1、钩端螺旋体病钩端螺旋体病leptospirosisleptospirosis1.概论概论2.病原学病原学3.流行病学及预防流行病学及预防4.发病机理及病理发病机理及病理5.临床表现临床表现6.诊断依据诊断依据7.治疗治疗1.1.钩体病是致病性钩体病是致病性钩端螺旋体钩端螺旋体引起的引起的急性全身性感染性疾病。人畜共患急性全身性感染性疾病。人畜共患2.2.鼠类和猪鼠类和猪是其主要传染源，人接触感染动物的排泄物而感染，该病呈是其主要传染源，人接触感染动物的排泄物而感染，该病呈全球性分布。全球性分布。3.3.钩体病基本临床表现为高热、全身酸痛乏力、结膜充血、腓肠肌压痛、钩体病基本临床表现为高热、全身
2、酸痛乏力、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大等。浅表淋巴结肿大等。4.4.重者可并发肺出血、黄疸，出血、肾功能衰竭、脑膜脑炎等。后期有重者可并发肺出血、黄疸，出血、肾功能衰竭、脑膜脑炎等。后期有眼脑变态反应后发症眼脑变态反应后发症5.5.青霉素等抗生素疗效很好。青霉素等抗生素疗效很好。6.6.病后可获得较强免疫力。同型疫苗有预防作用。病后可获得较强免疫力。同型疫苗有预防作用。7.7.19551955年我国将钩体病列入法定报告乙类传染病。年我国将钩体病列入法定报告乙类传染病。革兰染色呈阴性，但不易革兰染色呈阴性，但不易着色，姬姆萨染色呈淡红色，着色，姬姆萨染色呈淡红色，镀银染色呈黑或褐灰色镀银
3、染色呈黑或褐灰色 微嗜氧菌，微嗜氧菌，在含兔血清的柯索夫在含兔血清的柯索夫（Korthof）培养基生长缓慢。）培养基生长缓慢。一般需要一般需要1周左右周左右 动物接种明显提高钩体的动物接种明显提高钩体的 阳性率阳性率：可接种于幼龄豚鼠腹：可接种于幼龄豚鼠腹腔内进行分离。腔内进行分离。根据抗原结构可分为24个血清群，296个血清型，我国有19个群75个型，主要菌群有：黄疸出血群：黄疸出血群：毒力最强,为稻田型的主要菌群（鼠）波摩那群：波摩那群：洪水泛滥或暴雨后流行的主要菌群为洪水型的主要菌群（猪）犬群（犬）犬群（犬）流感伤寒群流感伤寒群七日热群七日热群其次为秋季群、澳洲群、致热群、爪哇群、密耗群
4、、拜伦群等。表1 我国钩端螺旋体我国钩端螺旋体13群群15型型标准菌株标准菌株血清群 serogroup 血清型 serotype 黄疸出血（L.icterohemorrhagie）赖（L.lai）爪哇（L.javania）爪哇（L.java-5）犬（L.canicola）犬（L.canicola）拜伦（L.ballom）拜伦（L.ballom）致热（L.pyrogenes）致热（L.pyrogenes）蛮耗（L.manhao）蛮耗（L.manhao）秋季（L.autumralis）秋季（L.autumralis）澳洲（L.australis）澳洲（L.australis）波摩那（L.pomo
5、na）波摩那（L.pomona）流感伤寒（L.grippotyphosa）流感伤寒（L.grippotyphosa）七日热（L.hebdomadis）七日热（L.hebdomadis）阿尔夫（L.hebdomadis w olffi）溶血（L.hemolytica）巴达维亚（L.batavia）巴什赞（L.batavia）塔拉索夫（L.tarassovi）塔拉索夫（L.tarassovi）储存宿主：主要为黑线姬鼠、猪、犬，其次为牛、狼传 染 源：1.黑线姬鼠黑线姬鼠:所带钩体主要为黄疸出血群,引起南方稻田型构体病，致病力高2.猪猪:所带钩体主要为波摩那群,带菌率高，排菌时间长，与人接触密切，数
6、量多，分布广，毒力较弱，引起北方洪水型雨水型构体病3.犬犬:犬群，引起犬型钩体病毒力较弱，致病力低4.病人病人:排菌率低,带菌者少,尿成酸性，不易存活，可能性小黑线姬鼠黑线姬鼠黄毛鼠黄毛鼠黄胸鼠黄胸鼠长江流域及以南广东广西福建云南人与污染的水源接触是本病主要感染方式 粘膜和擦伤皮肤粘膜和擦伤皮肤最常见入侵途径,消化道、呼吸道、直接接触感染和间接接触感染。胎盘，人与污染的水源接触是本病主要感染方式 粘膜和擦伤皮肤粘膜和擦伤皮肤最常见入侵途径,人对钩体病普遍易感普遍易感,非疫区居民进入疫区,尤易受感染。青少年、孕妇、城市人员，青壮年接触疫水多 患者病后对同血清型钩体可产生特异免疫,而对其他有交叉反
