1、导管维护不当的影响导管维护不当的影响?感染等并发症的增加感染等并发症的增加?导管移位或脱落导管移位或脱落?导管受损导管受损?增加患者的花费增加患者的花费?增加护士的工作量增加护士的工作量?患者满意度下降患者满意度下降 患患者者对对目目前前的的静静疗疗导导管管护护理理有有抱抱怨吗？怨吗？4 内容内容?CLABSI及预防要点?CVC标准维护流程?PICC标准维护流程?留置针的正确固定及穿刺部位护理 UTI 31%$13,159 VAP 27%$14,951 CRBSI 14%$25,996 Other 28%医院获得性感染之一医院获得性感染之一 院内获得性感染类型 AHRQ(2002);Richa
2、rds,Edwards,Culver,Gaynes(1999)?美国ICU 每年有15,000,000CVC 带管日1?每年ICU发生80,000 例CLA-BSI1?估计中心导管相关血流感染的死亡率为12.32?增加的医疗费用介于7288美元至29156美元之间3 12011 CDC,Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related infection 2011版CDC预防导管相关性血流感染指南 2Umscheid CA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2011;32:101-
3、114.3Scott RD.Division of Healthcare Quality Promotion,CDC,中心静脉导管相关的血流感染(CLABSI）(Central Line Associate Blood Stream Infection)导管相关性血流感染,发展中国家是发达国家的3-20倍.2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 1.Object left in surgery,手术留下异物 2.Air embolism,空气栓塞 3.Blood incompatibility,配血不合 4.Catheter
4、-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮 6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial inju
5、ries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，7 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费 参考文献：Mermel LA,McCormick RD,Springman SR,Maki DG.The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-
6、Ganz catheters:a prospective study utilizing molecular subtyping.Am J Med 1991;91:197S 205S.经皮穿刺引起感染的途径经皮穿刺引起感染的途径 Sources of Infection in Percutaneous Devices 导管穿刺前被污染/Contaminated on Insertion 患者皮肤微生物/patient skin microflora 血液传播/Hematogenous Spread 接头的菌落/Hub colonisation 液体被污染/Contaminated fluid
7、操作者手部状况/Hands of medical personnel 患者皮肤微生物/patient skin microflora 导管表面污染/血液传播/Hematogenous Spread 操作者手部状况/Hands of medical personnel 接头的菌落/Hub colonisation 输入液体被污染/Contaminated fluid 患者皮肤微生物/patient skin microflora 导管穿刺前被污染/Contaminated on Insertion 可以通过正确的皮肤及 表面消毒方式加以控制/Can be controlled by proper
8、 antisepsis 微生物导致CRBSI的污染源 污染的接头 污染液体 皮肤组织 CDCCDC推荐穿刺部位敷料的应用推荐穿刺部位敷料的应用 CDC-导管相关血流性感染预防策略:穿刺部位敷料的应用 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（位。（AA）封闭式伤口敷料 看不见 临床问题：1.易污染 2.无法观察与有效的触诊 3.通常要求24小时更换浪费人力及耗材 4.纱垫无粘性:增加外渗、导管移位及静脉炎机会 针对需求选用透明敷料 外周静脉留置针 PICC 输液港 隧道式中心静脉导管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 肺动脉导管 根据导管、部位、外环境及患者具体状况选择透明敷料 临床使用
