胞减少（4000/L），白细胞计数正常但不成熟），白细胞计数正常但不成熟10%，淋巴细胞计数减少。淋巴细胞计数减少。C反应蛋白（反应蛋
4、白（CRP）正常）正常2个标准差。个标准差。前降钙素正常前降钙素正常2个标准差。个标准差。血浆内毒素正常血浆内毒素正常2个标准差。个标准差。高血糖（血糖高血糖（血糖110mg/dl或或7.7mmol/L）而无糖尿病史。而无糖尿病史。10PPT课件低血压状态低血压状态低氧血症低氧血症高胆红素血症高胆红素血症凝血异常凝血异常血肌酐血肌酐0.5mg/dl腹胀持续时间腹胀持续时间24小时。小时。格拉斯哥评分格拉斯哥评分14分分液体失衡液体失衡3.器官功能器官功能障碍指标障碍指标11PPT课件诊断标准v符合符合1中的两项以上和中的两项以上和2中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；诊断为脓
5、毒症；v在以上的基础上出现在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；诊断为严重脓毒症；v出现出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。能障碍综合征。12PPT课件脓毒症的中医辨证分型v脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，把脓毒症分为三大证：（证的补
6、充，把脓毒症分为三大证：（1）热）热证；（证；（2）瘀证；（）瘀证；（3）虚证。）虚证。13PPT课件脓毒症的中医脓毒症的中医证候诊断要点证候诊断要点初期表现初期表现极期表现极期表现恢复期表现恢复期表现毒热内盛证毒热内盛证瘀毒内阻证瘀毒内阻证气阴耗竭证气阴耗竭证阳气暴脱证阳气暴脱证内闭外脱证内闭外脱证气虚阴伤气虚阴伤,邪热内阻证邪热内阻证气虚阳伤，气虚阳伤，邪热内阻证邪热内阻证14PPT课件三、中西医结合诊疗原则（一）早发现、早治疗是降低病死率的关键（一）早发现、早治疗是降低病死率的关键 脓毒症因全身炎症反应毛细血管内微血栓形成致微循环脓毒症因全身炎症反应毛细血管内微血栓形成致微循环障碍，组织
7、灌注差，发病急骤，病情危重，预后不良。障碍，组织灌注差，发病急骤，病情危重，预后不良。中医基本病机是中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。，中西医对其病机认识基本一致。因此，早期诊断与早期中西医结合治疗是降低病死率因此，早期诊断与早期中西医结合治疗是降低病死率的关键。的关键。15PPT课件16PPT课件17PPT课件 （1 1）及时的抗菌治疗。）及时的抗菌治疗。v 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。的抗生素治疗。v 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有使用策
8、略就是最大限度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践。轮换抗生素治疗；控制感染的实践。18PPT课件19PPT课件20PPT课件 （二）中西医结合治疗高热v高热是脓毒症常见的临床症状，其高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。能阻断炎症反应。v中医则认为，脓毒症高热的病机是中医则认为，脓毒症高热的病机是“
9、瘀毒互结，络脉受损瘀毒互结，络脉受损”，因此，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功应用活血解毒法，能起到退热的功效。效。1使用抗生素和解热镇静剂。使用抗生素和解热镇静剂。2解毒活血中成药：血必净注射液解毒活血中成药：血必净注射液50100ml加入加入250m液体静脉滴注，液体静脉滴注，23次次/日。日。3推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。柴胡类方合白虎汤。病机病机西医西医中医中医高热高热炎症反应炎症反应瘀毒互结，瘀毒互结，络脉受损络脉受损21PPT课件（三）抗脓毒性休克治疗v 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极脓毒性休克是脓毒症病情恶化的
10、结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。案。v 中医认为，其归属中医认为，其归属“厥脱证厥脱证”的范畴，的范畴，“正气欲正气欲脱，瘀毒内盛脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。是关键病机之一。因此，中医可应用因此，中医可应用“扶正固脱、活血解毒法扶正固脱、活血解毒法”。22PPT课件23PPT课件24PPT课件25PPT课件v生脉注射液或参麦注射液生脉注射液或参麦注射液100ml，加，加250ml液液体，静脉滴注。体，静脉滴注。v独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。鼻饲。v有阳脱之象
11、者可用参附汤。有阳脱之象者可用参附汤。26PPT课件v血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250ml液液体静脉滴注，体静脉滴注，23次次/日。日。27PPT课件v脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松予氢化可的松200300mg/d，分，分34次给次给药，连续药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。氢化可的松优于地塞米松。v当不需要应用血管加压药物时，应停用类当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。固醇药物治疗。v除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏除非患者有
12、内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。脓毒症。28PPT课件v严重酸中毒（如血严重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克难以）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予议给予5%碳酸氢钠使血碳酸氢钠使血PH纠正至接近纠正至接近7.35左右，左右，可少量（如可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用）多次静脉滴注，避免过量应用（如血（如血PH7.45），防止氧解离曲线左移，加），防止
