1、深静脉血栓深静脉血栓预防及护理预防及护理（医学讲座培训课件）PE:美国死亡的主要原因n在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDSAIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数的总数美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过 200,000200,000AIDSAIDS13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,20040,200高速公路灾难高速公路灾难41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841459,841（医学讲座培训课件）中华
2、骨科杂志1999.3.第19卷第3期（医学讲座培训课件）髂静脉血栓：10%致命肺栓塞 50%肺栓塞 医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延（医学讲座培训课件）住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE 90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80%PEPE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞（医学讲座培训课件）下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n 下肢静脉分成深浅两组下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉
3、，到，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。于髂外静脉。浅组静脉浅组静脉于皮下，主要为大隐和于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。入股静脉。（医学讲座培训课件）深静脉血栓（DVT)n纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病（医学讲座培训课件）n以以下肢下肢多见，上肢深静多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发脉血栓较少见，可继发于于静脉炎静脉炎和和导管留置导管留置
4、术术后。后。深静脉血栓（DVT)（医学讲座培训课件）妊娠妊娠 产后产后 外科大手术后外科大手术后手术手术创伤创伤感染感染下肢深静脉血栓病因病因血流缓慢血流缓慢肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉（医学讲座培训课件）血栓血栓形成形成24 36 小时小时临床症状20%（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）栓子
5、通过下腔静脉进栓子通过下腔静脉进入心脏和肺入心脏和肺梗死区域梗死区域（组织损害）（组织损害）血栓血栓股静股静脉脉栓子栓子下腔下腔静脉静脉（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）诊断（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）(三）三）D-二聚体二聚体n纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。质的降解。Harvey等利用等利用D-二聚体作为检测无症状二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测的手段，检
6、测105例卒中患者，发现以例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈为阈值，敏感性为值，敏感性为100%。但是，。但是，Cortellaro等等2对动脉粥样对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几卒中后几天内患者天内患者D-二聚体水平较高，在二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。，急性期和康复期的正常范围不同。（医学讲座培训课件）（四）下肢上行性静脉造影（四）下肢上行性静脉造影（医学讲座培
7、训课件）DVT的辅助检查的辅助检查n（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影n（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静静脉造影脉造影临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT（医学讲座培训课件）n预防（医学讲座培训课件）n评估13W+DVT.doc（医学讲座培训课件）Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表n体重指数BMI（Body Mass Index）即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。n体重指数
8、（BMI）=体重（kg）身高（m2）n正常：BMI=体重18-25n超重：BMI=体重25-30n轻度肥胖BMI 30n中度肥胖BMI 35n重度肥胖BMI 40（医学讲座培训课件）Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表n评判标准：n分值6 无危险n分值7-10 低危险(41%)高危的内科病人心肌梗死重症监护病人神经系统疾病癌症急性感染性疾病急性呼吸系统疾病严重充血性心力衰竭心肌梗死癌症心肌梗死癌症（医学讲座培训课件）高危的外科病人肿瘤手术妇科手术胸部手术下肢血管手术颅脑手术腹部手术关节置换（医学讲座培训课件）预防骨科大手术静脉血栓形成的措施：n1、基础预防措施n2、物理预防措施n3、药物预防
9、措施（医学讲座培训课件）1、基础预防措施n1、术前预防术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极、纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。n2、术中手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。n3、手术的激惹反应引起血小板增加,术中、术后输血均可致血液凝固性增高,因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血。n4、规范使用止血带。n5、术后预防术后抬高患肢1530度，避免过度屈髋，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕，防止深静脉回流障碍。n6、对患者进行预防深静脉血栓知识教育，一个固定姿势不超过3小时、鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼（对于骨科髋部骨折手术、全髋关节置换、全膝关节置换、骨盆骨折手术、脊髓损伤手术等病人
