1、小儿术后疼痛治疗小儿术后疼痛治疗郴州市第一人民医院麻醉科北院病区康承斌北院小儿术后疼痛治疗的发展2007年6月-2013年8月：空白2013年8月-12月：69例2014年：487例2015年：761例2016年：1-9月份783分享的主要内容v小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性v小儿术后疼痛评估小儿术后疼痛评估v小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法v小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿不同类型手术术后镇痛原则v小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛工作的组织实施1.小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性v疼痛是一种主观感受，机体对伤害性刺激的感知是疼痛
2、是一种主观感受，机体对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射一种极其原始的生理反射v在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就已经发育v胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布系统已有广泛分布v对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应应激反应v新生儿和婴儿都会对疼痛产生激素水平的变化新生儿和婴儿都会对疼痛产生激素水平的变化1.小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性v对出生
3、时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强疼痛反应增强v对患儿的心理造成不良的阴影对患儿的心理造成不良的阴影v影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展v增加家长的焦虑增加家长的焦虑v影响医院的形象影响医院的形象1.小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性v家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个个患儿家长进行的调查显示，
4、在对患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望住院期间的期望排序调查排序调查”中，中，“治疗疼痛治疗疼痛”仅次于仅次于“得到有效的得到有效的治疗治疗”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）一项）v发达国家的医护人员已普遍重视发达国家的医护人员已普遍重视v国内儿童医院麻醉医师逐渐重视国内儿童医院麻醉医师逐渐重视v国内综合医院麻醉科医生重视程度不够，而且存在国内综合医院麻醉科医生重视程度不够，而且存在知识和管理缺陷。知识和管理缺陷。v国内外科医生不够重视，病房护士不能很好参与，国内外科医生不够重视，病房护士不能很好参与，对小儿疼痛的低估和副作用的高估是
5、他们普遍的心对小儿疼痛的低估和副作用的高估是他们普遍的心理理2.小儿术后疼痛评估小儿术后疼痛评估l自我评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l面部表情评估面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表l行为学评估行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人疼痛自我评估无痛无痛剧痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表和改良面部表情量表和改良面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛
6、明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调高调高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation（维持（维持SPO295%是否需要是否需要吸氧）吸氧）否否氧浓度氧浓度30%Increased vital signs（循环体征）循环体征）HR 和和 BP 或或=术前术前水平水平HR and BP较术前水平升高较术前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻吟呻吟 Sleeplessness（睡眠困难）睡眠困难）无无经常清醒经常清醒始
7、终清醒始终清醒行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）0 1 2Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇 Leg（腿）放松或保持平常的姿势 不安，紧张，维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张 身体痉挛，成弓形，僵硬 Cry（哭闹）
8、不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛 一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰 难于被安慰 家长疼痛评估家长疼痛评估PPPM 量表量表孩子的行为孩子的行为是是(1分分)否否(0分分)比通常更喜欢抱怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做的事？比平时表现更焦虑？比平时安静？比平时显得没有精神？是否拒绝进食？吃的比平时少？是否捂着疼痛的部位？是否害怕触碰疼痛部位？比通常更喜欢呻吟？更喜欢接近你？是否服用平时拒绝的药物？脸部比平时看上去更红？总分2.小儿术后疼痛评估小儿术后疼痛评估v选择恰当的评估方法，多种评估方法
9、的联合使用有助于提高选择恰当的评估方法，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性疼痛评估的准确性 v必需与患儿、家长、外科医师及病房护士等相关人员进行交必需与患儿、家长、外科医师及病房护士等相关人员进行交流流 v积极有规律地进行疼痛评估和记录才能保证小儿术后疼痛治积极有规律地进行疼痛评估和记录才能保证小儿术后疼痛治疗的有效开展，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应疗的有效开展，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表各年龄的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴幼儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC3.
