1、长沙市医疗保险长沙市医疗保险病种病种分值表分值表解析解析长沙市医疗保险管理服务局长沙市医疗保险管理服务局主要内容主要内容一、病种分值概念一、病种分值概念二、病种分值产生过程二、病种分值产生过程三、病种分值表构成三、病种分值表构成四、病种分值有关事项四、病种分值有关事项一一、病种分值概念病种分值概念 病种分值是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种相应的分值，各医院以月出院病种构成情况以及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。病种分值综合反映出各病种在一定条件下的医疗工作量（医疗成本）关系。二、病种分值产生过程二、病种分值产生过程 1、筛选对照病种、筛选对照
2、病种 2019年7月我局采集2019年7月到2019年6月各协议医疗机构上传中心数据，以参保病人出院诊断统计，共统计出病种7570个、出院人次577024（包含城职、城居普通住院）。按出院人次排序后，取排名靠前病种，初步确定了常见病、多发病1022个，出院人次541982，占总出院人次约94%。2、基准病种确立、基准病种确立 参照临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。从2019年7月至2019年6月所有定点医疗机构职工医疗保险住院病例中选择出以下病种作为基准病种的参考（见下表）：确定我市医疗保险的基准病种为：胆囊胆囊结石伴胆囊炎结石伴胆囊炎，编码K8
3、0.101。基准病种分值定为1000分，该病种在2019年7月-2019年6月三级医院的城职普通住院平均统筹支付费用为9477.85元，城居普通住院平均统筹支付费用为5071.15元 3、对照病种分值的确定、对照病种分值的确定（1）对照病种非手术分值=（该病种在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用基准病种的统筹支付费用）基准病种分值。例如：I38xx01（心脏瓣膜病）在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用8816.07 其分值=8816.07 9477.851000=930。（2）对照病种手术分值=（该病种在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用基准病种的统筹支付费用）基准病种分值。例如：S82.
4、282（胫骨骨折）在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用21239.86 其分值=21239.86 9477.851000=2241。（3）各病种平均统筹支付费用统计以2019年7月至2019年6月期间为准。病种分值包括相应的并发症和合并症费用，而且未区分“成人儿童”、“左右”、“单双侧”等。4 4、医院意见收集整理、医院意见收集整理2019年7月我局就协议医疗机构上传病种数据与医院病案室数据进行对比，发现协议医疗机构上传数据存在一定失真，为了总控方案的顺利实施，为了使病种分值表更加科学、合理、准确，决定征集协议医疗机构的相关意见、数据。2019年8月我局对八家具有代表性的公立三级综合医院进行实
5、地调研，就目前长沙医保面临的问题、总额控制下的按病种分值付费方式、病种分值数据采集等问题与医院方进行深入沟通交流，调研后将以上八家三级医院反馈的病种分值数据进行了汇总整理。2019年9月到2019年1月就病种分值数据对协议医疗机构先后进行了5轮意见和数据的征集，并及时对收集到的数据进行整理。根据医保系统内数据和医院病案室数据整理出常见病、多发病808个。2019 年1月28日邀请各学科权威专家来我局就808个病种进行进一步审定，根据专家意见修正后，产生了目前805个病种的病种分值表。三、病种分值表构成1、目前经过汇总多方意见后修改的病种在临床科室分布情况如下：1、病种805个基本涵盖了我市的临
6、床各科常见病、多发病。2、805个病种其中有764个病种采用的是城职住院数据，另有41个病种以儿童患者为主采用的是城居住院数据。3、病种分值表包含分值数1088个，其中非手术分值713个、手术分值375个。4、根据病种在各级医院分布情况，805个病种其中有626个病种其分值采取的是三级医院数据。有151个病种因一级医院出院人次占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是一级医院数据，有28个病种因二级医院出院占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是二级医院数据。四、病种分值有关事项1、协议医疗机构必须按照疾病诊断标准进行规范诊断，按照国际疾病分类（ICD-10）书写疾病名称，确保疾病诊断科
7、学合理，疾病名称准确规范。2、协议医疗机构收治的参保人员病例中，未发生医疗保险基金支付的，不纳入病种分值计算范围，也不纳入年终医疗保险服务考核范围。3、协议医疗机构收治的住院病例，在治疗过程完整，符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照病种分值表，确定其分值。4、协议医疗机构未完成完整治疗过程或不符合出院指征而中止治疗的病例，该病例分值=基准病种分值（该病例基金支出费用基准病种人次基金支出平均值），最高不得超过该病种在病种分值表中的分值。例如：I25.105（冠状动脉粥样硬化性心脏病）在一级医院住院未达到出院指针出院统筹支付费用3000，其分值=1000（3000基准病种三级医
8、院当月人次基金支出平均值）,最高不超过病种分值表该病种分值678。5、协议医疗机构收治的病例，在院内两个不同专科的病室治疗，且在每个病室均完成了治疗全过程、达到出院指征，其病例分值按两个专科病种分值进行累加（仅限三级协议医疗机构申报）。例如：参保人员因甲病在三级协议医疗机构住院治疗后因突发乙病需要转科治疗，转科治疗后甲乙两病均达到出院指征出院。其住院分值=甲病种分值+乙病种分值。6、针对协议医疗机构收治病例存在技术水平、病情复杂程度以及服务量的差异，设置病例难度系数，对基金支出在该病种三级协议医疗机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例，协议医疗机构可申报病例难度系数，医疗保险经办机构审核通过后
9、，给予1.5倍的难度系数（仅限二级以上的协议医疗机构申报）。该病例分值=该病例所属病种分值1.5。2019年7月-2019年6月公立三级医院普通住院数据7、协议医疗机构按月申报无对照病种，当月预算方法为：基准病种分值（无对照病种当月人次基金支出平均值基准病种当月人次基金支出平均值），年终再根据该病种人次基金支出平均值，比照基准病种核定其最后的病种分值。无对照病种为病种分值表以外病种，最终占2019年7月到2019年6月统计出院总人次的10%左右，因病种出院人次较少实行月预算分值，年终再核定其最终的病种分值8、协议医疗机构须在参保人员出院后五个工作日内，将疾病诊断信息及时、完整地上传至医疗保险信息系统；每月月初10个工作日内完成上月的病种分值申报，要严格区分对照病种及无对照病种，确保病种分值申报准确无误。9、实施动态调整。建立病种分值表动态调整机制，协议医疗机构在执行过程中如发现相关问题，应及时以书面形式向我局反映。谢谢！