10、指导患者早期做下肢抬高训练;不能下床者,应鼓励并督促病人在床上行踝泵运动、足踝的“环转”运动。同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌,以促进血液循环）、深呼吸和咳嗽动作以促进血液循环。n7、术中、术后适度补液，如病情允许建议每日饮水2000ml以上，避免脱水，减低血液黏稠度。n8、建议患者改善生后方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂以减低血液黏稠度。n9、预防便秘，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。（医学讲座培训课件）踝泵运动n踝泵运动是通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流。n原理：通过屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾曲（脚尖向下踩）的时候小腿三
11、头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背神（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防DVT的作用。n具体指导方法：在不影响患者骨折端稳定的情况下，责任护士应在患者清醒后即可指导其进行踝泵运动。足踝用力背神持续5-10s，放松后趾曲5-10 s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4-6组。2、物理预防措施n梯度压力弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置，都是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生
12、率，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢体实施预防。弹弹 力力 袜袜 l DVT发作后发作后2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。的弹力加压袜。l 上肢上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。（医学讲座培训课件）弹力绷带与梯度压力弹力袜n原理：原理：梯度压力弹力袜是通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自上而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔的加压，以外部的压力抵消各种原
13、因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液良好循环的一种有弹力的袜子。弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。n适应症：适应症：弹力袜适用于所有的下肢水肿的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞综合征等。n禁忌症：禁忌症：使用前常规筛查禁忌。充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动
14、脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（医学讲座培训课件）如何正确选择弹力袜n（1）压力选择：n预防型(级压力 20mmHg)：消除腿部疲劳，消除轻微水肿，塑造腿部曲线；静脉曲张，血栓高发人群的日常保健预防；手术后或活动受限者。治疗型（级压力 20-30mmHg）：较严重的静脉曲张，下肢长期水肿，下肢持续性疼痛；血栓症(静脉闭塞)后水肿，溃疡愈后，预防溃疡复发；表浅静脉炎，静脉曲张术后及硬化剂治疗后;加强型（级压力 30-40mmHg）：严重的静脉曲张及术后，下肢持续性沉重疲劳；足踝部水肿，下肢静脉炎，慢性持久的静脉功能不足；血栓症(静脉闭塞)，腿部溃疡愈后皮肤发生改变，预防溃疡复发。（医学
15、讲座培训课件）如何正确选择弹力袜n(2)长度选择：弹力袜有3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜应在膝下3.3cm，长袜应在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，但如大隐静脉剥脱术后的患者、大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜。n（3）型号选择：弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，用软尺量出穿着腿部的3个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。（医学讲座培训课件）如何正确使用弹力袜n（1）穿弹力袜应在早晨起床之前或手术后当天。n（2）弹力袜松紧以容下一指为宜。n（3）准备穿弹
16、力袜时，注意使患者的腿保持干燥，必要时可涂少量的滑石粉戴上橡皮手套更好。n（4）将弹力袜从袜口卷到足趾处，手掌撑开弹力袜，抓住趾洞，尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为引导向上拉起弹力袜，穿着时必须无皱褶，可轻轻牵拉弹力袜的脚尖部分，以保持脚趾良好的活动性。n（5）夜间休息时从颈部开始，慢而稳地把弹力袜脱下，绝对不可穿着睡觉。n（6）勤剪指甲，预防脚后跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜。n（7）弹力袜不能与洗液、软膏、含毛脂或汽油接触，避免损坏弹力袜。如何正确使用弹力袜n（8）对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；n（9）对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6
17、周；n（10）对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。抗栓压力泵抗栓压力泵抗栓压力泵n原理原理：（1）是由计算机监测调控循环功能，能自动感知血管的充盈，调整充排气时间和加压频率。气泵以不同压力从远侧的气囊开始向近侧气囊进行充气加压和放气减压，使血管和肌肉扩张与收缩，改善下肢的血液循环，从而达到消肿和预防DVT的作用。压力一般设置在30-45mmHg，保证血液单向流动，血流速度增加200%，确保血流速度稳定在较高的水平，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空，而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性血流，通过远端肢体
18、的深静脉系统，促进下肢血液循环n（2）IPC能增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变；n（3）还能抑制促凝血物质的激活，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附。即IPC是通过干预血液的高凝状态及血流状态而有效预防DVT的发生。（医学讲座培训课件）抗栓压力泵 适用范围：1、ICU，骨科，普外科，妇科，整形外科，神外，泌尿外等；2、卧床或制动时间超过72小时；3、年龄超过60岁；4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；5、大中型手术中及术后；6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；8
