1、中医胃病诊疗指南 二二0 0一一年六月一一年六月n医学科学技术的发展日新月异，人们对疾病的预防、治疗和转归的认识也日益深入。基于新信息与新技术的临床规范化诊疗指南越来越受到重视与青睐。中医胃病诊疗指南能为广大的中医、中西医结合临床医师提供有效地指导临床，规范诊疗，提高学术水平。常见的胃病10种，按概述、诊断、分证论治、中成药应用举例、疗效判定标准等。急性胃炎急性胃炎（acute gastritis,AG）n急性胃炎是指由多种因素引起的胃黏膜急性炎症和损伤，病变大多仅局限于黏膜层，特殊情况下可穿过肌层达浆膜层。n临床表现以上腹不适，上腹痛，恶心，呕吐最为多见，也可表现为上消化道出血，或无症状。n
2、常见的病因有酒精、药物、应激、感染、胃黏膜缺血缺氧、食物变质、不良饮食习惯、腐蚀性化学药物以及放射损伤或机械损伤等。n本病属于中医“胃脘痛”、“呕吐”范畴。n1.诊断n1.1 疾病诊断n1.1.1 临床表现n（1）上腹部疼痛：上腹部疼痛是急性胃炎的常见症状，其病不像消化性溃疡那样具有明显的节律性，疼痛的性质也不一样，或胀痛，或刺痛，或隐痛，或灼痛，或疼痛起病较急且痛势较剧烈。n（2）消化不良：除上腹部疼痛外，急性胃炎还可见恶心，呕吐，喛气，食欲不振等消化不良症状。呕吐物多为胃液、食物残渣等，部分病例可见发热，急性上消化道出血，腹泻。n（3）急性腐蚀性胃炎：可见口腔或咽部急性腐蚀性损伤，吞咽困难
3、，呼吸困难（喉头水肿所致），呕吐物中有坏死的胃黏膜组织，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，严重时可发生食管或胃穿孔。n急性化脓性胃炎一般呕吐频繁伴有寒战和高热，呕吐物恶臭，呈胶冻样或脓样。严重时可出现中毒性休克，如脓肿向胃壁肌层侵蚀，可形成胃穿孔。n（4）体格检查：体格检查对急性胃炎的诊断意义不大。一般可见上腹部或脐部轻度压痛，肠鸣音活跃或亢进。严重的急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎合并胃穿孔时，还有急腹症的体征出现。n（5）并发症：n急性单纯性胃炎一般无并发症出现。n急性糜烂性胃炎可并发上消化道出血，为糜烂面侵蚀到黏膜下血管所致，一般情况下出血量不大，表现为少量呕血，黑便。n严重的急性腐蚀性胃炎、急性化
4、脓性胃炎可出现穿孔的并发症导致急性腹膜炎，表现为上腹部疼痛突然加剧，腹部呈板样，有明显的压痛及反跳痛，肝浊界及肠鸣者消失，腹部X线透视见膈下游离气体，患者多呈休克状态。n1.1.2 发病特点n起病急骤，常多发于夏、秋之季。n本病是一种短暂的自限性疾病，病程短，通常可以在短期内痊愈。n1.1.3 诱发因素n有进食化学、物理刺激物及含微生物、细菌毒素食物的历史，常于24小时内发病。n1.2 证候诊断n1.2.1 饮食伤胃证n主症：（1）胃脘疼痛；（2）喛腐反酸；（3）舌苔厚腻。n次症：（1）恶心或呕吐不消化食物；（2）脘腹胀满；（3）厌食；（4）脉滑实。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.2.2
5、 湿热中阻证n主症：（1）胃脘疼痛；（2）口苦黏腻；（3）舌质红，苔黄腻；（4）脉滑数n次症：（1）灼热滿闷；（2）恶心呕吐；（3）便秘或溏垢不爽。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.2.3 外邪犯胃证n主症：（1）胃脘及头身疼痛；（2）舌苔白腻。n次症：（1）突然呕吐；（2）恶寒发热；（3）时腹泻稀水便；（4）脉濡缓。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.2.4 脾胃虚弱证n主症：（1）胃脘隐痛；（2）纳差便溏。n次症：（1）恶心呕吐；（2）脘腹痞闷；（3）神疲乏力；（4）舌质淡，舌苔薄白；（5）脉细弱。n证候确定：主症2项加次症2项。n2.分证论治n2.1 饮食伤胃证n治法：消导行滞，和
6、胃止痛。n主方：保和丸（丹溪心法）加味。n药物：焦山楂10g，神曲10g，莱菔子9g，半夏10g，陈皮9g，茯苓15g，连翘10g,，木香6g，厚朴9g。n2.2 湿热中阻证n治法：清热化湿，理气止痛。n主方：三仁汤（温病条辨）加味。n药物：杏仁6g，白蔻仁6g（后下），薏苡仁15g，滑石20g（包），通草4g，竹叶6g，清半夏10g，厚朴9g，茯苓15g，甘草6g。n2.3 外邪犯胃证n治法：疏邪解表，芳香化浊。n主方：藿香正气散（太平惠民合剂局方）加减。n药物：藿香9g，紫苏梗9g，白芷10g，半夏10g，陈皮9g，茯苓15g，厚朴9g，大腹皮9g，桔梗9g，鸡内金15g，神曲10g。n2
