1、先心病介入治疗-适应症与病例选择 兰州大学第二医院心内科 胡 浩 1 经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术?19821982年年KanKan首先应用球囊扩张导管对先天性首先应用球囊扩张导管对先天性PSPS进行经皮球囊瓣膜成形术进行经皮球囊瓣膜成形术(PBPV)(PBPV)。19841984年年LababidiLababidi报告经皮球囊主动脉瓣成报告经皮球囊主动脉瓣成形术（形术（PBAVPBAV）治疗先天性主动脉瓣狭窄。）治疗先天性主动脉瓣狭窄。80年代中期国内广泛开展。年代中期国内广泛开展。2 经皮球囊肺动脉瓣成形术经皮球囊肺动脉瓣成形术?适应症适应症 明确的适应症明确的适应症?典型单纯性肺
2、动脉瓣狭窄。典型单纯性肺动脉瓣狭窄。?肺动脉跨瓣压差肺动脉跨瓣压差50mmHg。各年龄均可，各年龄均可，2-4岁为佳。岁为佳。?外科手术后再狭窄外科手术后再狭窄 相对的适应症相对的适应症?典型单纯性肺动脉瓣狭窄。肺动脉跨瓣压差典型单纯性肺动脉瓣狭窄。肺动脉跨瓣压差30mmHg，合并心电图合并心电图/超声心动图超声心动图/X-/X-线胸片显示右心室肥大，行右心室造影线胸片显示右心室肥大，行右心室造影 可见瓣膜狭窄射流征。可见瓣膜狭窄射流征。?新生儿重症肺动脉狭窄新生儿重症肺动脉狭窄?重症肺动脉瓣狭窄并房缺重症肺动脉瓣狭窄并房缺/室缺室缺/动脉导管未闭动脉导管未闭 3 先天性心脏病经导管介入治疗指
3、南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 经皮球囊肺动脉瓣成形术经皮球囊肺动脉瓣成形术?非适应证 单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄,但瓣膜正常者。重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。伴重度三尖瓣返流需外科处理者。先天性心脏病经导管介入治疗指南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 4 经皮球囊肺动脉瓣成形术经皮球囊肺动脉瓣成形术?方法方法 可用单球囊/双球囊法/双叶球囊法/超大球囊法。球囊/瓣环直径比率1214。对发育不良型的肺动脉瓣狭窄应选择的球/瓣比达1416。对重PS要用球囊导管从小到大的直径逐渐扩张。5 肺动脉瓣狭窄球囊扩张前后肺动脉瓣狭窄球囊扩张前后?成功标准：跨瓣压差
4、下降50%疗效疗效 文献报道疗效显著，肺动脉跨瓣压可下降75%以上 6?经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术?适应证 明确适应证?典型主动脉瓣狭窄,心输出量正常时经导管检查跨主动 脉瓣压差50 mmHg,无或仅轻度主动脉瓣返流。相对适应证?重症新生儿主动脉瓣狭窄。?隔膜型主动脉瓣下狭窄。?非适应证 主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流。发育不良型主动脉瓣狭窄。纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄。单纯主动脉瓣上狭窄。先天性心脏病经导管介入治疗指南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 7 成功标准?成功标准：主动脉瓣压差下降成功标准：主动脉瓣压差下降 50。疗效评价疗效评价 即刻
5、疗效：与外科手术切开相当即刻疗效：与外科手术切开相当 长期随访：与长期随访：与PBPV不同，再狭窄率高，生存率未改善不同，再狭窄率高，生存率未改善 8 经皮二尖瓣球囊成形术?适应症 获得性或先天性二尖瓣狭窄?瓣口面积2.0cm2 左房平均压11mmHg，跨瓣压差 所选用封堵伞左房侧的直径。不合并必须外科手术的其他心脏畸形。?禁忌证 原发孔型ASD 及静脉窦型ASD。心内膜炎及出血性疾患。封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。严重肺动脉高压导致右向左分流。伴有与ASD 无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。先天性心脏病经导管介入治疗指南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 3
6、7 房间隔缺损封堵术房间隔缺损封堵术?操作方法 麻醉 年长儿及成人局麻，小儿静脉复合麻醉.穿刺股静脉。全身肝素化(100Ukg)将端孔导管送至左上肺静脉内，经导管插入 0.035inchX300cm导引钢丝至左上肺静脉 用测量球囊测量房间隔缺损直径.送入与封堵器相适应的长鞘至左心房中部,生理盐水浸湿封堵器，将输送钢丝通过负载导管，与封堵器的螺丝口旋接，封堵器完全浸在肝素盐水中，回拉推送钢丝，使封堵器装入负载导管内。经长鞘管将封堵器送至左心房，在透视和超声引导下释放。撤除长鞘及所有导管，压迫止血 38 房缺介入封堵模式图 39 球囊测量球囊测量 40 2D&3DE Measurements of