9、推荐临床使用推荐 透明 尺寸 临床应用推荐 敷料 cmcm PIV CVC PICC 输液港 1683 6.57 1685 8.511.5 颈内 肘下 1688 1012 锁骨下 肘上 14 内容内容?CLABSI及预防要点?CVC标准维护流程?PICC 标准维护流程?留置针的正确固定及穿刺部位护理 IHI（美国健康促进会）CVC集束护理指南 1.手卫生 2.最大化无菌屏障 3.2%2%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒剂 4.正确选择穿刺部位 5.每日评估移除不必要导管 2008 IHI,Center Line Care Bundle of CVC (2008美国健康促进会CVC集束护理指南)5个要素的
10、循证依据达到IA标准-最佳实践的来源 WHO 手卫生5个时刻：1、接触患者前 2、进行无菌操作前 3、体液暴露后 4、接触患者后 5、接触患者周围环境后 2009,WHO 手卫生指南?穿刺、重置、触碰、维护导管前后?更换敷料前后?接触穿刺部位前后 2011,CDC 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范 2011 卫生部 1.手卫生 2.最大无菌屏障最大无菌屏障?帽子 需盖住所有头发?口罩 需紧密盖住口鼻?无菌隔离衣?无菌手套?病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置?当无法确认有严格遵从无菌技术(aseptic technique)时，例如当导
11、管是在紧急的情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过 48小时。3.CHG 3.CHG 皮肤消毒皮肤消毒 CHG-氯己定，别名：洗必泰 作用机理：通过破坏细胞膜，导致内容物发生沉淀 对G+和G-很有效 持续作用，残留活性长 受血液和有机物质的影响最小 皮肤吸收很少 葡萄糖酸氯己定的刺激性较之醋酸氯己定小，稳定性好 皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择?2%葡萄糖酸氯己定?2%碘酊,用酒精脱碘?10%碘伏,含1%有效碘?70%异丙醇(Isopropyl alcohol)?所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作?新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤,但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒,都
12、必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 -CDC,2011 -INS,2011 -SHEA,2008?含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮肤2遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用 75酒精棉签脱碘。?医用洗必太碘?2%碘酊,和75%乙醇 中国卫生部消毒技术规范,2002 4.成人避免股静脉置管 A.Internal Jugular Vein/颈内静脉 B.Subclavian Vein/锁骨下静脉 导管置管部位的局部皮肤菌群密度是CLABSI的主要风险因素：PICC较CVC感染风险低 在CVC中首选锁骨下静脉，避免股静脉 选择股静脉置管是感染的独立危险因素 Paritent,et al
13、.JAMA 2008(N=750)-股静脉置管尖端细菌定植升高的风险 Merrer,et al.JAMA 2001(N=289)-股静脉增加了感染和血栓形成的危险 2011 CDC CLABSI 预防?常规地透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位，根据临床状况及个体表现做出判断，(1B)5.5.每日检查导管保留的必要性每日检查导管保留的必要性 令人担忧的CVC导管护理 1.使用无菌纱布或无菌的透明、半渗透性敷料覆盖穿刺部位。（A类）2.当敷料潮湿、松弛或污染时，应立即更换。（A类）3.CVC置管部位，至少每2天更换纱布敷料。（B类）4.CVC置管部位使用的透明敷料，至
14、少应每7天更换敷料。（B类）5.CVC穿刺部位的维护应带无菌手套 6.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（CategoryB类）2011 CDC CLABSI 2011 CDC CLABSI 预防预防 撕除透明敷料撕除透明敷料?用胶带粘卷起敷料一边?00 角或1800角撕除手法?顺着毛发生长的方向撕除 00 角撕除手法 1800 角撕除手法 CVCCVC更换敷料操作流程更换敷料操作流程 洗手 备物 撕贴膜 手消毒 开换药包 CVC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管?酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂?注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管 CVC更换敷料操作流程 -