19、、血液高凝状态；9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；n 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。（医学讲座培训课件）抗栓压力泵n注意事项及观察要点：n（1）使用前常规筛查禁忌。禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。n（2）通常情况下避免双下肢同时使用，防止患者心脏无法负荷过多的回心血量，诱发心衰，特别是老人以及心功能不全者。n（3）治疗仪袖带由下肢足踝开始自下向上包绕，松紧以容纳一指为宜。使用中注意袖带是否有松解。
20、n（4）注意观察肢体皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，并注意肢体保暖。n（5）观察患者有无出现胸闷、呼吸困难、发绀等现象，谨防下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞的可能。（医学讲座培训课件）3、药物预防n骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h，因及早预防。预防时限一般不少于7-10天，必要时延长至28-35天。常用的预防DVT药物有：n1、低剂量普通肝素：肝素会延长活化部分凝血酶原时间，增加出血并发症和严重出血的危险。需要监测以调整剂量。肝素会造成血小板减少，甚至会导致血小板减少症。长期使用会导致骨质疏松。n2、低分子肝素：较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好。严重出血
21、并发症少，较安全。无需常规监测。n3、Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝葵钠，皮下注射。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/天，与药物及食物相互作用少。与低分子肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。n4、维生素K拮抗剂：用于DVT长期的预防。缺点：服药数天才能达到一定的抗凝效果。很难控制，为保证剂量不过高后过低，需要常规监测出凝血时间。容易受许多药物及富含维生素K食物的影响。目前临床上常使用华法令。治疗n非手术治疗n手术治疗 （医学讲座培训课件）非手术治疗及护理：1、卧床休息和抬高患肢：卧床休
22、息和抬高患肢：n早期卧床休息非常重要。患急性深静脉血栓病人，需早期卧床休息非常重要。患急性深静脉血栓病人，需卧床休息卧床休息12周，并抬高患肢，肢体位置高于心脏水周，并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平平2030cm，同时膝关节微屈，同时膝关节微屈15，腘窝处避免受压，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。急性期后，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动（医学讲座培训课件）n2、患肢局部静脉输液的护理：、患肢局部静脉输液的护理：n采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部采用患肢局部静脉滴注药物，使
23、药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用功率要高，避免损坏血管，并选用5号穿刺针头号穿刺针头（医学讲座培训课件）n3、患肢观察：、患肢观察：n密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。大腿距髌骨上缘大腿距髌骨上缘15cm，小腿距髌骨下缘，小腿距髌骨下缘10cm并做标记，并做标记，每天用
24、卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于变化大于1cm有诊断意义有诊断意义。（医学讲座培训课件）n4 4、用药观察：、用药观察：n（1）尿激酶：溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格）尿激酶：溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。情变化，随时
25、作相关的化验并做好记录。n（2）肝素：首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂）肝素：首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。量及给药方法。n5、饮食及生活指导：、饮食及生活指导：n 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力力衰竭衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落
26、及加便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重重心脏负荷或加重心衰心衰。n6 6、并发症的护理：、并发症的护理：n（1）出血：严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间）出血：严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。每日监测凝、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。每日监测凝血酶原时间，使其活动度维持在血酶原时间，使其活动度维持在20%30%，凝血时间为正常的，凝血时间为正常的1.52倍倍;严密观察生命体征变化，严密观察有无皮肤、皮下粘膜严密观察生命体征变化，严密观察有无皮肤、皮下粘膜出血征象，有无血尿、便血现象发生
27、，并随时注意神志及瞳孔变出血征象，有无血尿、便血现象发生，并随时注意神志及瞳孔变化，警惕化，警惕脑出血脑出血的发生。的发生。n（2）肺栓塞：临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口）肺栓塞：临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。重症患者，安置在唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。重症患者，安置在ICU病病房，连续心电监护，并有专人护理，每房，连续心电监护，并有专人护理，每1530min测测1次心率（）次心率（）、呼吸、血压、呼吸、血压;每每2h测测1次体温，并备好抢救物品和药品。次体温，并备好抢救物品和药品。（医学讲座培训课件）n7、健康宣教和出院指导：、
28、健康宣教和出院指导：n注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。血状态下增加耗氧量。n饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；n出院后仍需穿弹力袜出院后仍需穿弹力袜36个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；患肢；n坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防
29、复发；复发；n禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。n做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。酶原时间。（医学讲座培训课件）手术疗法 髂股静脉血栓取除术 原位大隐静脉移植术大隐静脉转流移植术带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植术（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）