7、 ASD Size LA IVC SVC RA LA IVC SVC RA LA IVC SVC RA SVC RA AO IVC CS TV 41 释放封堵器 42 43 2D TEE Appearances of AmplatzerTM Device Closure of ASD LA IVC LA LV RA RV SVC RA Post Closure 44 45 3-DE Appearances of AmplatzerTM Device Closure of ASD Views from RA 46 Pre-Clusure Post-Clusure Transcatheter Cl
8、osure of Large ASD Using AmplatzerTM Device A LA RA LV RV B Pre-Closure C D Immed Post Closure E F 6 months F/U 47 3-DE Multiple ASO Devices Closure of ASD SVC SVC SVC Ao Ao Ao IVC TV IVC TV Pre-Device Post Device 2nd Device 48 3-DE Multiple ASO Devices Closure of ASD SVC AO IVC TV Pre-Device Post-D
9、evices 49 房间隔缺损封堵术?术后处理 卧床12小时 静脉给予抗生素，3-5日。静脉注射肝素50mg,2/日，或皮下注射低分子肝素5000u,2/日，35天。口服阿司匹林10mg/kg/日，疗程3月。?并发症 残余分流：较少见。一般不需处理。血栓栓塞：血栓栓塞是有可能发生的并发症,但近期文献中尚未见报道。50 房间隔缺损封堵术?疗效评价 技术成功率98%以上 并发症发生率2%左右 残余分流：极少 心脏形态?RVOT/RV术后迅速明显缩小?心胸比例缩小 51 室间隔缺损封堵术 52 室间隔解剖室间隔解剖?室间隔的组成 膜部间隔 漏斗部间隔 肌部间隔?室间隔的X-线解剖 LAO 45 X-
10、线与室间隔平行 RAO 30 X-线与室间隔垂直 53 室间隔缺损室间隔缺损?发病率 先心病占出生婴儿的8 室间隔缺损占先心病25%50%，居第一位。?病理解剖 膜部缺损（78%）单纯膜部 膜周部 向流出道延伸 向流入道延伸 向肌部延伸 漏斗部缺损：（流出道缺损、嵴上缺损、干下缺损、）占20%左右 肌部缺损：占2%左右,多数呈筛孔状 54 55 Amplatzer室缺封堵器?由镍钛合金丝(0.01mm)编织成管状，经热处理定型成双盘状，两盘片中间的腰部为圆柱形。其他结构与房间隔缺损封堵器基本相同。封堵器可通过6F8F鞘管输送。56 室间隔缺损封堵术?适应证 膜周部VSD?年龄:通常3 岁;?对
11、心脏有血流动力学影响的单纯性VSD;?VSD 距主动脉右冠瓣2 mm、距三尖瓣3mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流。肌部室缺,通常5 mm。外科手术后残余分流。心肌梗死/外伤后室缺：虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病VSD 的封堵技术进行关闭术。先天性心脏病经导管介入治疗指南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 57 室间隔缺损封堵术?禁忌证 活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染。封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。重度肺动脉高压伴双向分流者。先天性心脏病经导管介入治疗指南-中华儿科杂志 2004 年3 月第42 卷第3 期 58 室间隔缺封堵术?封堵方法封堵方法 穿刺股动脉、静脉 行常规右心导管检查 左心室造影 测量缺损的大小 建立经股动脉左心室室缺室缺 右心室右心房股静脉的轨道钢丝 输送导管到位 封堵器到位 撤管 59 操作方法操作方法 60 61 导管穿过室间隔及跨缺损轨道的建立 62 VSD封堵前后 VSD 封堵器封堵器 63 室间隔缺损封堵术?疗效评价 技术成功率：98%残余分流?即刻微量分流：15%?术后7天：2%?术后6月：0.2%?术后1年：0 心脏功能?舒张末左室内径缩小?心搏出量下降?心脏几何形状恢复 64 65
