1、医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理医疗风险防范与纠纷处理医疗风险防范与纠纷处理牛亚丽牛亚丽南充市妇幼保健院南充市妇幼保健院南充市儿童医院南充市儿童医院医患危机与医疗质量管理医患危机与医疗质量管理123医患安全与风险防范医患安全与风险防范医疗事故及纠纷处理医疗事故及纠纷处理2医疗安全与风险防范医疗安全与风险防范翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的在心目
2、中的“白衣天使白衣天使”形象渐行渐远，形象渐行渐远，一些一些“剪不断，理还乱剪不断，理还乱”的纠纷干扰了的纠纷干扰了正常的医疗活动。正常的医疗活动。医患危机与医疗质量管理医患危机与医疗质量管理1形形色色的医患危机形形色色的医患危机 哈大医生被杀案：轰动一时的哈大医生被杀事件。病人家属离开医院之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当场捅死一个男大夫，另一名大夫重伤，手术之后失败，死亡；两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。第一次交代病情：医生遭掐脖扇耳光第二次交代病情：医生遭拳头打脸第三次接触：医生后腰遭刀捅南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第
3、一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。2007年1月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”医生与患者本是战友关系，共同的敌人是疾病，可今天暴力索赔、职业医闹作为医疗纠纷的极端方式，已经成了阻碍医院正常工作秩序甚至生存发展的重大问题。2007年4月，福建省武夷山市医疗卫生系统14家医院，聘请公安局14位民警担任综治副院长.进驻医院工作。2007年5月，江苏省镇江市第一人民医院急救中心医护人员因为担心人身安全没有
4、保障，集体向院长提出5条安保措施，其中包括申请警方驻院，戴头盔佩警棍上班。北京医师协会对北京市71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤、致残90人。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，“一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校”。铁面无情的数字铁面无情的数字河南省医师协会最新调查显示:7385的医院出现过患者或家属在医院内拉横 幅、聚众围攻医院、影响正常医疗秩序的现象。6462的医院出现过患者或家属殴打医务人员 的现象。9769的医院在无过错的情况下仍给予赔付，6462的医院认为当前医务人员的执业
5、状况较 差，甚至恶劣。中华医院管理学会对全国270家医院进行过调查，半数以上的医院出现过病人及其家属用暴力打骂、威胁医务人员；77%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用。“甚至有些家属把遗体放在医院，坚持不火化，整个医院的正常运转已严重受到干扰。”“健康所系，性命相托”，在任何一个国家和社会，医生都是一个崇高的职业，因为我们肩负着维护人类健康的职责。然而，近年来，医患关系却出现了一些不和谐的音符。患者打砸医院、打伤医生的事件逐年上升，而且还催生了“医闹”这一职业，医患关系几乎达到了冰点。尽管全国医疗纠纷案例不断攀升，但医疗事故并未按比例增加，这反映医疗事故所代表的技术问
6、题不是惟一原因，医患纠纷另有其深刻的社会根源。医患医患危机危机增加增加外在外在因素因素内在内在因素因素社会社会转型转型信息信息不对称不对称政府政府媒体媒体管理管理医护医护患者患者经济转轨社会转型经济转轨社会转型我们正在我们正在“经济转轨、社会转型经济转轨、社会转型”的关键时期，的关键时期，在社会发展序列谱是在社会发展序列谱是“非稳定状态非稳定状态”的频发阶段的频发阶段:人人口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约束最严重，往往是束最严重，往往是“经济容易失调、社会容易失序、经济容易失调、社会容易失序、心理容易失衡、社会伦理需要调整重建心理容易失衡
7、、社会伦理需要调整重建”的关键时的关键时期。期。现有制度不完善现有制度不完善 危机对社会稳定构成最直接的威危机对社会稳定构成最直接的威胁，也是社会的安全阀。医疗卫生体系是唯一改革胁，也是社会的安全阀。医疗卫生体系是唯一改革未深入的处女地到未深入的处女地到20202020年我国将有年我国将有2.892.89亿农村人口亿农村人口向城市人口转化向城市人口转化,医疗服务数量和质量都远不能满足医疗服务数量和质量都远不能满足日益增加的需要。日益增加的需要。连续三年调查连续三年调查 每年约每年约55%55%的人对自己生活状况表的人对自己生活状况表示满意，大约示满意，大约45%45%的人表示不满意。的人表示不
