1、骨软骨瘤骨软骨瘤 骨软骨瘤（骨软骨瘤（osteochondroma）又叫外生骨又叫外生骨疣，可分为单发与多发性两种。疣，可分为单发与多发性两种。在良性骨在良性骨肿瘤中，骨软骨瘤最常见。占良性骨肿瘤肿瘤中，骨软骨瘤最常见。占良性骨肿瘤的的31.6%。约约90%的患者为单发的患者为单发单发性骨软骨瘤单发性骨软骨瘤病因单发骨软骨瘤是发生在骨表面的骨性突起，其顶端有一软骨帽 覆盖现多认为可能是骨骼发育障碍而不是真正的肿瘤，可能起源于骨膜内的小软骨结节。病变由骨块组成，多成蒂状，背向骺板方向生长生 长 部 位 好发于靠近骺板的长管状骨干骺端 最常见 股骨远端、胫骨近端和肱骨近端 极少发生于关节内;脊柱多
2、累及附件症状及表现1.肿瘤生长缓慢，轻微疼痛或完全无症状肿瘤生长缓慢，轻微疼痛或完全无症状2.局部探查可触及一硬性的包块，无压痛，活动差，局部探查可触及一硬性的包块，无压痛，活动差，边界清，表面光滑。若临近关节（膝关节常见）边界清，表面光滑。若临近关节（膝关节常见）可引起关节活动受限，关节活动时引起疼痛或弹可引起关节活动受限，关节活动时引起疼痛或弹响响3.少数的骨软骨瘤可发生于脊柱，主要累及附件，少数的骨软骨瘤可发生于脊柱，主要累及附件，但也可突入髓腔内，引起神经根或脊髓的压迫，但也可突入髓腔内，引起神经根或脊髓的压迫，导致相应的症状导致相应的症状 4.病理性骨折少见病理性骨折少见 脊柱的骨软
3、骨瘤多位于椎弓根、脊柱的骨软骨瘤多位于椎弓根、椎板、横突等附件椎板、横突等附件影像学检查 骨软骨瘤在骺板附近骨表面的骨性突起。骨软骨瘤在骺板附近骨表面的骨性突起。其特点是受累骨与骨软骨瘤皮质相连续，其特点是受累骨与骨软骨瘤皮质相连续，之间无间断，病变的松质骨与邻近的骨干之间无间断，病变的松质骨与邻近的骨干髓腔相通。骨软骨瘤的生长趋向与肌腱或髓腔相通。骨软骨瘤的生长趋向与肌腱或韧带锁产生力的方向一致，一般是骨骺端韧带锁产生力的方向一致，一般是骨骺端背关节方向生长背关节方向生长肿瘤表面有透明软骨覆盖，称软骨帽，其厚薄不肿瘤表面有透明软骨覆盖，称软骨帽，其厚薄不一。薄者，一。薄者，X线不易显影，厚者
4、，可见菜花状致线不易显影，厚者，可见菜花状致密阴影，但边界清楚。软骨帽的厚薄和生长年龄密阴影，但边界清楚。软骨帽的厚薄和生长年龄相关。越年轻的患者，软骨帽可相对较厚，成年相关。越年轻的患者，软骨帽可相对较厚，成年时较薄时较薄儿童软骨帽超过儿童软骨帽超过3cm时考虑恶性变可能，而成年时考虑恶性变可能，而成年人超过人超过1cm则有恶性变可能，病变分布点状或环则有恶性变可能，病变分布点状或环状钙化，也是骨软骨瘤的典型特征状钙化，也是骨软骨瘤的典型特征 骨软骨瘤在手足短骨与长骨软骨瘤在手足短骨与长管状骨的管状骨的X线表现相似。在线表现相似。在指、趾末节可有小的骨软指、趾末节可有小的骨软骨瘤存在，称为甲
5、下骨疣骨瘤存在，称为甲下骨疣鉴别诊断鉴别诊断骨软骨瘤诊断容易，不易与其他肿瘤混淆，因有骨软骨瘤诊断容易，不易与其他肿瘤混淆，因有典型的临床表现及影像学特征，典型的临床表现及影像学特征，但需除外是否多但需除外是否多发发（可行全身骨（可行全身骨ECT扫描明确）。多发性骨软骨扫描明确）。多发性骨软骨瘤常有家族遗传病史，且以膝关节周围多见，对瘤常有家族遗传病史，且以膝关节周围多见，对称性明显称性明显还需除外周围型软骨肉瘤。还需除外周围型软骨肉瘤。ECT核素扫描可显示核素扫描可显示病变区域放射性浓聚。周围型软骨肉瘤较骨软骨病变区域放射性浓聚。周围型软骨肉瘤较骨软骨瘤的放射浓聚更显著，骨软骨瘤的放射浓聚是