7、.4 脾胃虚弱证n治法：健脾益气，和胃止痛。n主方：参苓白术散（太平惠民合剂局方）加减。n药物：党参15g，茯苓15g，白术10g，黄芪15g，山药15g，莲子肉15g，砂仁6g（后下），桔梗10g，甘草9g，薏苡仁15g，扁豆10g，陈皮6g，木香6g。n3 中成药应用举例n三九胃泰颗粒剂 每次一袋，每日2次。适用于湿热内阻，气滞血瘀证。n气滞胃通冲剂 每次一袋，每日3次。适用于肝郁气滞证。n越鞠保和丸 每次6g，每日12次。适用于气郁停滞证。n温胃舒冲剂 每次12袋，每日2次。适用于脾胃虚寒证。n养胃舒冲剂 每次12袋，每日2次。适用于气阴两虚证。4.临床疗效标准n临床治愈：全部症状、体征
8、消失。n显效：主要症状、体征明显减轻。n有效：主要症状、体征稍微减轻。n无效：未达到有效标准或反而恶化者。慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎（chronic atyophic gastris,CAG）n慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体萎缩甚至消失为特征的消化系统常见病、多发病、难治病之一。临床以长期反复发作或间断发作上腹部隐痛，腹胀，进食后加重为主要表现，伴喛气、恶心、食欲减退、腹泻或便秘等，也有患者临床症状不明显。n西医学认为部分可由浅表性胃炎发展而来，故引起浅表性胃炎的病因可成为萎缩性胃炎的致病因素或加重因素，如幽门螺杆菌感染、长期不良饮食习惯、吸烟、十二指肠液反流、
9、免疫因素、遗传因素、上呼吸道慢性炎症、滥用非甾体类药物等，其他如一些重金属元素的刺激、缺铁性贫血、慢性肝病、年龄因素等均与萎缩性胃炎的发生有关。n本病发病率随年龄增长而增高，约占胃镜受检患者的13.8%，在胃癌高发区可达28.1%，胃癌病例50%以上有萎缩性胃炎病史，本病与胃癌的发生有密切关系，伴肠上皮化生和异型增生者，胃癌发生率高达9%10%。n本病属中医“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病证范畴。n1.诊断n1.1 疾病诊断n1.1.1 临床表现n本病缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并不一致，大多数患者常无症状或者有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等，部分
10、患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。n1.1.2 发病特点n本病起病缓慢、反复发作、不易治愈；临床表现缺乏特异性，往往体检中才发现，常有家族集中发病趋势，可能与遗传有关；因与胃癌的发生关系密切，故越来越受到人们的重视。n1.1.3 诱发因素n饮食不节、劳倦过度、情绪波动、先天禀赋等均为本病的诱发因素。n1.3 证候诊断n1.3.1 肝胃不和证n主证：1胃脘胀痛；2嗳气频作；3嘈杂反酸；4脉弦。n次症：1胸闷；2食少；3大便不畅；n4舌质淡，苔薄白。n证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项以上。n1.3.2 脾胃湿热证n主症：1胃脘胀满或胀痛；2
11、口苦口干；3恶心呕吐；4舌质红，苔黄腻。n次症；1胃脘灼热；2口臭；3尿黄；n4胸闷，脉滑数。n证候确定：主症第1项加其他主症1项；或主症第1项加次症2项。n1.3.3 湿浊中阻证n主症：1胃脘痞满或隐痛；2恶心呕吐清水或酸水；3不思饮食，食后胀甚；4舌质淡红，苔白腻。n次证：（1）身倦乏力；（2）脉濡n证候确定：主症2项或主症1项加次症1项。n1.3.4 胃络瘀血证n主症：（1）胃脘胀满、刺痛；（2）痛处拒按、痛有定处；（3）舌质黯红或有瘀点、瘀斑。n次症：（1）黑便；（2）面色黯滞；（3）脉弦涩。n证候确定：主症2项加次症1项。n1.3.5 脾胃虚弱证n主症：（1）胃脘隐痛，胃痛喜按喜暖；
12、（2）食后闷胀，痞满；（3）纳呆少食；（4）大便稀溏；（5）舌质淡，边有齿痕。n次症：（1）肢软乏力；（2）气短懒言；（3）呕吐清水；（4）脉细弱。n证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项。n1.3.6 胃阴不足证n主症：（1）胃脘胀满、灼痛；（2）胃中嘈杂，饥不知食；（3）舌红少津，苔少。n次症：（1）食少干呕；（2）大便干燥；（3）口干；（4）脉细。n证候确定：主症第1项加其他主症1项或次症2项。n2.分证论治n2.1 肝胃不和证n治法：疏肝理气，和胃降逆。n主方：柴胡疏肝散（景岳全书）加减。n药物：柴胡9g，香附9g,川芎9g，陈皮9g，枳壳9g，炒白芍15g，甘草3g，厚朴9g，
13、苏梗10g，鸡内金9g.n2.2 脾胃湿热证n治法：清热化湿，和胃健脾。n主方：芩连平胃散（医宗金鉴）加减。n药物：黄芩10，黄连3g，陈皮6g，苍术9g，厚朴9g，半夏9g，茯苓15g，草豆蔻3g，山栀9g，泽泻10g。n2.3 湿浊中阻证n治法：芳香化湿，健脾和胃。n主方：藿朴夏苓汤（医原）加减。n药物：藿香9g，厚朴9g，半夏10g，茯苓10g，杏仁9g，生苡仁15g，蔻仁3g（后下），猪苓15g，泽泻9g。n2.4 胃络瘀血证n治法：活血化瘀，和胃止痛。n主方：丹参饮（时方歌括）合桃红四物汤（医宗金鉴）加减。n药物：紫丹参10g，檀香3g（后下），砂仁3g（后下），川芎10g，当归10