8、满意。外在因素外在因素信息不对称信息不对称医学知识专业性很强医学知识专业性很强病人健康知识水平亟待提高病人健康知识水平亟待提高药品说明书如天书药品说明书如天书体制不鼓励科普工作体制不鼓励科普工作-SCI-SCI专业人员不知道如何与老百姓说话专业人员不知道如何与老百姓说话保守的医药卫生产业和开放的保守的医药卫生产业和开放的ITIT产业产业外在因素外在因素政府政府医疗资源危机医疗资源危机 总体人口总体人口:全球全球22%,22%,医疗资源医疗资源:全球全球2%2%分布不均分布不均:城市城市 80%80%农村农村 20%20%医保覆盖小医保覆盖小:55.2%:55.2%城镇人口和城镇人口和20.9%
9、20.9%农村人口农村人口 费用上涨远高于人均收入增长费用上涨远高于人均收入增长:门诊门诊/住住院院:13%/11%(:13%/11%(近八年近八年)例例:郑州郑州2020年人均消费涨年人均消费涨11 11倍医疗费倍医疗费244244倍倍(2005/8/5(2005/8/5人民日报人民日报1818版版)投入不足投入不足:60%:60%个人负担个人负担(世界世界38%)38%)外在因素外在因素媒体媒体首选对象首选对象:涉及面广涉及面广,受众多受众多,政治风险小政治风险小对医疗高风险和局限性缺乏理解对医疗高风险和局限性缺乏理解片面理解医患关系为单纯消费行为片面理解医患关系为单纯消费行为可能对医患纠
10、纷起推波助澜的作用可能对医患纠纷起推波助澜的作用外在因素外在因素患者患者维权意识高涨维权意识高涨 “患者是上帝患者是上帝”健康意识加强健康意识加强 对医疗预期更高对医疗预期更高参与意识加强但缺乏正确参与信息参与意识加强但缺乏正确参与信息正当的人文服务需要没有满足正当的人文服务需要没有满足患者家属的需求不容忽视患者家属的需求不容忽视外在因素外在因素管理管理一个小例子一个小例子:排队折磨排队折磨:患者起早到医院排队挂号患者起早到医院排队挂号,1,1小时后见小时后见到医生到医生,要他做要他做B B超超 排队划价排队划价 排队交费排队交费 排队检查排队检查-终于轮到了终于轮到了:因吃过早饭做因吃过早饭
11、做不了不了 排队又开始了排队又开始了:要跑几个部门才能退要跑几个部门才能退款款就诊流程和就诊环境的改善空间很大就诊流程和就诊环境的改善空间很大内在因素内在因素管理管理-调查发现调查发现49.5%49.5%的人认为医院服务态度不好的人认为医院服务态度不好-70-7080%80%的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、医疗水准不足而是因为责任心不强医疗水准不足而是因为责任心不强,不遵守医不遵守医疗法律、法规、规章、规范、常规疗法律、法规、规章、规范、常规,因为服务因为服务态度生、冷、硬态度生、冷、硬医护医护收入和工作量及风险极不相称收入和工作量及风险极不相称行业收入排名行业收入
12、排名 中中:10:10名之后名之后 美美:前前8 8名名 医学硕士医学硕士 头三月上海不到头三月上海不到10001000元元 普通本科在联通普通本科在联通50005000元元长期价值不能体现长期价值不能体现 :红包和回扣红包和回扣内在因素内在因素收入 大小医院收费档次没有拉开大小医院收费档次没有拉开 医院级别越高医院级别越高,医生负荷越大医生负荷越大 三甲医院工作量是县医院三甲医院工作量是县医院2-32-3倍倍 例例:广州某三甲门诊广州某三甲门诊:一上午一上午30-4030-40病人病人 (5-6(5-6分钟分钟/人人)据国家统计局据国家统计局 各行业收入，医生的工资收各行业收入，医生的工资收
13、入仅比农民高些许，远远不如金融业、入仅比农民高些许，远远不如金融业、ITIT业人士收入业人士收入 医护医护工作量社会舆论社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白衣狼从白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子气病人一肚子气 医生一肚子怨医生一肚子怨 中国医师协会中国医师协会调查：调查：60%60%的医师对当前所处医疗执业的医师对当前所处医疗执业环境不满意。环境不满意。郭应禄院士郭应禄院士:“外科大夫在前面做手术，后外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。面却有刀子砍过来。”巴德年院士：巴德年院士：“这样这样(打医生打医生)，整个医学界，整个医学界为此要倒退二十年。为此要倒退二十年。”医护医护社会舆论医患关系
