1、 儿童手足口病的诊治 Hand-Foot-Mouth Disease,HFMS连云港市中医院最新疫情报告n自2009年1月1日至3月26日，全国一共报告手足口病病例41846例，其中重症病例94例，5岁以下儿童占93.96%，实验室确诊病例中EV71感染占75%，截止3月26日24点，共死亡18例。河南、山东两省发病人数最多。我市今年报告144例，其中3月报告118例，四县三区均有，目前尚无重症病例，周边徐州、宿迁已有死亡病例报道。国内流行情况 n香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例；n1998年71感染在台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，6月和10月流行中，共1
2、29106例，重症405例，多为5岁以下儿童（91%），死亡78例，其中65例有肺水肿或肺出血（83%）。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。一、手足口病的定义n手足口病(Hand-foot-mouth disease FMD)是肠道病毒（柯萨奇A组16型、肠道病毒71型）引起的急性传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿，发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡；个别患者可引起肺水肿、无菌性脑膜脑炎、循环系统受损等致命性并发症；无合并症的患儿预后良好,一般5-7自愈。二、流行病学特征传染源 人是本病已知的唯一传染源，患者、隐性感染者和无症状带毒者 病人粪便排毒3-5周,咽部排毒
3、1-2周 传播途径n人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播 易感人群n普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力n成人多通过隐性感染获得抗体n患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%流行特征n地区分布：极为广泛，无严格地区性；n季节分布：4月至10月，冬季发病较少见，最近几年我国多自春季高发。n流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。三、病原学病原学特征n病原型别很多,
4、均属微小核糖核酸病毒科、人肠道病毒属；型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及Cox组某些型也可引起,有待进一步证实。病原学特征n70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。2008年安徽重症病例EV71检出率84%，死亡病例EV71检出率96%.n1969-1973 美国加州首度分离出來n全世界性的分布 曾经被报告有流行之地区:美国、澳洲、法国、香港、台湾、瑞典、马來西亚、日本、保加利亚、
5、匈牙利n特点:神经系统并发症比率特別高肠病毒71型四、临床表现肠道病毒感染特征n手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征n 轻型类似感冒或肠胃炎症狀n 无症状感染:50-80%n 重型可有严重的并发症，死亡率高达10%至25%，如出现肺出血，死亡率大于80%。临床表现 n潜伏期一般2-5,无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1-2或发病的同时有发热,多在38左右。临床表现 n初期有轻度上感症状,由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食n口腔粘膜出现斑丘疹、水疱或溃疡,舌及两颊部,唇齿侧也常发生n手、足远端掌侧等部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退疱疹呈
6、圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg;血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或
7、血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的重症肺炎标精品PP
8、T课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ 一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高2.血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、LDH、CK-MB升高，重症病例血糖可升高3.脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常4.病原学检查。咽试子和疱疹液检出EV71核酸阳性或分离到EV71病毒（要求按规范采集标本）5.血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性三、物理学检查1.胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。2.磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主
9、。3.脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4.心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变五、诊断与鉴别诊断（一）临床诊断依据1.以发热，手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状2部分病例无发热仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎3重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常（二）确诊依据 在临床诊断基础上1.EV71、Cox病毒核酸检测阳性2.咽、气道分泌物、疱疹液、粪便分离出EV71、Cox病毒3.EV71、Cox病毒IgM抗体检
10、测阳性4.EV71、Cox病毒IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。处置流程n接诊中要注意皮疹、生命指征、神经系统及肺部体征1、临床诊断病例和确诊病例按丙类传染病的要求报告。2、普通病例可门诊治疗，并告知家长在病情变化是随诊。留观或住院指征（一）留观指征。3岁以下婴幼儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、脑、肺等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗。如出现符合住院指征，应立即住院。48小时内病情好转可解除留观。（二）住院指征具备以下情况之一者需住院1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2.肢体抖动或无力、瘫痪3.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢、末梢
