1、骨质疏松症的诊断和治疗 骨质疏松症的定义和分类骨质疏松症的定义和分类 骨质疏松症骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。按病因分为：?原发性：型、型、特发性?继发性：药物性、内分泌性、肿瘤等等 流行病学情况流行病学情况?目前全世界骨质疏松患者约 2亿，我国有8700万，占总人口7%。?30%的妇女和12%的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折。?美国骨质疏松性骨折的平均年医疗花费约 180亿美元。?“沉默的杀手”&“无声无息的流行病”国内：（成都）骨质疏松症患病率 （1196人，DXA，2000年）流行病学情况流行
2、病学情况 年龄（岁）男性（%）女性（%）40 20.0 8.6 50 19.3 40.6 60 30.2 76.2 70 38.2 81.9 80 36.1 73.5 骨骼的生长、发育和衰老规律骨骼的生长、发育和衰老规律 影响因素影响因素?激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。?细胞因子：IL-1、IL-6、TNF；OPG。?遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。?其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。临床表现临床表现?骨痛或肌无力 腰背痛
3、：弥漫性、无固定部位 乏力：劳累或活动后加重?骨折 常因轻微活动、创伤发生，脊柱、髋部多发?并发症 驼背、胸廓畸形、感染 诊断思路诊断思路?临床危险因素评估?骨密度检查?骨代谢生化指标的检查 骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素 骨密度测定骨密度测定 骨矿密度骨矿密度（Bone Mass Density，BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折及监测自然病程或药物干预疗效的最佳指标 测定方法：“金标准”-双能X线吸收法（DEXA）其他-QCT、QUS、X线片 谁需要测BMDBMD？?65岁以上女性和70岁以上男性；?65岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的绝经
4、后女性，或70岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的老年男性；?有脆性骨折史的成年人；?各种原因性激素水平低下的成年人；?X线片发现骨质疏松改变者；?接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；?有影响骨矿代谢的疾病或药物史；骨密度测定骨密度测定 常用的骨代谢生化指标 血清 尿液 骨形成指标 BGP bALP ALP PICP PINP 骨吸收指标 TPACP 尿Ca/Cr S-CTX Pyr/d-Pyr U-CTX/U-NTX WHO 10年骨折风险评估年骨折风险评估 WHO 10年骨折风险评估年骨折风险评估 WHO 10年骨折风险评估年骨折风险评估 骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险的局限性
5、骨密度预测骨折风险?不代表全部骨强度?受人群、测定部位、技术影响?不是人人都有条件测骨密度?除骨密度，存在其它独立危险因素 骨密度?可测量?诊断标准 注意：骨折与骨密度低下并非总一致 药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符 骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准 与健康成人骨峰值比较 T值 正常 BMD -1 SD-1 骨量低下 -2.5SD 70 I型（绝经后）II型（老年型）性别（男：女）1:6-8 1：2 骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1，25双羟维生素D 继
6、发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄 骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗?初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T?-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。?二级预防：二级预防：已有骨质疏松症（T?-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗?改变不健康的生活方式?药物治疗 降低骨折危险 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 改变不良的生活方式 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗药物治疗 基础 补充剂 抑制骨吸收药物 促
7、进骨形成 药物 其它 药物 钙剂 维生素D 双膦酸盐 降钙素 SERMs 雌激素 PTH 活性维生素D 维生素K 锶盐 中药等 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 基础补充剂基础补充剂 钙剂钙剂?成人每日钙摄入推荐量 800mg(元素钙）?钙剂选择要考虑安全性和有效性。?常用：乐力（复方氨基酸螯合钙胶囊）；钙尔奇D600（碳酸钙）；乳酸钙等等。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 基础补充剂 维生素D D?对BMD有益；?活性维生素D能预防脊椎骨折；?可能预防非脊椎骨折；?增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险。?推荐剂量：成年人 200IU（5ug）/