14、紧张医患关系紧张,医护人员瞻前顾后、担惊受医护人员瞻前顾后、担惊受怕，往往选择留有余地的处置，往往使怕，往往选择留有余地的处置，往往使患者花不必要的钱，最终受损的还是病患者花不必要的钱，最终受损的还是病人利益。恶性循环人利益。恶性循环-看病更贵看病更贵医护的心理误区：医护的心理误区：恩赐心理恩赐心理,权威心理权威心理 偏偏好心理好心理因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、关爱病人，不从病人利益出发关爱病人，不从病人利益出发医生素质即医德和医术是医疗质量和医患医生素质即医德和医术是医疗质
15、量和医患关系的决定性因素关系的决定性因素医护医护心理误区医护医护一时一刻不敢离位一时一刻不敢离位,周末不休还要开会周末不休还要开会,迎接检查让人崩溃迎接检查让人崩溃,病人告状回回都对病人告状回回都对,工资不高还要交税工资不高还要交税,晋升职称次次被退晋升职称次次被退,抛家舍业愧对长辈抛家舍业愧对长辈,回到家里还要惧内回到家里还要惧内,怎么做？构建现代医疗质量控制体系构建现代医疗质量控制体系 远的不说，从05年开展医院管理年活动至今，真可谓年年讲质量，年年抓质量，可是医院质量管理并未实现根本性突破，医疗缺陷层出不穷，有些事真叫人哭笑不得。陈总病倒入院治疗，单位派人陪护。前天轮到小何陪护。因陈总夜
16、里输液，小何整夜没睡。次日，旁边2号床的病人起床后外出散步，小何见机，躺上2号床，一会儿就呼呼入睡。案例案例不久，小何被惊醒，发现自己被捆在车床上，被护工推向手术室，小何惊呼：“搞错了，我不做手术！”男护工问女护工：“他不是2床的病人吗？”女护工答：“是2床的，推出来时我特地核实了床号！”男护工：“那就没错了。”小何大声吼：“我不做手术，快放我下来！”女护工不知所措问男护工：“怎么办？”男护工蛮有把握地说：“像他这样到了手术室门口又反悔的人，我见多了！反正已经签了字，咱先推进去再说。”小何本来就有点心脏病，听了这番话，一急，心绞痛晕了过去这个案例给了我们一些什么教训？对医疗质量的认识中华医院管
17、理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。医疗质量控制在医疗活动中，医务在医疗活动中，医务人员并非都能不折不人员并非都能不折不扣地按照医疗质量的扣地按照医疗质量的要求行事，于是在其要求行事，于是在其诊疗活动中产生偏差，诊疗活动中产生偏差，危及患者健康乃至生危及患者健康乃至生命，这就需要及时纠命，这就需要及时纠偏。偏。原因管理功能管理功能计划计划组织组织控制控制领导领导
18、是指管理者对科室成员的表现所作出的监察，目的是要确保每个员工都朝着既定的目标前进，以及尽快纠正偏差，回到正常轨道上来。（一）质控的三个支点（一）质控的三个支点诊诊疗疗技技术术服服务务流流程程医医德德医医术术诊疗技术诊疗技术 技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化。服务流程的识别和管理 医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理 如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观
19、、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。医德医术医德医术 技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合我院情况的质控平台。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难
20、病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题1 1、制度质控平台、制度质控平台2 2、技术准入质控平台、技术准入质控平台 技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际
21、，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范意识，是息纷止争的正确途径。规范写好病历是医生个人素质的体现，是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省3 3、病历质控平台、病历质控平台禁止性规定
22、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题不及时 不按时限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施不规范 特殊检查治疗无告知
23、 字迹不清“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”：及时性、准确性 体征性、客观性4、用药及检查的质控平台根据患者安全目标的要求，结合本院实际，制定、实施用药安全性监控目录，对贵重药、高价药，毒、剧、麻药的存放、使用和限额实行重点