14、g，白芍10g，桃仁10g，红花6g，沙参15g，炒白术10g，玉竹15g，半枝莲15g。n2.5 脾胃虚弱证n治法：补气健脾，消痞和胃。n主方：香砂六君子汤（医方集解）加味。n药物：党参10g，炒白术10g，茯苓12g，法半夏6g，陈皮6g，木香6g，砂仁3g（后下），炒白芍15g，炙甘草6g。n2.6 胃阴不足证n治法：养阴益胃，缓急止痛。n主方：益胃汤（温病条辨）加减。n药物：南北沙参各15g，生地10g，麦冬12g，玉竹12g，石斛15g，天花粉15g，炒苡仁15g，仙鹤草12g。n3、中成药应用举例n温胃舒胶襄 每次3粒，每日2次。适用于脾胃虚寒证。n虚寒胃痛冲剂 每次1袋，每日3次
15、。适用于脾胃虚弱证。n养胃舒胶襄 每次3粒，每日2次。适用于气阴两虚证。n胃乐宁 每次4片，每日3次。适用于气血不足证。n4.1临床疗效标准n参考2002年9月中华中医药学会脾胃病分会太原会议制订的慢性萎缩性胃炎诊断、辩证治疗、疗效判定标准意见。n临床治愈：临床症状、体征消失；胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转达轻度；病理组织检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或消失。n显效：临床主要症状、体征消失；胃镜复查黏膜慢性炎症好转；病理组织检查证实腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生恢复正常或减轻2个级度。n有效：临床主要症状、体征明显减轻；胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上；病理组织检查证实慢性炎症
16、减轻1个级度以上，腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻。n无效：未达到上述有效标准，或恶化者。功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）n功能性消化不良是指一组持续或反复发作的以中上腹部疼痛或上腹部胀满不适、早饱、喛气、恶心、呕吐等症状为主要表现，经过内镜、影像学及生化检查排除了可以解释其症状的气质性疾病的临床症候群。n本病发病机制不甚清楚，可能与胃运动障碍、胃电异常、胃窦及十二指肠移行性复合运动MMC 期缺失、内脏神经敏感性增强、迷走神经功能异常、胃肠激素紊乱、幽门螺杆菌（Hp）感染、心理异常等有关。n功能性消化不良是一种常见病，各国患病率在20%40%，占
17、消化门诊的50%左右。该病预后良好。n本病属于中医“痞满”、“胃痛”、“呕吐”等范畴。n1 诊断n1.1 疾病诊断n参照罗马标准制定。n1.1.1 临床表现：在过去的12个月内，间断或连续存在以下症状至少12周；集中在上腹部的疼痛或不适，包括上腹饱胀、早饱、喛气、恶心、呕吐等；缺乏可解释症状的器质性疾病存在的证据（包括上消化道内镜检查）；无证据表明消化不良与排便有关，即不是肠易激综合征。n溃疡型以上腹痛为主要表现，空腹加重；动力障碍型以上腹胀、不适、餐后早饱、喛气为主要表现，餐后加重；不定型可兼而有之。n部分患者可有中上腹压痛，但绝大多数患者无特殊体征。n1.1.2 发病特点：起病缓慢，病程较
18、长。n1.1.3 诱发因素：部分患者有饮食、精神等诱发因素。n1.2 分类诊断n功能性消化不良分为溃疡型、动力障碍型、不定型三种。n溃疡型以上腹痛为主要表现，空腹加重；动力障碍型以上腹胀、不适、餐后早饱、喛气为主要表现，餐后加重；不定型可兼而有之。n1.3 证候诊断n1.3.1 肝胃不和证n主证：（1）胃脘胀满；（2）喛气、恶心或呕吐。n次证：（1）胸闷善太息，常因情志因素而加重；（2）攻窜作痛，痛连两胁；（3）大便不爽；（4）苔薄白；（5）脉弦。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.2 脾虚气滞证n主症：（1）胃脘痞闷；（2）胸胁胀满。n次症：（1）喛气，食欲不振，每因情志不畅而发作或加
19、重；（2）伴腹痛即泻，泻后痛减；（3）舌淡红，苔薄白；（4）脉弦细。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.3 饮食停滞证n主症：（1）脘腹痞闷；（2）喛腐吞酸。n次症：（1）恶心欲吐；（2）喛气厌食；（3）矢气臭秽，大便挟不消化食物，气味腐臭；（4）舌苔白厚腻或腐腻；（5）脉弦滑。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.4 痰湿中阻证n主症：（1）脘腹痞满；（2）闷塞不舒；（3）舌体胖大，边有齿痕，苔白腻；（4）脉沉滑。n次症：（1）胸膈满闷，头晕目眩；（2）头重如裹，身重肢倦；（3）恶心呕吐，不思饮食；（4）口淡不渴。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.5 脾胃湿热证n主证：（1