6、在瘤的放射浓聚更显著，骨软骨瘤的放射浓聚是在软骨帽周围，而软骨肉瘤则是整个肿瘤体浓聚软骨帽周围，而软骨肉瘤则是整个肿瘤体浓聚治疗保守治疗：对症支持治疗保守治疗：对症支持治疗手术治疗：手术治疗：手术指征：肿瘤较大影响美观，压迫周围手术指征：肿瘤较大影响美观，压迫周围组织引起症状，影像学怀疑有恶变可能，组织引起症状，影像学怀疑有恶变可能，在不能明确性质时，可行手术切除活检术。在不能明确性质时，可行手术切除活检术。术后一般极少复发。复发多为没有完整切术后一般极少复发。复发多为没有完整切除软骨帽所致除软骨帽所致多发骨软骨瘤 有三个主要特征：有三个主要特征：遗传性遗传性 骨短缩与畸形骨短缩与畸形 易恶变
7、为软骨肉瘤易恶变为软骨肉瘤（5%）最典型的畸形是前最典型的畸形是前臂及腕部畸形。尺臂及腕部畸形。尺骨桡骨发育不平衡，骨桡骨发育不平衡，导致桡骨向外侧导致桡骨向外侧（桡侧）及背侧弯（桡侧）及背侧弯曲或尺偏畸形伴桡曲或尺偏畸形伴桡骨小头脱位骨小头脱位治疗与预后多发性骨软骨瘤与单发骨软骨瘤一样，随人体生多发性骨软骨瘤与单发骨软骨瘤一样，随人体生长，骺闭合就停止生长。由于其多发性，外科治长，骺闭合就停止生长。由于其多发性，外科治疗难以做到全部切除疗难以做到全部切除外科手术指证：肿瘤较大影响美观；有临床症状，外科手术指证：肿瘤较大影响美观；有临床症状，压迫邻近血管神经；引起邻近关节活动障碍；存压迫邻近血
8、管神经；引起邻近关节活动障碍；存在畸形，切除肿瘤后可矫正畸形；肿瘤有恶变征在畸形，切除肿瘤后可矫正畸形；肿瘤有恶变征象，在成年后继续生长或突然生长，影像学提示象，在成年后继续生长或突然生长，影像学提示有恶变或那些位于中轴骨骼的骨软骨瘤有恶变或那些位于中轴骨骼的骨软骨瘤多发性骨软骨瘤的预后与单发相同，手术效果好，多发性骨软骨瘤的预后与单发相同，手术效果好，局部复发率低局部复发率低本病的恶性变率明显高于单发，多为多个瘤体中本病的恶性变率明显高于单发，多为多个瘤体中的一个恶变为周围型软骨肉瘤。文献报道恶变率的一个恶变为周围型软骨肉瘤。文献报道恶变率为为525%，因为有很多的患者因为没有症状而未因为有
9、很多的患者因为没有症状而未就诊，所以骨软骨瘤（包括单发、多发）的患病就诊，所以骨软骨瘤（包括单发、多发）的患病率仍然未知，因此在统计其恶变率时，患者组的率仍然未知，因此在统计其恶变率时，患者组的选择存在选择性偏倚。所以其恶变率尚不能明确选择存在选择性偏倚。所以其恶变率尚不能明确统计统计并发症 骨折骨折 在大而有蒂的骨软骨瘤中，外伤可致基底在大而有蒂的骨软骨瘤中，外伤可致基底部骨折。临床不常见。骨软骨瘤基底部骨部骨折。临床不常见。骨软骨瘤基底部骨折易于愈合，很少出现延迟愈合或不愈合折易于愈合，很少出现延迟愈合或不愈合现象。骨折后可出现局部疼痛肿胀，现象。骨折后可出现局部疼痛肿胀，X线可线可明确诊
10、断明确诊断 骨骼畸形：多发性骨软骨瘤常见骨骼畸形：多发性骨软骨瘤常见 有三种：有三种：1、骨管状化不良、骨管状化不良 2、干骺端变宽、干骺端变宽 3、造成周围骨骼继发畸形、造成周围骨骼继发畸形 血管损伤血管损伤 位于膝关节附件的骨软骨瘤可推挤其周围位于膝关节附件的骨软骨瘤可推挤其周围的大血管，使之移位。严重者可形成动脉、的大血管，使之移位。严重者可形成动脉、静脉嵌压，甚至形成假性动脉瘤静脉嵌压，甚至形成假性动脉瘤 神经损伤神经损伤 骨软骨瘤压迫神经干，出现神经支配区域出骨软骨瘤压迫神经干，出现神经支配区域出现相应的症状。压迫脊髓可出现不全瘫痪现相应的症状。压迫脊髓可出现不全瘫痪 滑囊炎形成滑囊