24、监控；对有创检查、价高的检查，以及有放射损害的检查，也要进行重点监控。当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了明显变化，结果即使这两个测定数值都没有超过危急界限值范围，而其变化的差异已表示出病情危重的情况时，也可发出警报。5、缺陷质控平台医疗缺陷（例如病人跌倒、用错药、非计划拔管），无论对患者和医院都是一种伤害。构建缺陷质控平台，抓好四个环节：一是明确划分缺陷等级（医疗事故、差错、缺点），质控更具针对性。二是明确划分病人反应等级（愤怒、难以忍受、抱怨）。三是细查缺陷成因（技术性原因、制度性或机制性原因、医务人员的不良心态和工作态度）。四是分清责任。缺陷的发生大多数是由于科主任和护士长疏于管理
25、，对操作者缺乏指导和监督造成的。6、统计质量平台质量往往是变动不定的，关键是要鉴别质量的异常波动。质量异动有两种形式：或是由于个人的原因而造成的偶然性波动；或是由于制度安排有欠缺，管理不到位而引发的系统性波动。为保证质量稳定，尽量减少质量异动的问题，就要运用概率论和数理统计的理论和方法，以统计的形式反映某个年度质量整体水平，分析其在今后5-10年的质量变动趋势，并以此为基础，编写质量报告，提出新的质量控制方案。2医疗安全与风险防范医疗安全与风险防范凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为医疗安全 世界性问题：世界性问题：Susan C Mano M.
26、D以色列教会医疗中心美国哈佛大学防卫动力研究公司提高对医疗安全的认识医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。医疗安全的核心理念医疗安全的核心理念防范胜于生命 责任重于泰山 Murphys Law莫非定律莫非定律If something can go wrong it will,If something can go wrong it will
27、,“when”is the question.“when”is the question.凡事只要有可能出错凡事只要有可能出错,那就一定会出错那就一定会出错,只是迟早的事只是迟早的事.所以更重要的是防胜于治所以更重要的是防胜于治,管理的好不让危机过早发生管理的好不让危机过早发生.医疗风险医疗风险即“遭受损失的可能性”：对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重概念概念特点特点风险风险风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行
28、业、医务人员的声誉和公信度风险风险效益效益关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向：杞人忧天，消极不作为 鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬医疗安全与风险防范管理管理明确领导机构明确承担具体工作的相关部门明确具体部门的主要职责明确相关部门的主要职责明确工作目标明确工作原则明确工作重点明确工作机制和要求明确报告制度明确工作程序和步骤医疗医疗事故事故防范防范处理处理预案预案 易出现医疗安全、
29、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体。工工作作重重点点考核考核管理管理严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一。不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一。在监控中心的考核方案之下各临床科、医技和辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的考核细则，进行定期或不定期考核如对临床科的考核要检查规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行情况对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管
30、理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故登记报告、医疗事故争议等六个方面进行考核管理管理考核考核重点重点本书是美国西点军校200年来奉行的最重要的行为准则，体现一种完美的执行能力，一种服从、诚实的态度，一种负责、敬业的精神。以书中这段话作为共勉：当我们在工作中遇到困难时，当我们试图以种种借口来为自己开脱时。让这句话来唤醒你沉睡的意识吧：记住，这是你的工作。没有任何借口没有任何借口3医疗事故及纠纷处理医疗事故及纠纷处理 是指在医疗护理工作中，因医护人员诊是指在医疗护理工作中，因医护人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致的