20、）脘腹痞满；（2）食少纳呆；（3）舌质红，苔黄腻；（4）脉滑。n次证：（1）口干口苦；（2）身重困倦；（3）恶心呕吐；（4）小便短黄。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.6 寒热错杂证n主症：（1）胃脘痞满；（2）嘈杂反酸。n次症：（1）遇冷加重；（2）口干口苦；（3）肢冷便溏；（4）喛气纳呆；（5）舌淡，苔薄白；（6）脉弦数。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.7 胃阴不足证n主症：（1）胃脘嘈杂；（2）痞满；（3）舌质瘦红，苔薄黄或舌光无苔；（4）脉虚细而数。n次症：（1）胀闷不舒，或隐痛灼痛；（2）食欲不振，似饥不饥；（3）口干舌燥，手足心热；（4）纳呆干呕，形体消瘦；（5）
21、大便量少而燥。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.1.8脾胃虚寒证n主症：（1）胃痛隐隐或痞满，绵绵不休；（2）喜暖喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重。n次症：（1）泛吐清水；（2）神疲纳呆，四肢倦怠；（3）手足不温，大便溏薄；（4）舌淡苔白；（5）脉虚弱。n证侯确定：主症2项加次症2项。n2.分证论治n2.1 肝胃不和证n治法：理气解郁，和胃降逆。n主方：柴胡疏肝散（景岳全书）加减。n药物：柴胡9g，香附9g，川芎9g，陈皮9g，枳壳9g，白芍12g，甘草5g。n2.2 脾虚气滞证n治法：健脾疏肝，理气消胀。n主方：四逆散（伤寒论）、痛泻要方（丹溪心法）合四君子汤（太平惠民合
22、剂局方）加减。n药物：炙甘草5g，柴胡9g，枳实10g，白芍10g，炒白术10g，陈皮9g，防风10g，党参15g，茯苓20g。n2.3 饮食停滞证n治法：消积导滞，和胃降逆。n主方：保和丸（丹溪心法）加味。n药物：山楂15g，神曲10g，炒莱菔子20g，半夏曲10g，陈皮9g，茯苓15g，连翘10g，鸡内金9g，白术15g，厚朴9g。n2.4 痰湿中阻证n治法：除湿化痰，理气宽中。n主方：二陈汤（太平惠民合剂局方）合平胃散（太平惠民合剂局方）加减。n药物：清半夏9g，陈皮9g，茯苓10g，生姜10g，苍术10g，厚朴9g，陈皮9g，甘草3g。n2.5 脾胃湿热证n治法：清热化湿，理气和胃。n
23、主方：三仁汤（温病条辨）加味。n药物：杏仁9g，白蔻仁6g，薏苡仁10g，滑石15g，通草5g，竹叶10g，法半夏9g，厚朴9g，炙甘草5g。n2.6 寒热错杂证n治法：清热散寒，调中和胃。n主方：半夏泻心汤（伤寒论）加减。n药物：黄连5g，黄芩10g，干姜10g，半夏9g，党参10g，甘草10g，大枣10g。n胃阴不足n治法：滋阴益胃，和胃健脾。n主方：沙参麦门冬汤（温病条辨）加减。n药物：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，炙甘草5g，冬桑叶10g，生扁豆10g。n2.8 脾胃虚寒证n治法：温中健脾，和胃止痛。n主方：黄芪建中汤（金匮要略）加减。n药物：饴糖30g，黄芪30g，桂枝10g，
24、酒炒白芍15g，生姜5g，大枣10g，炙甘草5g。n3 中成药应用举例n气滞胃痛冲剂 每次5g，每日3次。适用于肝气郁滞证。n藿香正气胶囊 每次34粒，每日23次。适用于外感风寒，内伤湿滞证。n养胃舒胶囊 每次12粒，每日2次。适用于气阴两虚证。n香砂养胃丸 每次9g，每日2次。适用于脾胃虚寒证。n4.1 临床疗效标准n4.1.1 溃疡型n临床痊愈：临床症状消失，体征消失。n显效：腹痛及其他症状消失，短期无复发。n有效：腹痛及其他症状减轻。n无效：症状未见改善。n4.1.2 动力障碍型n临床痊愈：临床症状消失，体征消失。n显效：痞满及其他症状消失，短期无复发。n有效：痞满及其他症状减轻。n无效
25、：症状未见改善。消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer,PU）n消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU），因溃疡形成与胃酸或胃蛋白酶的消化作用有关而得名。n溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。n流行病学研究提出本病的发生与以下因素有明确联系：吸烟、遗传因素、个性方面、幽门螺杆菌感染。n本病是全球性常见病，约10%的人口一生中患过此病；本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，胃溃疡多见于青壮年，而十二指肠溃疡多见于中老年，后者发病高峰比前者约迟10年；男性患病比女性较多；临床上胃溃疡比
