1、Movement DisordersMovement Disorders （运动障碍疾病）（运动障碍疾病）你看到了什么？请描述NESTNEST抖：静止性震颤慢：运动迟缓硬：肌强直拙：姿势步态异常思考题帕金森病的生化病理基础是什么?帕金森病有哪些临床表现？帕金森病、帕金森综合症、帕金森叠加综合症有什么区别？帕金森的治疗原则（8个字）？常用药物（6类）？肝豆状核变性的临床特征是什么（4类）？体内微量铜和铜蓝蛋白如何变化？常用的药物治疗？(paralysis agitans,震颤麻痹)Parkinson disease(帕金森病)James parkinson,1817年首次描述病因发病机制病理（黑
2、质多巴胺能神经变性死亡）*中脑黑质神经元减少50%时，产生PD临床症状。*黑质致密带神经元色素脱失，黑质色素变浅。*残余神经元内出现路易小体。病理（路易小体形成）Lewy先生于1912年发现。嗜伊红包涵体主要成分为a-突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等。分布于黑质，还可见于皮层、基底节、脑干、脊髓、交感神经节及心脏和腹腔神经丛等。a.黑质萎缩b.与正常对照比较 Parkinson病a.黑质致密部Lewy体，H&E b.改良Bielschowsky银染技术生化改变生化改变DA、Ach递质失衡皮质-基底节-丘脑-皮质环路活动紊乱动作症状：肌张力增高,运动减少中脑-边缘系统、中脑-皮质系统
3、的多巴胺水平显著降低高级神经活动异常:智能减退,情感障碍基基底节的神经生化解剖简图底节的神经生化解剖简图DA神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用ACh神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用帕帕金森病基底节神经生化病理学金森病基底节神经生化病理学DA神经元变性(黑圈及虚线)破坏纹状体GABA神经元的多巴胺抑制与ACh兴奋的平衡净效应是增加纹状体GABA释放 生化病理 瑞典的Arvid Carlsson因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制 临床表现平
4、均年龄：55岁多见于60岁以后隐匿起病，慢性进展性疾病，无法治愈。终末期多死于肺炎（why？）临床表现Motor symptoms Motor symptoms 运动症状运动症状Static tremor 静止性震颤Rigidity 肌强直Bradykinesia 运动迟缓Postural instability 姿势障碍Non-motor symptomsNon-motor symptoms非运动症状非运动症状Sensory dysfunction感觉障碍Autonomic nervous dysfunction自主神经功能障碍Psychonosema精神障碍运动症状静止性震颤static
5、tremor常为首发症状N字形发展，多始于一侧上肢远端搓丸样（pill-rolling），4-6hz加重、缓解因素部分患者可合并轻度姿势性 震颤（postural tremor）肌强直rigidity主动肌和拮抗肌张力均增高阻力增高呈一致性-铅管样强直（lead-pipe rigidity）均匀阻力中断续停顿-齿轮样强直（cogwheel rigidity）屈曲姿态运动迟缓bradykinesia随意运动 ，动作缓慢、笨拙早期：精细动作（扣扣子，系鞋带）晚期：起床、翻身困难可见：面具脸（masked face），小写征（micrographia）语音低语速慢，对指速度慢且幅度小姿势障碍post
6、ural instability早期：行走时连带运动减少中晚期：启动困难，冻结（freezing）现象，前冲步态（propulsion）或慌张步态（festination）非运动症状感觉障碍早期：嗅觉减退（hyposmia），睡眠障碍（白天嗜睡，发作性睡眠，REMS期行为障碍）中晚期：肢体麻木、疼痛 不宁腿综合征（restless leg syndrome）自主神经功能障碍便秘，多汗，脂溢性皮炎吞咽活动减少可导致流涎后期：性功能障碍、排尿障碍、体位性低血压精神障碍近半数病人伴抑郁，常伴焦虑晚期：15%-30%病人可有认知功能障碍乃至痴呆，以及幻觉（幻视多见）辅助检查血、脑脊液：CSF中高香草酸
7、（HVA）可影像学：CT、MRI无特殊。PET或SPECT检查有辅助诊断价值（提示多巴胺递质合成减少、多巴胺转运体功能降低、多巴胺受体功能障碍）其他：嗅觉测试-嗅觉减退 TCS探测黑质回声-PD者黑质回声增强 MIBG-早期PD者总MIBG摄取减少以上检查临床少做，即使阳性对以上检查临床少做，即使阳性对PDPD的诊断也无支持依据。的诊断也无支持依据。辅助检查PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsPET显示PD脑内DAT功能显著降低诊断思路1、是否有帕金森病症状？2、原发性还是继发性？3
8、、是否存在帕金森叠加综合症？诊断标准必备标准支持标准排除标准诊断标准必备标准运动减少 启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均至少存在下列1项特征：肌肉僵直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑和本体感受功能障碍造成）诊断标准支持标准（必须具备3项或3项以上特征）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%）左旋多巴导致的严重的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上临床病程10年或10年以上诊断标准排除标准（不应存在的情况）反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展反复的脑损伤史明确的脑炎史