10、小儿术后镇痛常用的镇痛药物和使用方法小儿术后镇痛常用的镇痛药物和使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚小儿术后镇痛常用局部麻醉药物-单次给药单次给药v左布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.075%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。v罗哌卡因：起效时间和维持时间和左布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.075%-0.25%。左布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量左布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注
11、射最大单次注射最大剂量剂量持续术后输注（区域阻滞）持续术后输注（区域阻滞）最大剂量最大剂量婴儿婴儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿童儿童2.5 mg/kg-1 0.25 mg/kg/h 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续骶管神经阻滞麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.0750.2%左旋布比卡因0.0750.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼1g/kg芬太尼2 g/mg吗啡10 g/mgPCEA方案每日总量1ml/kg首次剂
12、量0.05-0.08 ml/kg 维持剂量0.05-0.08 ml/kg/h冲击剂量0.02-0.03 ml/kg锁定时间2030 min阿片类药物在小儿术后镇痛的应用阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G)nM6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用有强镇痛作用和呼吸抑制作用n起效慢：起效慢：20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 hn目前小儿疼痛治疗基本被舒芬太尼和芬太尼取代目前
13、小儿疼痛治疗基本被舒芬太尼和芬太尼取代芬太尼芬太尼v作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍v脂溶性高脂溶性高，起效快，静脉注射后很快起效，起效快，静脉注射后很快起效(1-2 min)v外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室外周室再进入中央室v作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响影响v调整药物的使用剂量可以达到不同的使用调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的目的芬太尼的使用剂量推荐芬太尼的使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.5 g/kg 缓慢静注，新生儿减量n连续静脉输注：连续静脉输
14、注：1 g/kg/hnPCA:负荷剂量：0.25g/kg；背景剂量:0.5g/kg/h；单次冲击剂量：0.125ug/kg,锁定时间15-20min;最大量:1g/kg/h 100ml2d量：25ug/kg舒芬太尼舒芬太尼v作用效能是芬太尼的作用效能是芬太尼的8 10倍倍v比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过很容易穿过 BBB:起效迅速起效迅速(PCIA 镇痛最佳选择镇痛最佳选择)v小婴儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除小婴儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大，一般不用受肝血流的影响很大，一般不用舒芬太尼的使用剂量推荐舒芬太尼的使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静
15、脉注射：0.04 g/kg，缓慢推注。n连续静脉输注：连续静脉输注：0.08 g/kg/hnPCIA:负荷剂量:0.02 g/kg,背景剂量:0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15-20min；最大量：0.08 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。曲马多曲马多几无脏器毒性，可以适用于各年龄段的小儿几无脏器毒性，可以适用于各年龄段的小儿口服给药血浆浓度高峰时间（口服给药血浆浓度高峰时间（TmaxTmax）为）为1.6-2h1.6-2h，维持，维持2-4h2-4h静脉给药静脉给药
16、1min1min起效，起效，5min5min达到最大作用，维持达到最大作用，维持1-2h1-2h血浆蛋白结合率低，为血浆蛋白结合率低，为20%20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDsNSAIDs可协同使用可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%80%。仅有仅有0.1%0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（曲马多通过肾脏（15%15%）和肝脏（）和肝脏（85%85%）代谢）代
17、谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min12hn直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入，可维持4-6h 对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 体重（体重（kg）单次剂量单次剂量间隔间隔最大日用剂最大日用剂量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg4.小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿不同类型手术术后镇痛原则 手术类别手术类别手术类型及术手术类型及术后疼痛级别后疼痛级别术后镇痛方法术后镇痛方法耳鼻喉科手耳鼻喉科手术术鼓膜切开术 中术前使用
18、NSAIS和对乙酰氨基酚、术后使用曲马多扁桃体切除术重术前口服对乙酰氨基酚，术后使用PCIA乳突和中耳手术中耳大神经阻滞，术前对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物眼科手术眼科手术斜视手术 重术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛，术后使用PCIA玻璃体视网膜手术中NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生口腔手术口腔手术拔牙术中NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛普外科小手普外科小手术术疝囊结扎术轻局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术中骶管阻滞和阴茎背神经阻滞、术后使用曲马多泌尿外
19、泌尿外科小手科小手术术尿道下裂手术重骶管阻滞镇痛、PCIA睾丸下降固定术重骶管阻滞镇痛、PCIA普外科普外科大手术大手术腹部外科手术重、剧多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCIA技术联合使用NSAIDS类药物阑尾切除术重、剧多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCIA技术联合使用NSAIDS类药物腹腔镜手术重、剧多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCIA技术联合使用NSAIDS类药物骨折内骨折内固定术固定术下肢手术重重多模式镇痛：术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞、PCIA上肢手术重
20、重术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛、PCIA脊柱手术脊柱手术重、剧重、剧脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用PCIA，伤口局麻药物浸润，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用胸心外科胸心外科手术手术剧剧心脏外科手术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCIA技术联合使用NSAIDS类药物胸廓切开术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCIA技术联合使用NSAIDS类药物神经外科神经外科手术手术重、重、剧剧神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以使用
21、阿片类药物（合理评估后使用）。5.小儿术后镇痛的组织实施小儿术后镇痛的组织实施v麻醉医生、外科医生观念的转变麻醉医生、外科医生观念的转变v对外科医生、护士的熏陶和培训，对家长的对外科医生、护士的熏陶和培训，对家长的宣教宣教v术后疼痛治疗制度的建立术后疼痛治疗制度的建立v术后镇痛安全应急方案的建立与实施术后镇痛安全应急方案的建立与实施结语结语v小儿术后镇痛以前我们不敢做也不知道如何小儿术后镇痛以前我们不敢做也不知道如何做做v目前取决于我们是否愿意去做目前取决于我们是否愿意去做v短时间全面开展有困难，可选择性先开展一短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术些手术v多模式镇痛有助于提高安全性和有效性多模式镇痛有助于提高安全性和有效性谢谢 谢谢