26、十二指肠溃疡多见，两者之比约为3：1，但有地区差异，胃癌高发区GU所占的比例有所增加。本病属于中医“胃脘痛”范畴。n1 诊断n1.1 疾病诊断n1.1.1 临床表现n（1）疼痛：上腹部疼痛是其主要症状。n大约有10%的溃疡病患者可无疼痛。n典型的溃疡性疼痛常呈节律性和周期性。n疼痛的部位和性质：常位于上腹中部、偏左或偏右。n溃疡性疼痛可表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛或者胀痛。n疼痛的节律性：十二指肠溃疡常在饥饿时和夜间出现，进食后可以缓解。n胃溃疡疼痛多出现于餐后1小时左右。n（2）消化不良：溃疡病除上腹疼痛外，尚可有上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减低等消化不良的症状。n病程较
27、长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻，有些患者可能因慢性失血或营养不良而出现贫血。n（3）体征：缺少特异性体征。n多数患者有上腹部轻度压痛，少数患者因出血、贫血、而有面色、唇甲苍白或心率增快。n部分患者因幽门梗阻而体质瘦弱，呈慢性病容。n1.1.2 发病特点n有慢性周期性、节律性特点。n1.1.3 诱发因素n情绪波动、气候变化、饮食不节、劳累过度、非甾体类药物等均为诱发因素。n1.3 证候诊断n1.3.1 肝郁气滞证n主症：（1）胃脘胀痛，两胁胀闷；（2）遇情志不遂则加重；（3）喛气或矢气则舒。n次症：（1）胸闷食少；（2）泛吐酸水；（3）舌苔薄白；（4）善怒，喜叹息；（5）脉弦。n证候
28、确定：主症2项加次症2项。n1.3.2 肝胃郁热证n主症：（1）胃脘痛势急迫，有灼热感；（2）食入疼痛无明显缓解，或食入易痛；（3）口干而苦。n次症：（1）喜冷饮；（2）吞酸，嘈杂；（3）烦躁，易怒；（4）便秘；（5）舌红，苔黄；（6）脉弦或数。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.3 胃阴亏虚证n主症：（1）l胃脘隐隐作痛，空腹时加重；（2）似饥而不欲食，口干不欲饮；（3）舌红少津，有裂纹，少苔或无苔。n次症：（1）口干舌燥，纳呆干呕；（2）大便干结；（3）手足心热。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.4 脾胃虚寒证n主症：（1）胃痛隐隐，喜温喜按；（2）每遇冷或劳累发作后加重；（
29、3）空腹痛重，得食痛减，食后腹胀。n次症：（1）倦怠乏力，神疲懒言；（2）畏寒肢冷；（3）大便溏薄；（4）舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白；（5）脉沉细或迟。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.5 气滞血瘀证n主症：（1）胃脘痛如刺如割，痛处不移；（2）舌质紫黯或有瘀点、瘀斑。n次症：（1）疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷，汗出；（2）呕血或黑便史。n证候确定：主症2项加次症2项。n2、分证论治n2.1肝郁气滞证n治法：疏肝理气，和胃止痛。n主方：柴胡疏肝散 景岳全书加味。n药物：柴胡6g，香附9g，川芎9g，陈皮6g，枳壳9g，白芍15g，炙甘草5g，广木香6g。n2.2 肝胃郁热证n治法：疏肝泻
30、热，和胃理气。n主方：化肝煎景岳全书加味。n药物：陈皮6g,青皮6g，芍药15g，栀子9g，黄连3g，吴茱萸2g，香橼9g，佛手9g，象贝母9g，泽泻9g。n2.3 胃阴亏虚证n治法：养阴益胃。n主方：一贯煎（续名医类案）加味。n药物：生地10g，沙参9g，麦冬10g，当归10g，枸杞子10g，川楝子9g，白芍15g，炙甘草3g，百合12g，玉竹10g。n2.4 脾胃虚寒型n治法：温中健脾，和胃止痛。n主方：黄芪建中汤（金匮要略）加味。n药物：黄芪20g，白芍15g，桂枝6g，炙甘草3g，高良姜5g，香附9g，党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g，乌贼骨15g，白及10g。n2.5 气
31、滞血瘀症n治法：活血化瘀，行气止痛。n主方：失笑散（太平惠民合剂局方）合丹参饮（肘后方歌括）加味。n药物：生蒲黄10g,(包)，五灵脂10g(包)，丹参15g，檀香5g，砂仁3g（后下），当归10g，赤芍15g，白芍15g，川芎9g，香附10g，党参10g，延胡索9g，乌贼骨30g，甘草5g。n3.中成药应用举例n胃苏冲剂 每次1包，每日3次。适用于气质证。n气滞胃痛冲剂 每次1包，每日3次。适用于肝郁气滞证。n荜灵胃痛冲剂 每次1包，每日3次。适用于气滞血瘀证。n温胃舒胶囊 每次3粒，每日2次。适用于脾胃虚寒证。n4.1 临床疗效标准n临床痊愈：症状消失，溃疡及周围炎症全部消失。n显效：症状