11、炎形成 瘤体较大，并位于活动较多的部位，骨软骨瘤体较大，并位于活动较多的部位，骨软骨瘤的顶端与周围组织经常摩擦可形成滑囊炎瘤的顶端与周围组织经常摩擦可形成滑囊炎 恶变恶变 单发骨软骨瘤的恶变率约为单发骨软骨瘤的恶变率约为1%，常恶变为常恶变为软骨肉瘤软骨肉瘤。骨软骨瘤如出现局部疼痛、肿。骨软骨瘤如出现局部疼痛、肿胀、包块增大等症状，胀、包块增大等症状，X线表现为骨软骨瘤线表现为骨软骨瘤再度生长再度生长、界限消失、融骨性破坏、软骨、界限消失、融骨性破坏、软骨帽不规则、出现钙化、硬化等表现，应考帽不规则、出现钙化、硬化等表现，应考虑骨软骨瘤恶变的可能虑骨软骨瘤恶变的可能 恶变的软骨肉恶变的软骨肉瘤
12、，可见到溶瘤，可见到溶骨性破坏，软骨性破坏，软组织肿块，肿组织肿块，肿瘤穿破骨皮质瘤穿破骨皮质骨软骨瘤的护理术前护理 一般护理一般护理患肢局部避免热敷、拍打、按摩、防止肿瘤迅速患肢局部避免热敷、拍打、按摩、防止肿瘤迅速生长生长检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、凝血功能、检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、凝血功能、做好心肺肝肾功能及做好心肺肝肾功能及CT、MR、ECT、X线等基线等基本检查本检查指导患者床上排尿排便、翻身、咳嗽、呼吸等，指导患者床上排尿排便、翻身、咳嗽、呼吸等，为术后准备；术前禁止烟酒、防止感冒为术后准备；术前禁止烟酒、防止感冒鼓励患者进食高蛋白、富含维生素、粗纤鼓励患者进食高蛋
13、白、富含维生素、粗纤维食物，保持大便通畅，预防便秘维食物，保持大便通畅，预防便秘术前当日备皮、皮试、术前一日备血，术术前当日备皮、皮试、术前一日备血，术前晚如有必要清洁灌肠。督促病人做好个前晚如有必要清洁灌肠。督促病人做好个人卫生清洁。如沐浴、理发、剪指甲、更人卫生清洁。如沐浴、理发、剪指甲、更衣等衣等准备好术中所需的特殊药物准备好术中所需的特殊药物 心理护理心理护理 患者一旦被确诊患了肿瘤，会产生心理患者一旦被确诊患了肿瘤，会产生心理负担，常常表现为焦虑、恐慌，有效的心负担，常常表现为焦虑、恐慌，有效的心理护理是提高患者的生存质量、促进健康理护理是提高患者的生存质量、促进健康的重要手段之一。
14、可以利用正面的的重要手段之一。可以利用正面的“说教法说教法”讲解治疗成功的典型病例，增强患者治疗讲解治疗成功的典型病例，增强患者治疗的信心的信心 疼痛护理疼痛护理 疼痛对患者来说是最常见最痛苦的一种候疼痛对患者来说是最常见最痛苦的一种候症。护士应正确评价患者的疼痛程度，指症。护士应正确评价患者的疼痛程度，指导患者使用非药物的方法减轻疼痛，如放导患者使用非药物的方法减轻疼痛，如放松疗法、分散注意力；同时可以使用药物松疗法、分散注意力；同时可以使用药物进行个体化治疗，并根据疼痛的程度进行进行个体化治疗，并根据疼痛的程度进行调整调整 防止病理性骨折防止病理性骨折 由于肿瘤生长较大而且蒂细长，易造成病
15、由于肿瘤生长较大而且蒂细长，易造成病 理性骨折。应避免暴力及外力的作用。当理性骨折。应避免暴力及外力的作用。当位于脊柱并出现神经症状时，嘱患者限制位于脊柱并出现神经症状时，嘱患者限制行动、卧床休息，以免出现脊神经的进一行动、卧床休息，以免出现脊神经的进一步刺激、损伤步刺激、损伤术后护理 患肢血运观察患肢血运观察 观察患者远端血运活动、肢体肿胀、疼痛、观察患者远端血运活动、肢体肿胀、疼痛、色泽、温度的改变。上肢手术后观察桡动色泽、温度的改变。上肢手术后观察桡动脉搏动，下肢手术后观察足背动脉搏动脉搏动，下肢手术后观察足背动脉搏动 切口引流的观察切口引流的观察 切口引流管应妥善固定，防止折叠、扭曲、