11、循环不良4.呼吸浅促、困难，或胸片提示肺水肿、肺炎具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。具有以下特征的患者（尤其3岁以下）有可能在短期内发展为危重病例（一）持续高热不退；（二）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力（三）出冷汗、末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）高血压或低血压；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；六、小儿危重患者的早期发现鉴别诊断 n本病在大规模流行时,诊断不困难，散在发生时,须与下列疾病鉴别：疱疹性口炎、疱疹性咽颊炎、风疹、水痘等鉴别。n病例重症与其它中枢神经系统感染鉴别；发生神经源性肺水肿者应与重症肺炎鉴别；循环障碍为主者与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴
12、别。鉴别诊断-疱疹性口炎四季均可发病,以散在为主；由单纯疱疹病毒感染所致；以发热、口腔溃疡、牙龈红肿易出血为主；一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹；血常规：白细胞总数常增高。鉴别诊断-疱疹性咽颊炎 可由CoxA组病毒引起；病变在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈。水痘n躯干部多见，呈向心性分布 n水痘皮疹常是分批陆续出现 n发疹的第23日后,同一部位常见有各阶段的皮疹n痒六、治疗n本病如无合并症，预后良好，多在一周痊愈n治疗主要对症处理，可服Vit B、C 及清热解毒中草药或抗病毒药物临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段1.一般治疗：注
13、意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2抗病毒治疗 目前无特效药物。可酌情选择利巴韦林、干扰素等药物3.对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，禁用复方氨基比林。（二）神经系统受累阶段该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等1尽早控制颅内高压：适当控制液量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时一次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加速尿1mg/kg/次，1-2次/日。2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗 参考剂量
14、：甲基强地松龙12mg/（kgd）地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法 强地松龙(2030mg/kgd)4降温 可应用物理降温、药物或中药降温。持续高热者可以用复方冬眠疗法（氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg肌注+冰毯）5.镇静、止惊 可应用安定、鲁米那、水合氯醛等药物治疗。6严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。(三）心肺衰竭阶段在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。1
15、.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，在保证潮气量68ml/kg时，PIP不宜超过30cmH2O，f2040次/分，PEEP410cmH2O，以后根据血气、胸片结果及时调整呼吸机参数4在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；尽早脱水降颅压，及时呼吸支持，解决好肺水肿、脑水肿与休克救治时容量复苏之间的矛盾。药物治疗6药物治疗6.1应用降颅压药物6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给
16、予冲击疗法6.3静脉注射免疫球蛋白6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺（3-5g/kg.min）、多巴酚丁胺（3-5g/kg.min）、米力农（0.25g/kg.Min）等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；有心肌炎者慎用强心药物6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克（0.7mg/kg.d）等关于利多卡因的应用n利多卡因应用尚在探索阶段，该药能抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血流动力学急剧变化，阻止心血管功能的进一步损伤和神经源性肺水肿的发展。n利多卡因1加入5%葡萄糖盐水静脉缓注，然后20g/kg.min维持，对降低心率、改善
17、末梢循环似有一定作用。6.7退热治疗：积极地物理降温6.8监测血糖变化，血糖15mmol/L时皮下或静脉注射胰岛素6.9惊厥时给予镇静、止痉药物治疗6.10有效抗生素防治肺部细菌感染6.11保护重要脏器功能（四）生命体征稳定期经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征1做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染2支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物3功能康复治疗或中西医结合治疗 七、预防原则n尚无特殊预防方法,加强监测,提高监测敏感性是控制本病流行的关键；做好疫情报告,及时发现病人,积极采取预防措施,防止疾病蔓延扩散；托幼机构做好晨间体检,发现疑似病人,及时隔离治疗；被污染的日用品及食具
18、等应消毒,患儿粪便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置阳光下暴晒,室内保持通风换气。预防原则n流行时,做好环境、食品卫生和个人卫生；n饭前便后要洗手,预防病从口入；n家长尽量少让孩子到拥挤公共场所,减少被感染机会；n注意婴幼儿的营养、休息,避免日光曝晒,防止过度疲劳,降低机体抵抗力。多种 肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，
19、不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑本段编辑本段临床表现临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/