32、明显减轻，溃疡消失，仍有炎症。n有效：症状减轻，溃疡面缩小50%以上。n无效：症状无改善，溃疡面缩小不及50%。上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal bemorrhage）n上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰腺和胆道的出血。n临床表现为呕血和（或）黑便，如大量出血常伴有血容量减少而引起的急性周围循环衰竭。n在我国普遍人群中，上消化道出血最常见的原因以消化道溃疡占首位，其次为食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜病变和肿瘤等，非甾体类抗炎药物引起的胃出血也日益增多。n本病是临床常见急症，占内科住院病例的2.4%10.3%，好发
33、于冬春两季，男性多于女性，中青年多见。n本病属于中医学“吐血”、“便血（远血）”范畴。n1.1 疾病诊断n1.1.1 临床表现n上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量、出血速度、出血前机体的状况及血红蛋白水平。n（1）呕血与便血：是上消化道出血的特征性症状。一般来说，幽门以下出血易致黑便，可呈典型柏油样便，而幽门以上出血可致呕血。n（2）失血性周围循环衰竭：上消化道大出血可致急性失血性周围循环衰竭，其程度与出血量的大小、失血速度的快慢及代偿机能是否完好有关。n临床可见头晕、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥，皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷，按甲床后苍白，体表静脉往往瘪
34、陷；进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝，意识模糊，尿量减少或无尿。n（3）发热：在中等量或大量上消化道出血病例中，于24小时内可有发热，一般不超过38.5。可持续35天，随后自行恢复。n（4）体征：少量出血可无明显体征，中、大量出血可见血压下降，脉搏快速而细弱反应迟钝，甚至意识模糊，皮肤苍白、湿冷，或有上腹压痛，肠鳴音亢进，肝、胆疾病患者还可出现黄疸、腹水征象。n1.1.2 发病特点n本病起病较快。n1.1.3 诱发因素n上消化道出血常因暴饮暴食、酗酒、劳累过度以及药物如非甾体类抗炎药而诱发。n1.3 证候诊断n1.3.1 胃中积热证n主症：（1）吐血紫黯或咖啡色，甚则鲜红，大便黑如
35、漆；（2）口干口臭，喜冷饮。n次证：（1）胃脘胀闷灼痛；（2）舌红苔黄；（3）脉滑数。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.2 肝火犯胃证n主症：（1）吐血鲜红或紫黯；（2）口苦目赤，心烦易怒。n次症：（1）黄疸，胁痛；（2）舌红苔黄，脉弦数。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.3 脾虚不摄证n主症（1）吐血黯淡，大便漆黑溏薄：（2）病情反复，面色苍白。n次症：（1）头晕心悸：（2）神疲乏力；（3）纳少；（4）舌淡红，苔薄白；（5）脉弦细。n证候确定：主症2项加次症2项。n1.3.4 气虚血脱证n主症：（1）吐血倾盆，大便漆黑甚则紫黯；（2）面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷。n次症：（1
36、）眩晕心悸；（2）烦躁口干；（3）神志恍惚，昏迷；（4）舌淡红；（5）脉细数无力或脉微欲绝。n证候确定：主症2项加次症2项。n2.分证论证n上消化道出血，失血量大者，可危及生命，应及时给予处理。n胃镜下止血治疗为首选措施，可根据条件实施；纠正低血容量性休克，使用质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂控制胃酸浓度，口服或静脉酌情使用止血药物为基本措施；必要时外科手术治疗。n2.1 胃中积热证n治法：清泄胃热，凉血止血。n主方：三黄泻心汤（伤寒论）加减。n药物：生大黄610g，黄芩9g，黄连5g，生地黄15g，茜草根9g，白及12g，牡丹皮6g，紫珠草9g。n2.2 肝火犯胃证n治法：清肝泻火，和胃止血。n
37、主方：丹桅逍遥散（太平惠民和剂局方）合龙胆泻肝汤（医方集解）加减。n药物：柴胡9g，当归10g，白芍12g，丹皮10g，栀子9g，茯苓12g，黄芩9g，龙胆草6g，生地黄15g。n2.3 脾虚不摄证n治法：益气健脾，养血止血。n主方：补中益气汤（脾胃论）合归脾汤（济生方）加减。n药物：黄芪30g，党参15g，白术12g，当归10g，白及12g，阿胶9g（烊化），仙鹤草12g，陈皮6g，甘草6g。n2.4 气虚血脱证n治法：益气摄血，回阳固脱。n主方：参附汤（正体类要）加减。n药物：党参15g，熟附子10g，煅龙牡各30g，炙黄芪30g。n3.中成药应用举例n云南白药 每次0.51.0g，每日4