31、功能障碍。织器官损伤导致的功能障碍。医疗事故法规性定义法规性定义必备特征必备特征在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。医疗事故抗辩事由1 1，服务态度往往是引发医疗纠纷的导火索；，服务态度往往是引发医疗纠纷的导火索；2 2，“半瓶醋半瓶醋”医生是引起医疗纠纷的高发人群；医生是引起医疗纠纷的高发人群；3 3，节假日和晚上是引起医疗纠纷的高发时段；，节假日和晚
32、上是引起医疗纠纷的高发时段；特点特点产生的原因如神经内科将病毒性脑炎诊为结核性脑炎，或如神经内科将病毒性脑炎诊为结核性脑炎，或出现精神症状时误诊为精神病。出现精神症状时误诊为精神病。如骨科因大腿砸伤，只诊断大腿中段及胫腓骨如骨科因大腿砸伤，只诊断大腿中段及胫腓骨骨折，漏了髋关节骨折；如前臂尺桡骨骨折，骨折，漏了髋关节骨折；如前臂尺桡骨骨折，漏了鹰嘴骨骨折。漏了鹰嘴骨骨折。如病理科冰冻切片报告将良性报告为恶性，如病理科冰冻切片报告将良性报告为恶性，导致术者为患者施行广泛的清扫，切除了多导致术者为患者施行广泛的清扫，切除了多个脏器或将恶性报告为良性而切除不足，术个脏器或将恶性报告为良性而切除不足，
33、术后复发。后复发。1 1、医方出现误诊或漏诊、医方出现误诊或漏诊必须履行告知的没有告知或告知后未履行手术同意书签字：如术中更改术式需切除其他脏器未履行告知或告知后未履行手术同意书签字，擅自手术，酿成医疗纠纷。2、手术出现的过失、手术出现的过失3、人的因素、人的因素4 4、规章制度不健全、职责不清、规章制度不健全、职责不清5、新医疗仪器、设备、药品不认识；必要的、新医疗仪器、设备、药品不认识；必要的设备措施没有；为了经济利益，设备措施没有；为了经济利益，“大胆大胆”开展工作开展工作6 6、工作不认真、不负责任、工作不认真、不负责任 7 7、时间因素、时间因素国外专家认为：国外专家认为：8 8、感
34、情因素、感情因素1、医疗纠纷的发生率成倍数增长2、医疗纠纷的发生率与医院的等级、床位数量、住院病人数及手术人次数成正比关系。医院越大、收治疑难重症病例越多，病人预后越不良的，发生医疗纠纷的机率就越高。3、我市的医疗纠纷投诉案是一年比一年多，医疗事故的赔偿数额是一年比一年大，要求赔偿过百万元的案件常有出现。医疗纠纷形势医疗纠纷形势 完全责任主要责任次要责任轻微责任一级甲等吊照吊照限期停业整顿限期停业整顿一级乙等吊照限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿二级甲等吊照限期停业整顿限期停业整顿警告二级乙等限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿警告二级丙等限期停业整顿限期停业整顿限期停业整顿警告二级丁等限期
35、停业整顿限期停业整顿警告警告三级甲等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级乙等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级丙等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级丁等限期停业整顿限期停业整顿警告警告三级戊等限期停业整顿限期停业整顿警告警告四 级限期停业整顿警 告警告警告卫生行政部门对发生事故并负有责任的医疗机构的处罚：卫生行政部门对发生事故并负有责任的医疗机构的处罚：完全责任主要责任次要责任轻微责任一级甲等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业12个月一级乙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照警告二级甲等吊照，对严重不负责涉
36、嫌犯罪的送司法吊照暂停执业10个月警告二级乙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业6个月警告二级丙等吊照，对严重不负责涉嫌犯罪的送司法吊照暂停执业6个月警告二级丁等吊照暂停执业10个月警告警告三级甲等吊照暂停执业10个月警告警告三级乙等吊照暂停执业10个月警告警告三级丙等吊照暂停执业10个月警告警告三级丁等暂停执业12个月警告警告警告三级戊等暂停执业12个月警告警告警告四 级暂停执业8个月警告警告警告卫生行政部门对发生事故并负有责任的医务人员的处罚卫生行政部门对发生事故并负有责任的医务人员的处罚医疗纠纷的防范措施医疗纠纷的防范措施1 1、建立建立健全健全规章规章制度制度以色列教会医疗