9、和（或）药物所致动眼危险在症状出现时，正在应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭剂1个以上的亲属患病（？）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水排除标准接触已知的神经毒物病情持续缓解或发展迅速用大剂量的左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）发病3年后，仍是严格的单侧受累（未服药情况下？）出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束阳性等。以上以上1111条症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森综合征条症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森综合征或帕金森叠加综合征。或帕金森叠加综合征。鉴别诊断继发性帕金森综合征多系统萎缩M
10、SA进行性核上性麻痹PSP皮质基底节变性变性（遗传）帕金森综合征治疗（综合）药物治疗药物治疗手术及干细胞治疗中医、康复和心理治疗治疗药物治疗原则：剂量滴定，细水长流药物治疗原则：剂量滴定，细水长流药物治疗保护性治疗（延缓疾病发展，改善症状）症状性治疗（早、早、中、晚期）保护性治疗一旦确诊即开始保护性治疗单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-B）多巴胺受体激动剂、大剂量辅酶Q10药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3 3、复方左旋多巴、复方左旋多巴4 4、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4
11、、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂安坦安坦药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚
12、-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂雷沙吉兰雷沙吉兰药物治疗1、抗胆碱能药2、金刚烷胺3、复方左旋多巴4、多巴胺受体激动剂5、MAO-B抑制剂6、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂症状性治疗（早期Hoehn-Year I-II）=65岁，或伴只能减退：首选复方左旋多巴，必要时加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制
13、剂。苯海索会加重老年男性前列腺问题，且有其他副作用，苯海索会加重老年男性前列腺问题，且有其他副作用，尽量不用。尽量不用。症状性治疗（中期Hoehn-Year III）早期用DR-激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或抗胆碱能药物者，可加用复方左旋多巴。早期用低剂量复方左旋多巴者，可左旋加量，或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或COMT抑制剂。症状性治疗（晚期Hoehn-Year IV-V级）患者存在药物副作用和疾病本身两种症状患者存在药物副作用和疾病本身两种症状运动并发症：症状波动、异动症症状波动、异动症非运动症状：感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍。运动并发症：症状波动症状波动疗效减退（剂末现象）
14、：增加服药次数；增加服药剂量；改为缓释剂；加雷沙吉兰或加雷沙吉兰或恩他卡朋（恩他卡朋（A A级证据）级证据）；加DR激动剂。开-关现象：用长效DR激动剂；皮下持续输注左旋多巴甲酯或乙酯。运动并发症：异动症异动症剂峰异动症：减少复方左旋多巴次数；加用DR激动剂双相异动症：治疗困难。可尝试增加复方左旋多巴剂量和次数；加用DR激动剂肌张力障碍：睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂；睡前服用弥散型多巴丝肼或标准片。非运动症状：感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍。感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、睡眠障碍、嗅觉障碍。睡前加用复方左旋多巴控释片。RLS者，睡前加DR激动剂。自主神经功能障碍：便
15、秘。高纤饮食；外周抗胆碱能药。精神障碍：多样化（幻觉、精神错乱、抑郁等）调整抗PD药物；加用非经典精神病药如氯氮平、奥氮平等。手术及干细胞治疗（需严格掌握适应症）（需严格掌握适应症）神经核毁损术（神经核毁损术（DBSDBS）脑深部电刺激术干细胞移植结合神经营养因子基因治疗中医、康复及心理治疗辅助治疗，提高生活质量预后慢性进展性疾病，无法治愈起病前几年可继续工作，后丧失工作能力发病晚期，全身僵硬、活动困难、无法起床，死于肺炎等并发症。肝豆状核变性Wilson disease，威尔逊病遗传性铜代谢障碍铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病临床特征为：进行性加重的锥体外系症状、精神症状、
16、肝硬化、肾功能损害和角膜色素环（K-F环）。K-F环临床症状神经症状：锥体外系症状为主。精神症状：情感障碍、行为异常。肝脏症状：80%患者肝脏受损。部分可引起脾亢。眼部异常：K-F环。其他：色素沉着等。辅助检查铜蓝蛋白，甚至为0血清微量铜，尿铜，肝铜量肝铜量 （金（金标准）标准）肝肾功能受损影像学：CT、MRI示豆状核异常信号。治疗低铜饮食减少铜吸收：锌剂，四六钼酸铵增加铜排除：D-D-青霉胺，青霉胺，三乙基四胺，二流丁二酸钠。对症治疗：抗震颤、精神症状、护肝肾手术：脾亢-脾切除，肝硬化-肝移植。预后早期诊断及治疗则大部分预后良好，少数病情严重者预后不佳。什么是movement disoder
17、s？慢：随意运动迟缓抖：不自主运动硬：肌张力异常拙：姿势步态障碍该疾病与那个部位有关？Basal ganglia该疾病与那个部位有关？Basal ganglia该疾病与那个部位有关？Basal ganglia该疾病与那个部位有关？Basal ganglia该疾病与那个部位有关？Basal gangliaBasal ganglia的组成 Basal ganglia的组成 思考题帕金森病的生化病理基础是什么?帕金森病有哪些临床表现？帕金森病、帕金森综合症、帕金森叠加综合症有什么区别？帕金森的治疗原则（8个字）？常用药物（6类）？肝豆状核变性的临床特征是什么（4类）？体内微量铜和铜蓝蛋白如何变化？常用的药物治疗？谢 谢！推荐学习资源：Medscape，丁香园，背单词软件：百词斩神经系统3D图像：3D Brain