38、次。适用于各种证型。n紫地宁血散 每次2瓶（8g），每日34次，适用于胃中积热证。n参附注射液 回阳救逆，益气固脱。可首剂静脉推注1020ml，继之每日20100ml加入5%10%葡萄糖注射液中静脉滴注。n4.1 临床疗效标准n临床痊愈：1周内吐血或黑便停止，大便潜血连续3天阴性，出血伴随症状明显改善。n显效：1周内吐血或黑便停止，大便潜血连续3天阳性，出血伴随症状有所改善。n有效：1周内吐血或黑便减少，大便潜血连续3天阳性，出血伴随症状略有改善。n无效：治疗一周，出血不止，重度出血经治疗24小时后无好转或加重，出血伴随症状无改善或加重。胃癌胃癌（carcinoma of stomach）n胃
39、癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤。胃癌的病因尚未完全明确，但其发病机制具有多因素及多阶段过程。n其中以幽门螺杆菌感染、饮食及遗传为主要因素。n我国每年约有16万人死于胃癌，男女比例2.33.6：1，占恶性肿瘤死亡率的23.03%。n中晚期胃癌5年、10年生存率分别只有9.9%和1.4%。近10年来晚期胃癌化疗水平有明显进步，近期客观有效率进一步提高，单药达20%以上，两药30%以上，三药在40%以上，但中位生存期仍在810个月。n对于术前、术中放疗或术后辅助性放疗可否增加生存期尚无明确结论。n胃癌属中医“反胃”、“噎嗝”、“积聚”、“胃脘痛”等范畴。n1.1 病名诊断n1.1.1 临床表现n（1）症
40、状：早期胃癌中70%以上无症状、根据发病机制可将晚期胃癌症状分4个方面。n1)因癌肿增殖而发生能量消耗与代谢障碍，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血等，晚期呈恶病质状态。n2)胃癌溃烂所致上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等，表现为呕血、黑便、贫血。约30%的胃癌有上消化道出血的表现。n3)胃癌的机械性作用引起的症状，如胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感等；肿瘤位于贲门可引起进食梗阻；幽门或胃窦肿瘤造成梗阻可引起呕吐，且呕吐量大，内有大量宿食。n4)癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝肿大、黄疸及远处器官转移而引起的相应症状。n（2）体征：早期胃癌可无任何体征，中晚期胃癌以上腹部压痛最常见。n13患
41、者可扪及上腹部肿块，晚期转移可扪及肝肿大且表面不规则、黄疸、腹水、左锁骨上及左腋下淋巴结转移等。n胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等，可有相应的体征。n1.1.2 发病特点n初发病时常无明显症状，当出现典型症状时，病情则发展快，预后不良。n1.1.3 诱发因素n吸烟、饮酒、饮食不节、情志失调等均为本病的诱发因素。n1.3 证候诊断n1.3.1 肝胃不和证n主症：（1）胃脘胀痛，痛无定时（或饥饿性作痛或饭后疼痛）；（2）两胁胀满或胀痛。n次症：（1）情志抑郁，善太息；（2）不欲食，或时有呕吐呃逆；（3）吞酸嗳气；（4）胃脘嘈杂；（5）舌苔薄黄或薄白；（6）脉弦或脉细。n证候确定：
42、主症2项，或主症2项加次症2项。n1.3.2 痰湿阻滞证n主症：（1）胃脘痞闷；（2）呕吐痰涎；（3）进食噎阻不利。n次症：（1）纳呆；（2）大便时结时溏；（3）进食噎阻；（4）舌苔白腻；（5）舌体胖大有齿痕；（6）脉滑。n证候确定：主症2项加次症2项，或主症第1项加次症2项。n1.3.3 瘀血内结证n主症：（1）胃脘刺痛，疼痛剧烈拒按；（2）上腹肿块；（3）呕血、便血。n次症：（1）肌肤甲错；（2）上腹饱胀；（3）进食噎阻；（4）舌苔薄白或薄黄；（5）舌质紫黯或有瘀斑；（6）脉沉细或涩。n证候确定：主症2项加次症2项，或主症第1项加次症2项。n1.3.4 胃热阴虚证n主症：（1）胃脘隐痛灼热
43、；（2）口干喜冷饮；（3）饥不欲食；（4）舌质红少津。n次症：（1）胃脘嘈杂；（2）大便干结；（3）五心烦热；（4）舌苔黄或少苔、剥苔、无苔；（5）脘痞不舒；（6）脉细数。n证候确定：主症3项，或主症2项加次症2项。n1.3.5 脾胃虚寒证n主症：（1）胃脘隐痛，喜温喜按，食生冷加重；（2）呕吐清水；（3）朝食暮吐，或暮食朝吐。n次症：（1）纳呆；（2）大便溏薄；（3）面色晄白；（4）四肢不温；（5）神疲乏力；（6）舌苔白滑；（7）舌体淡胖；（8）脉沉细或沉缓。n证候确定：主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。n1.3.6 气血两虚证n主症：（1）面色无华；（2）神疲乏力；（3）心悸气短