15、消毒?0.5%有效碘皮肤消毒剂/CHG?机械摩擦力?消毒范围（15 15cm）?自然待干 CVCCVC更换敷料操作流程 -透明敷料固定 使用透明敷料的要点：使用透明敷料的要点：二、操作三步曲：1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压 一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥 CVCCVC更换敷料操作流程更换敷料操作流程 -胶带加强固定 稳固舒适型敷料用于中心静脉管路维护：最强有力固定，最大程度舒适 内容内容?CLABSI及预防要点?CVC标准维护流程?PICC 标准维护流程?留置针的正确固定及穿刺部位护理留置针的正确固定及穿刺部位护理 敷料的
16、更换标准?无菌敷料应用于所有的血管通路装置?如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。?透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次?透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次 INS标准和指南2011版?查对,解释?洗手，戴口罩?戴清洁手套,去掉旧敷料?洗手?开敷料包?戴无菌手套?酒精轻柔清洁皮肤，去残胶，待干?含0.5%1%有效碘，消毒皮肤（直径 15cm），待干?建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干?第一条无菌免缝胶
17、带固定导管座?按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管?更换接头-规范连接新接头；不换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部 15秒，并冲管。?按实际需要选择包裹接头?脱去手套?第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管?洗手 PICCPICC导管更换敷料程序导管更换敷料程序 PICC PICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程 -贴膜撕除 用胶带轻易起边 0度角撕除贴膜 穿刺点处，两边同时0度角撕膜，固定白色翼的胶带及导管丝毫不受影响 PICC更换敷料操作流程 -清洁、消毒?手消毒?打开中央静脉置管术换药包?带无菌手套 清洁白色固定翼 酒精清洁皮肤及导管 碘伏消毒皮肤、待干 PICCPICC更换敷料操作流程更换敷料操作
18、流程 -导管固定(免缝胶带+3M 9546HP/1630)/1630)PICCPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程 -三步曲固定透明敷料 捏 抚 压 PICCPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程 -加强固定导管 折蝶形胶带 交叉固定 第三条免缝胶带加强固定 小纱布包裹接头呈u型固定 导管固定导管固定 PICCPICC更换敷料操作流程 -不更换接头，消毒肝素帽 独立包装酒精棉片 用力摩擦接头15秒 内容内容?CLABSI及预防要点?CVC标准维护流程?PICC 标准维护流程?留置针的正确固定及穿刺部位护理 1.留置针应用的常见并发症 1.导管滑脱 2.渗出/组织坏死 3.感染 4.静脉炎
19、 5.管路压伤 6.堵管 7.感染 静脉炎 外渗 管路压伤 2.2.留置针固定的常见留置针固定的常见缺陷?透明敷料松脱?透明敷料卷边?透明敷料下积水、水汽?胶带不规范加强固定?先用胶带固定，再用透明敷料覆盖?贴膜区域周边红肿，水泡 留置针固定及维护要点留置针固定及维护要点 护理步骤：?洗手?清洁手套（或无菌手套）?皮肤清洁与消毒?置入静脉导管-无菌操作?敷料固定?记录注射时间、人员 穿刺部位的皮肤清洁与消毒穿刺部位的皮肤清洁与消毒?避免剃毛发避免剃毛发?消毒剂的选择消毒剂的选择?消毒范围消毒范围(8 8cm)?消毒手法消毒手法?自然干燥自然干燥 消毒范围必须大于透明敷料 3、留置针固定敷料的选
20、择、留置针固定敷料的选择 4 4、外周留置针固定示范、外周留置针固定示范?直式留置针直式留置针?头皮式留置针头皮式留置针 手手+头皮式留置针头皮式留置针+3M 9534HP 无张力持膜 1.塑型 2.抚平敷料 3.边撕边框边按压 记录标签封闭针座处 高举平台法固定肝素帽 肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延长管 固定要点固定要点：手手+直式留置针直式留置针+3M 1623W 选择贴膜 1.塑型 2.抚平敷料 3.边撕边框边按压 小儿足小儿足+直式留置针直式留置针+3M 1624W 成功穿刺 1.塑型 2.抚平 3.边框按压 小儿头皮+直式留置针+3M 1623W 2、塑型 3、边框边按压 1、单手持膜 4、记录标签加强固定 小儿手+头皮式留置针+3M 1622W 成功穿刺 1.塑型 2.抚平 3.边框按压 留置针护理要点留置针护理要点?敷料更换？敷料更换？-原则上不需要更换，当敷料出现卷边，污染，松脱时须及时更换?留置针的留置时间？留置针的留置时间？-INS建议保留7296小时?留置针穿刺部位的选择？-粗、直、弹性好的血管，避开关节，静脉瓣?留置针的选择？-满足治疗需要的前提下，选择最细，最短的满足治疗需要的前提下，选择最细，最短的