7、应的血清型钩体只能产生较弱的免疫,且持续时间短,故仍可感染。疫区人群隐性感染率高60%血液可检测出抗体 全球地区分布：全球地区分布：在世界各地广泛分布,除在雨量丰沛,气候炎热的热带、亚热带有流行外,甚至沙漠地带及冻土地带也有钩体病存在。欧洲欧洲是一个高度的地方性流行区,几乎每个国家都有流行；亚洲亚洲是另一个严重的流行区,泰国、印度、孟加拉国、印度尼西亚、中国等都是发病率较高地区。东东南亚有南亚有25%35%的人受感染的人受感染。国内地区分布：国内地区分布：中国钩体病分布以长江流域及其以南11个省份个省份最多,自然疫源地和经济疫源地同时并存：四川、贵州、陕西、湖北、湖南、江西、浙江等省以黑线姬鼠
8、为主要储存宿主；广东、广西、福建等省区以黄毛鼠为主要宿主 云南省以黄胸鼠为主要宿主 我国干旱少雨地区很少发生：青海甘肃内蒙古西北 发病季节：发病季节：以夏秋季夏秋季为流行高峰,冬春季比较少见,特别是在寒冷地带,冬天几乎无人发病。地区地区发病季节发病季节海南（第一次高峰）海南（第一次高峰）6-76-7月份月份广东，福建，江西，湖北，湖南，广东，福建，江西，湖北，湖南，黑龙江，浙江，吉林和安徽等黑龙江，浙江，吉林和安徽等7-87-8月份月份四川四川8-98-9月份月份山西山西9-109-10月份月份海南（第二次高峰）海南（第二次高峰）11-1211-12月份月份 发病人群特点：钩体病在各年龄组男、
9、女均有发病,但因接触疫水机会的多少也表现出一定的差别。男多于女（男多于女（2.02:1）,青壮年（青壮年（71.7%）多于儿童和老年人）多于儿童和老年人 患者职业以农业者（农业者（80%）、渔民兽）、渔民兽医师、畜牧业、屠宰医师、畜牧业、屠宰为主。流行强度：呈下降趋势 00.000050.00010.000150.000260、70年代年代1991-2005年年发病率发病率10/10万万0.9/10万万 近年暴发实例：近年暴发实例：洞庭湖7090年代曾三次发生大洪水引起钩体病暴发流行。东洞庭湖南部的武岗洲芦苇茂密有东方田鼠栖息、繁殖。1979年和年和1980年年6月月间湖水上涨，7月中旬8月下
10、旬陆续发生3600多病例，有的乡发病率为1070/10万万，从病人早期血和东方田鼠肾分离出钩体，全为七日热群钩体，与病人恢复期血清抗体也相符。1991年年5月下旬到月下旬到7月中旬月中旬，洞庭湖区岳阳县广兴洲区连降暴雨，该区此前从未发生过钧体病流行，但从是年7月19日首例报告到8月底，发病1607人，发病率为1945.06/10万，死亡万，死亡10人人。近年暴发实例：近年暴发实例：1963年8月上旬，河北省中南部邯郸、邢台等地遭受特大洪水灾害，由于抗洪抢险，人接触疫水发生洪水型钩体病暴发流行，病例多达14万多人，平均发病率高达3188.69/10万万，以后几乎每年都有病例报告或局部流行。调查证
11、实，河北省以猪为主要传染源的钩体病，传染源分布广泛，一旦构成传播条件，就有钩体病发生流行的可能性。国内三种流行形式：国内三种流行形式：流行形式流行形式分布地区分布地区流行原因流行原因主要菌群主要菌群主要传主要传染源染源稻田型稻田型长江流域及其长江流域及其以南地区以南地区参加稻田劳动，参加稻田劳动，开垦荒田、沼泽开垦荒田、沼泽黄疸出血群黄疸出血群 鼠、猪鼠、猪洪水型洪水型黄河流域及其黄河流域及其以北地区以北地区洪水泛滥，群众洪水泛滥，群众与洪水接触与洪水接触波摩那群波摩那群猪猪雨水型雨水型平原低洼地区平原低洼地区大量雨水形成大量雨水形成内涝内涝犬群犬群犬犬以综合性预防措施为主以综合性预防措施为主
12、q 控制传染源控制传染源：猪的管理、犬的管理、灭鼠q 切断传播途径切断传播途径：改造疫源地，兴修水利，排除积水，环境卫生和消毒，注意个人防护q 保护易感染人群保护易感染人群：预防接种 钩体多价疫苗,预防治疗 青霉素 80120万u/日，23天,高危人群 口服多西环素0.2,每周1次 钩体皮肤粘膜血流淋巴（钩体血症）单纯型/感染中毒型肺出血型黄疸出血型肾功能衰竭型脑膜脑炎型肺出血肝 炎间质性肾炎脑膜脑炎穿透性强 潜伏期 2-28天，一般10天 早期 菌血症期（钩体败血症期），一般起病后3天内 发热畏寒 肌肉疼痛 全身肌肉疼痛 全身乏力 特别是腿软，行走困难，不能站立 眼结膜充血 无分泌物，疼痛，