13、氧解离曲线左移，加重组织缺氧。重组织缺氧。29PPT课件v当血乳酸当血乳酸4mmol/l，指压试验，指压试验3s，皮肤，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱脉注射山莨菪碱10mg，34次次/日。日。v相对禁忌相对禁忌：血容量不足，血压、心输出量低；血容量不足，血压、心输出量低；休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显；作用已不明显；连续用药数次，病情未见好转。连续用药数次，病情未见好转。30PPT课件 无论是否有糖尿病史，都应通过持续静无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖
14、水平脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。）最佳。早期每隔早期每隔3060分钟测定一次血糖，稳分钟测定一次血糖，稳定后每定后每4小时测定一次。小时测定一次。31PPT课件 （四）严重脓毒症的抗凝治疗v凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进于高凝状态。
15、而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。v中医学认为，此为中医学认为，此为“血瘀证血瘀证”，应遵循，应遵循“气血相气血相关理论关理论”治疗。治疗。32PPT课件1 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钠低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/12h；或低分子肝素钙或低分子肝素钙5000U，皮下注射，皮下注射，1次次/12h。使。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d。2 2活血解毒中成药活血解毒中成药 血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250毫升液体静脉
16、毫升液体静脉 点滴，点滴，23次次/日。日。3 3推荐方药：推荐方药：芪参活血颗粒芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。归等药物组成，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；，主要用于瘀毒互结证；犀角地黄汤犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。，用于热毒瘀结证。33PPT课件 （五）肠道功能障碍的调理v严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质
17、不断细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性放，引起和加重失控性SIRS。34PPT课件1推荐方剂：推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气，用于阳明腑实大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结痞、满、燥、结”；通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。2解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。3前列腺素前列腺素E1：推荐剂量：推荐剂量10g/日，静脉注射。日，静脉注射。4针灸针灸：推荐
18、穴位：足三里、气海、天枢、太冲、：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。支沟，实证用泻法，虚证用灸法。35PPT课件 （六）ARDS的治疗v多项研究表明，通过减少潮气量（多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以）以限制平台压水平，可以改善限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推机械通气已经被推荐为荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有患者机械通气的原则之一。但有研究提示，过度的减少研究提示，过度的减少VT可能会造成呼气可能会造成呼气
19、末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（瞬时呼气末正压（PEEP），以避免这些肺），以避免这些肺泡再萎陷。泡再萎陷。36PPT课件v中医认为，中医认为，ARDS病机的关键为病机的关键为“肺肠同肺肠同病病”，根据，根据“肺与大肠相表里肺与大肠相表里”的理论，的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。应，减少呼吸机应用时间等。37PPT课件1 1机械通气的使用机械通气的使用 采用低潮气量通气，潮气量采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平，平台压台压30cmH2O，PEEP 518cmH
20、2O和和允许性高碳酸血症。保证允许性高碳酸血症。保证PH值值7.27.5，PaO25860mmHg或或SaO290%。2 2肺肠同治肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。3 3解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。38PPT课件v脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是由于淋巴细胞（包括由于淋巴细胞（包括B细胞和细胞和T细胞，特别是细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。v中医认为，其属中医认为，其属“瘀毒内盛
21、，损伤正气，耗气，瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳伤阴，损阳”导致导致“虚实互存虚实互存”的一种病理状态。的一种病理状态。39PPT课件1解毒活血法解毒活血法血必净注射液，推荐剂量血必净注射液，推荐剂量100ml，23次次/日。日。2扶正祛邪法扶正祛邪法生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100ml，1次次/日。日。参附注射液，推荐剂量参附注射液，推荐剂量100ml，1次次/日。日。31胸腺肽胸腺肽1胸腺肽（日达仙或迈普新）胸腺肽（日达仙或迈普新）1.6mg，皮下，皮下注射，注射，2次次/周，连续周，连续4周。周。40PPT课件v 【疗效判定疗效判定】痊愈：症状、体征、实验室检查（外周血白细胞）痊愈：症状、体征、实验室检查（外周血白细胞）三项均恢复正常。三项均恢复正常。显效：病情明显好转，有一项未完全恢复正常。显效：病情明显好转，有一项未完全恢复正常。进步：用药后病情有所好转，但不够明显。进步：用药后病情有所好转，但不够明显。无效：用药后病情无明显进步或有加重者。无效：用药后病情无明显进步或有加重者。41PPT课件42