16、切口引流管应妥善固定，防止折叠、扭曲、脱落。定时挤压引流管，保持有效负压。脱落。定时挤压引流管，保持有效负压。记录引流液的量和形状。记录引流液的量和形状。24小时引流液小小时引流液小于于50ml可拔管可拔管 体位体位 根据手术方法、部位、麻醉方式决定患者根据手术方法、部位、麻醉方式决定患者术后体位，全麻或硬膜外麻醉患者应在回术后体位，全麻或硬膜外麻醉患者应在回病房后去枕平卧病房后去枕平卧6小时，患者垫高，高于心小时，患者垫高，高于心脏脏20-30cm，上肢屈肘固定于胸前，下肢屈，上肢屈肘固定于胸前，下肢屈曲曲10，并保持外展外旋位。脊柱手术患者，并保持外展外旋位。脊柱手术患者应平卧，翻身时保持
17、脊柱呈一直线应平卧，翻身时保持脊柱呈一直线（八）术后并发症的护理 医源性神经损伤医源性神经损伤 肿瘤分离和切除时易损伤神经，麻醉清醒肿瘤分离和切除时易损伤神经，麻醉清醒后密切观察神经症状和体征。下肢或脊柱后密切观察神经症状和体征。下肢或脊柱手术，观察小腿处有无疼痛、麻木，嘱患手术，观察小腿处有无疼痛、麻木，嘱患者活动足趾及踝关节。观察排尿、排便功者活动足趾及踝关节。观察排尿、排便功能。上肢观察手指及腕关节的活动及有无能。上肢观察手指及腕关节的活动及有无麻木麻木术后并发症的护理 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）下肢手术的常见并发症，由于手术后卧床，失去下肢手术的常见并发症，由于手术后卧床，失去部
18、分肌泵的功能，使下肢静脉血流缓慢，导致静部分肌泵的功能，使下肢静脉血流缓慢，导致静脉回流障碍。观察患者下肢的皮肤、皮温、活动、脉回流障碍。观察患者下肢的皮肤、皮温、活动、感觉、肿胀、疼痛等情况，抬高患肢，并指导患感觉、肿胀、疼痛等情况，抬高患肢，并指导患肢足背伸、跖屈和股四头肌等长收缩，保持大便肢足背伸、跖屈和股四头肌等长收缩，保持大便通畅，减少因用力排便、腹压增高导致下肢静脉通畅，减少因用力排便、腹压增高导致下肢静脉回流受阻，避免患肢进行静脉穿刺。挤压治疗可回流受阻，避免患肢进行静脉穿刺。挤压治疗可有效防止静脉血栓有效防止静脉血栓健康教育 早期进行功能锻炼是肢体恢复功能的关键早期进行功能锻炼
19、是肢体恢复功能的关键 上肢手术患者，手术当日患者麻醉清醒后即开上肢手术患者，手术当日患者麻醉清醒后即开 始始胸前固定、用力握拳、伸指运动，运动量时情况胸前固定、用力握拳、伸指运动，运动量时情况逐渐增加。逐渐增加。下肢手术者，手术当日患者麻醉清醒后即开始股下肢手术者，手术当日患者麻醉清醒后即开始股四头肌等长收缩及踝关节背伸活动。术后一周，四头肌等长收缩及踝关节背伸活动。术后一周，可指导患者主动伸屈各关节。可指导患者主动伸屈各关节。脊柱手术患者在伤口疼痛减轻后即可开始双下肢脊柱手术患者在伤口疼痛减轻后即可开始双下肢直腿抬高训练，以增强股四头肌及腰背力量。直腿抬高训练，以增强股四头肌及腰背力量。功能锻炼应该遵循功能锻炼应该遵循循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒出院指导 讲解康复期功能锻炼的重要性，避免摔讲解康复期功能锻炼的重要性，避免摔倒，脊柱手术避免弯腰，异体骨及关节置倒，脊柱手术避免弯腰，异体骨及关节置换术后应避免早期负重及剧烈运动，防止换术后应避免早期负重及剧烈运动，防止骨质。术后骨质。术后1年每月复查年每月复查X线，术后线，术后12年每年每2月复查月复查X线，以后每线，以后每3月复查月复查X线，以了解线，以了解肿瘤切除部位的骨修复及早期发现有无肿肿瘤切除部位的骨修复及早期发现有无肿瘤原位局部复发瘤原位局部复发