8、d 老年人 400-800IU(10-20ug)/d 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 基础补充剂 钙剂维生素钙剂维生素D D?骨质疏松症预防和治疗方案的基础。?对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用；?到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗药物治疗 药物治疗的适应症药物治疗的适应症?已有骨质疏松（T=-2.5）或已有过脆性骨折；?已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 二膦酸盐?有效抑制破骨细胞活性，降低骨
9、转换?增加BMD?预防椎体骨折?预防非椎体骨折 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗药物治疗 二膦酸盐?常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班膦酸钠等。?注意事项：1）早餐前至少30分钟用200ml温开水送服，用药后至少30分钟方可进食；2）与桔子汁和咖啡同时服用会显著影响向本品的吸收；3）在服用本品前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料；4）服药时不应咀嚼或吮吸药片；5）开始使用本品治疗前，必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗药物治疗 二膦酸盐二膦酸盐?阿仑膦酸钠（福善美，固邦，天
10、可）：推荐剂量：10mg/片，1次/日；或 70mg/片，1次/周；?利塞膦酸钠 推荐剂量：5mg/片，1次/日；或 35mg/片，1次/周；?帕米膦酸钠 推荐剂量：每次15-60mg，用注射用水稀释至 3mg/ml后加入生理盐水中缓慢静滴（不少于 6小时），每月一次。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 降钙素（CT）?抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量；?预防骨量丢失，增加骨量；?能预防脊椎骨折；?可能预防非脊椎骨折；?有效缓解骨痛。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 降钙素（CT）?常用制剂：密钙息(鲑鱼降钙素)：每日50-100IU，皮下或肌肉注射
11、；有效后减为每周23次，每次50-100IU；益钙宁(鳗鱼降钙素)：每次20U，每周肌注两次。?副作用：较少。偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。?注意事项：孕妇和过敏者禁用；需补充钙剂和维生素D。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 雌激素/性激素补充治疗 抑制骨转换，阻止骨丢失 对BMD有益 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁)常用药物：雌二醇、尼尔雌二醇、雌、孕激素合剂 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 雌激素/性激素补充治疗?禁忌症：1.雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌）；2.血栓性疾病；3.不明原因阴道出血；4.活动性
12、肝病；5.结缔组织病。?子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤慎用。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 雌激素/性激素补充治疗?只能用于女性，疗程不超过 5年；?有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素；?应用最低有效剂量；?坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；?是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估。Womans Health Initiative(WHI)?冠心病急性发作事件 29%?脑卒中 41%?静脉血栓 1倍?浸润性乳腺癌 26%?结肠癌 37%?髋部骨折 34%?
13、椎体骨折 34%16608名50-79岁绝经后妇女 雌激素0.625mg/天+安宫黄体酮2.5mg/天 平均疗程5.2年 Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women.JAMA 288:321-333,2002.骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 选择性雌激素受体调节剂（SERM）-雷洛昔芬 作用机理：1）有效降低破骨细胞活性；2）增加骨密度，维
14、持骨量；3）降低椎体骨折发生率。?推荐剂量60mg/天 骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 选择性雌激素受体调节剂（SERM）-雷洛昔芬?只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官；?不增加子宫内膜增生和子宫内膜癌的危险；?对血脂有调节作用；?国外研究显示有轻度增加静脉栓塞危险性，对有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 人甲状旁腺激素（rhPTH1-34）作用机理：1）促进骨形成，增加骨密度；2）降低椎体和非椎体骨折发生的危险；3）适用于严重的骨质疏松患者。?一般剂量20ug/d，肌肉注射，疗程不宜超过 2年；?可与其他抗骨质疏松药物合用；?用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。骨质疏松症的预防和治疗骨质疏松症的预防和治疗 药物治疗 绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择（建议）?绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素 D 性激素治疗（HT）?绝经后期，无绝经症状 -生活方式，钙，维生素 D -SERM、双磷酸盐、降钙素 -PTH