13、畏光 腓肠肌痛、压痛 发病第一天即可出现 淋巴结肿大，腹股沟多见，压痛，无红肿化脓 发病第二天即可出现三症三征 三症三征：发热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大 中期（脏器损伤期）一般起病后3-10天 出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤粘膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。钩体血症型（原流感伤寒型）、肺出血型、.黄疸出血型、肾功能衰竭型、脑膜脑炎型 后期：恢复期或后发症期，一般起病恢复期或后发症期，一般起病10天以后天以后 患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几日到人退热后经几日到3个月左右，再次发热，出现个月
14、左右，再次发热，出现症状，称后发症。症状，称后发症。后发热、眼后发症（葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎）、神经系统后发症（反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎）咳嗽与少量血痰，咳嗽与少量血痰，肺部可闻少许湿罗音。肺部可闻少许湿罗音。胸部胸部X线阴影呈点状或小片状，线阴影呈点状或小片状，及时治疗预后好。及时治疗预后好。2、弥漫性肺出血型（原肺大出血型）症症 状状 肺出血、窒息、缺氧是本型的特点肺出血、窒息、缺氧是本型的特点 发热及中毒症状进行性加重 意识大多神志恍惚，表情呈恐惧感，甚至昏迷 血痰增多，甚至口鼻涌血 呼吸、脉搏增快，面色苍白发绀。双肺湿罗音增多，X线胸片为广泛点片状或大片状融合影 各型钩体
15、均可有肾各型钩体均可有肾损害表现，单独肾功能衰损害表现，单独肾功能衰竭型少见竭型少见 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 热退后半月6月 肺出血型黄疸出血型肾功能衰竭型脑膜脑炎型肺出血肝 炎间质性肾炎脑膜脑炎型 病原学诊断：病原学诊断：直接找到病原体,简单但检出率低,费力耗 血清学试验：血清学试验：病程早期检出钩体病人尿中的抗原，大多数钩体病例均做血清学检验。分子生物学方法：分子生物学方法：实时荧光PCR技术具有快速、特异、高通量,可实时观察检测结果,不需进行扩增后处理而无PCR 产物污染等特。在微生物的检测方面得到广泛的应用,国外已有应用此技术检测钩体的文献报道 胸片：诊断诊断 在流行地区、流行季
16、节（在流行地区、流行季节（610月）月）易感者有疫水接触史（易感者有疫水接触史（2-21天）天）急起发热，全身疼痛，腓肠肌酸痛急起发热，全身疼痛，腓肠肌酸痛 与压痛，腹与压痛，腹股沟淋巴结肿大与压痛股沟淋巴结肿大与压痛 或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎 或青霉素或青霉素G治疗过程中出现赫氏反应治疗过程中出现赫氏反应 血血WBC和和PMN轻度增高轻度增高 血清学检查和血清学检查和/或病原体分离阳性或病原体分离阳性 肺出血型肺出血型X线胸片线胸片,双肺呈毛玻璃状或有双肺弥双肺呈毛玻璃状或有双肺弥散性点状、片状或融合性片状阴影散性点状、片状或融合性片状阴影 鉴
17、别诊断鉴别诊断 发热应与其他急性发热性疾病鉴别的有：伤寒、流感、上感、疟疾、肺炎、流行性出血热、败血症等。黄疸应与黄疸型肝炎鉴别。肾炎有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别 肌痛应与急性风湿热相鉴别 出血或咯血出血可与上消化道出血、血尿、白血病、血小板减少及再生不良性贫血等疾病鉴别 脑膜脑炎脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行 鉴别诊断鉴别诊断 流行性出血热：流行性出血热：无疫水接触史仍发病，三红,三肿,三痛,五期经过;金葡败血症：金葡败血症：无季节性，多有外伤，感染史，可见皮疹、迁徙性病灶，血培养可阳性。三早一就地三早一就地 早发现早发现 早诊断早诊断 早治疗早治疗 就地就地 首选青霉素，首选青霉素，首次剂量为首次剂量为40万万u，每，每6-8h重复，直到体温下降重复，直到体温下降2dh或治疗或治疗7d 重症160万-240万/d，分4-6次肌注其次：庆大霉素，四环素三个半措施三个半措施 镇静：镇静：氯丙嗪（冬眠灵）、地西泮（安定）等；解毒：解毒：氢可300 500mg/日，iv；抗菌：抗菌：PNC（小剂量）强心：强心：用半量，毒K或西地兰iv。输液速度不宜过快20D/分抗菌抗菌保肝保肝止血止血护肾护肾