44、。n次症：（1）消瘦；（2）自汗；（3）懒言；（4）头晕；（5）舌苔薄白；（6）舌质淡，边有齿痕；（7）脉细数无力或虚大无力。n证候确定：主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。n2.分证论治n2.1 肝胃不和证n治法：舒肝和胃，降逆止痛。n主方：逍遥散（太平惠民和剂局方）加减。n药物：柴胡6g，当归10g，白芍12g，茯苓12g，白术9g，甘草6g，郁金9g，元胡12g，川楝子9g，淡竹茹12g，生赭石9g（先煎），鸡内金9g,白石英15g，藤梨根30g。n2.2 痰湿阻滞证n治法：健脾燥湿，化痰散结。n主方：二陈汤（太平惠民和剂局方）加减。n药物：法半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳壳
45、12g，郁金12g，浙贝母12g，全瓜蒌12g，炒薏苡仁9g，炒莱菔子12g，山慈菇12g，淡竹茹12g，白豆蔻9g。n2.3 瘀血内结证n治法：活血化瘀，行气止痛。n主方：膈下逐瘀汤（医林改错）加减。n药物：生地12g，五灵脂9g，川芎9g，桃仁12g,赤芍12g，甘草6g，香附5g，红花9g，枳壳12g，柴胡6g，川牛膝12g，蒲黄9g（包煎），干蟾皮9g，白屈菜30g，藤梨根30g，山楂15g，仙鹤草15g。n2.4 胃热阴虚证n治法：清热养阴，益胃生津。n主方：竹叶石膏汤（伤寒论）加减。n药物：淡竹叶9g，生石膏（先煎）18g，半夏9g，麦门冬12g，太子参18g，南北沙参各12g，天
46、花粉15g，玉竹12g，陈皮9g，知母9g,藤梨根30g，白花蛇舌草30g。n2.5 脾胃虚寒证n治法：温中散寒，健脾和胃。n主方：理中汤（伤寒论）加减。n药物：党参12g，白术12g，干姜9g，炙甘草6g，吴茱萸6g，半夏9g，陈皮9g，高良姜9g，荜苃9g，龙葵18g，茯苓12g，炒薏苡仁18g，焦楂曲各15g，丁香3g，厚朴10g。n2.6 气血两虚证n治法：补气养血。n主方：十全大补汤（太平惠民和剂局方）加减。n药物：党参15g，茯苓12g，白术12g，熟地黄12g，白芍12g，当归12g，川芎9g，炙甘草18g，肉桂6g，丹参18g，炒杏仁15g，陈皮9g。n3.中成药应用举例n参莲
47、胶囊 每次6粒，每日3次。适用于气血瘀滞、热毒内阻而致的胃癌患者。n平消胶囊 每次48粒，每日3次。适用于痰瘀内结型胃癌，在早中期术后抗转移复发，晚期延长生存期均可应用。n华蟾素片 每次34粒，每日34次。适用于各种早期肿瘤的抗转移复发治疗，中晚期肿瘤的祛邪治疗。n4.1.1肿瘤疗效评定标准n完全缓解（CR）：肿块完全消失持续4周。n部分缓解（PR）：肿块缩小50以上，时间不少于4周。n稳定（NC）：肿块缩小不及50或增大未超过25。n进展（PD）：肿块增大25以上或出现新的病灶。n4.1.2止痛疗效评定标准n0度：疼痛未缓解。n1度：轻度缓解（疼痛减轻约25）。n2度：中度缓解（疼痛减轻约5
48、0）。n3度：明显缓解（疼痛减轻75以上）。n4度：完全缓解（疼痛消失）。胃下垂胃下垂（gastroptosia）n胃下垂是由于膈肌悬力不足，胃膈韧带、胃肝韧带及胃脾韧带松弛，或腹内压降低，腹肌松弛，导致站立时胃下缘抵达盆腔，胃小弯弧线最低点降到髂脊连线以下所致。n临床表现为脘腹痞满，嗳气不舒，胃脘胀痛，大便不调，肠鸣漉漉等胃肠功能失调的症状。n本病在临床上并不少见，其原因尚不明确，多与重力因素、胃肌张力减退、膈肌松弛等因素有关。n该病多见于女性、瘦长无力体形者，长期站立工作者，经产妇，多次腹部手术伴腹肌张力低下，长期卧床少动者和慢性消化性疾病的患者。n本病属于中医“胃缓”、“胃痞”、“嗳气”
49、等范畴。n1 诊断n1.1 疾病诊断n1.1.1临床表现n（1）症状：轻度胃下垂多无症状，中度以上者表现为胃肠功能低下、胃肠动力减弱和分泌功能紊乱。n患者常出现上腹不适、易饱胀、厌食、嗳气、便秘、腹痛等症状，有时可觉乏力、心悸、头晕及昏厥等。n此外，也可伴随有其他脏器如肝、肾、结肠下垂的表现，患者常有消瘦、乏力、低血糖等表现。n（2）体征：患者常有不同程度的消瘦，肋下角常小于90o；进餐后叩诊，胃下极可下移至盆腔。n上腹部可有压痛，且常因卧位与立位变化而使压痛点改变，上腹部易触到明显的腹主动脉搏动，胃区可有振水音。n1.1.2 发病特点n起病缓慢，腹胀常于餐后、站立过久和劳累后加重，平卧后常可
50、减轻，腹部疼痛呈隐痛或胀痛，无周期性及节律性。n1.1.3 诱发因素n饮食不节、七情内伤、劳累过度等均为诱发因素。n1.2 证候诊断n1.2.1 中气下陷证n主症：（1）脘腹重坠作胀；（2）食后、站立、或劳累后腹胀益甚，平卧可减轻；（3）神疲乏力；（4）食少纳呆。n次症：（1）头晕气短；（2）形体消瘦：（3）大便溏薄；（4）脱肛、崩漏、肾下垂；（5）舌淡，有齿痕；（6）脉缓弱或濡细。n证候确定：主症2项加次症2项或主症第1项加次症3项。n1.2.2 肝胃不和证n主症：（1）胃脘胀满疼痛，连及两胁；（2）心烦易怒；（3）遇情绪波动加剧；（4）失眠多梦。n次症：（1）口苦口干，或咽似物梗；（2）胸