37、中心与美国哈佛大学一项研究2、加强责任心、增强服务意识个人因素3、加强基本功，不能过分依靠辅助诊断，特别是B超熟人就诊不应违规，“祸起熟人”的医疗争议案件频繁出现，肇庆医学会对受理的200多例医疗事故争议技术鉴定进行分析，发现缘于找熟人帮忙，日后患方反目引起争议的竟占15至20%多。从法学理论上分析，其行为的法律性质可分为两类：一类是个人行为。另一类是职务行为医务人员对于本院收治或门诊就诊的“有关系”患者，给予特殊的照顾或优惠，如不挂号、不排队、不收费等，这属于医务人员在完成从业机构交给的工作任务中的违规操作，发生争议要按医疗纠纷对待。其实，“熟人看病”现象是可以杜绝的，需要医院不断堵塞管理上
38、的漏洞，更需要医务人员牢固树立依法行医的理念。特别提示4 4、关于患者找、关于患者找熟人看病问题熟人看病问题杜绝违规杜绝违规无济经来源，倾家荡产来治病的！无济经来源，倾家荡产来治病的！疗效期望值过高的！疗效期望值过高的！相关地区的！相关地区的！家庭特殊人群的！家庭特殊人群的！警示！警示！入院沟通书病程记录各种告知书：最易被忽视的告知最易被忽视的告知！5 5、加强沟通、加强沟通-患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施-重要检查的目的及结果-患者的病情及预后-药物不良反应-手术方式、手术并发症及防范措施-医疗药费情况-听取患方意见或建议，回答患方想要了解的情况，增强患方对疾病的治疗信心，加深对目
39、前医学科学的局限性、风险性的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行医患沟通的内容医患沟通的内容四句话看死人的故事四句话看死人的故事(医生给病人开的第一个处方应该是同情)学会和患者谈恋爱学会和患者谈恋爱,就是最好的医患沟通就是最好的医患沟通!(光环效应 倾听真诚肢体语言感动)语言是人际交往的工具，不仅仅取决于我们说了什么，还取决于我怎么去说，词汇的运用，词调的高低都决定着说话人投入情感的多少，医生与患者的交流，不仅仅是对病情的探讨，还是心灵的交汇（患者的需求）。多说四则多说四则:多说关怀的话 关怀增加了解多说激励的话 激励提高士气多说感谢的话 感谢拉近距离多说商量的话 商量
40、建立信任沟通锦囊沟通锦囊少说四则:少说消极的话 消极令人沮丧少说对抗的话 对抗引起冲突少说偏激的话 偏激招来反感少说攻击的话 攻击形成对立每位医务人员在医疗服务中应扪心“四问”？想了没有 说了没有 做了没有 记了没有 裘法祖：德不近佛者不可为医 术不近仙者不可为医“不伤害重于一切不伤害重于一切”吴阶平：医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务希波克拉底:医生有三大法宝:语言，药物、手术刀世界医学教育联合会福冈宣言：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现医生的艺术医生的艺术医患有效沟通新世纪呼唤三级甲等的医师：一级 就病治病 二级 治病治人
41、三级治人治心 态度：甲等 对病人如亲人 满怀亲情 病人感到舒心 乙等 把病人当熟人 满腔热情 病人感到放心 丙等 把病人当病人 一片同情 病人感到安心 丁等 把病人当路人 冷冷淡淡 病人感到寒心 戊等 把病人不当人 盛气凌人 病人感到伤心牢记：生命就在你手中 医生的劳动源于对患者的关爱和知识的追求信任：患者成为医生的助手 选择了医学，就选择了责任义务和奉献责任！反思反思医生的人文品格医生的人文品格常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective
42、tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥
43、大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性
44、多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带
45、等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免
46、是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破
47、坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于
48、诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎
49、；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关
50、节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔
