1、Evidence-Based Nursing萬芳醫院萬芳醫院戴仲宜戴仲宜 鄧蕙蘭鄧蕙蘭 趙月紅趙月紅 蘇慧娟蘇慧娟 王怡文王怡文 翁純瑩翁純瑩 陳可欣陳可欣報告大綱報告大綱動機及重要性動機及重要性實證護理五大步驟實證護理五大步驟結果與討論結果與討論心得與未來護理方向心得與未來護理方向參考資料參考資料vStep 1:整理出一個可以整理出一個可以 回答的問題回答的問題v Step 2:尋找文獻證據尋找文獻證據Step 3:嚴格評讀文獻嚴格評讀文獻vStep 4:應用於病人身上應用於病人身上v Step 5:對過程進行稽核對過程進行稽核動機及重要性動機及重要性小兒科病房住院病童以呼吸道疾病佔最多小兒
2、科病房住院病童以呼吸道疾病佔最多(50%)兒童呼吸道生理特徵兒童呼吸道生理特徵呼吸道管徑窄小呼吸道管徑窄小/自咳能力有限自咳能力有限/無法配合治療無法配合治療呼吸道感染住院病童常規施以噴霧治療呼吸道感染住院病童常規施以噴霧治療(80%)噴霧治療目的噴霧治療目的(Aerosol Therapy)(劉劉、朱朱，2002)軟化分泌物軟化分泌物,使呼吸道內分泌物溶液排出使呼吸道內分泌物溶液排出,促進促進呼吸道的通暢呼吸道的通暢引發咳嗽引發咳嗽,獲取痰液標本獲取痰液標本經由呼吸道給藥經由呼吸道給藥本院與其他標竿醫院比較本院與其他標竿醫院比較核對醫囑核對醫囑,確定稀釋溶液確定稀釋溶液,頻率及時間頻率及時間
3、準備噴霧器及用物準備噴霧器及用物,測試噴霧功能測試噴霧功能O2 flow 6-8 l/min,確認霧氣產生確認霧氣產生核對及準備病人核對及準備病人,評估呼吸音評估呼吸音坐起坐起45-90度度,指導深而慢的呼吸指導深而慢的呼吸,閉氣閉氣,再吐出再吐出噴霧吸入治療噴霧吸入治療15分鐘分鐘噴霧量減少時噴霧量減少時,輕拍噴霧杯輕拍噴霧杯,使杯壁上的藥水掉使杯壁上的藥水掉落再噴出落再噴出,以免影響劑以免影響劑量量紀錄病童反應紀錄病童反應,評估呼吸音評估呼吸音Inhalation流程流程與其他標竿醫院比較與其他標竿醫院比較針對針對Brochiolitis呼吸道的照護療法呼吸道的照護療法餵食前給予噴霧治療餵
4、食前給予噴霧治療(level D)suction(level D)CPT(level Ib/Level D)Cool mist therapy(level D)Saline aerosol therapy.(level Ib)本次本次EBN主要目的主要目的審視噴霧治療審視噴霧治療是否影響呼吸道感染是否影響呼吸道感染病童之治療成效病童之治療成效噴霧治療的溶液噴霧治療的溶液/藥物藥物O2 flow大小大小flow太大太大,發出聲音造成病童害怕發出聲音造成病童害怕,哭鬧而影響治療哭鬧而影響治療噴霧治療的時間噴霧治療的時間 因病童哭鬧因病童哭鬧,難以配合完整療程難以配合完整療程噴霧治療的溶液噴霧治療的
5、溶液/藥物藥物實施實證護理五大步驟實施實證護理五大步驟Step 1:整理出一個可以回答的問題整理出一個可以回答的問題 Step 2:尋找文獻證據尋找文獻證據Step 3:嚴格評讀文獻嚴格評讀文獻Step 4:應用於病人身上應用於病人身上 Step 5:對過程進行稽核對過程進行稽核Step 1:臨床問題臨床問題比較比較對對之影響之影響名詞定義名詞定義 1蒸餾水蒸餾水 V.S 0.9%生理食鹽水生理食鹽水診斷為診斷為pneumonia,Bronchopneumonia(不論感染原不論感染原)年齡於年齡於7歲以下之病童歲以下之病童指痰液稀釋指痰液稀釋/排出排出(家屬主訴家屬主訴/護理人員觀察護理人員
6、觀察)呼吸音改善呼吸音改善(醫師或護理人員聽診醫師或護理人員聽診)名詞定義名詞定義 2原理原理(劉劉、朱朱，2002)依白努力定律依白努力定律(Bernoullis priniciple),利用氧氣或壓利用氧氣或壓縮空氣經由一個細小管子的噴出口時縮空氣經由一個細小管子的噴出口時,所產生的負所產生的負壓壓,將置於霧化器內的藥水打成細小顆粒將置於霧化器內的藥水打成細小顆粒,約約25 以供吸入霧器治療以供吸入霧器治療優缺點優缺點(顏顏,2001;Uma Maheswari,2001)缺點缺點優點優點耗時耗時,所需設備多所需設備多昂貴昂貴,攜帶不便攜帶不便易污染易污染嬰兒可使用嬰兒可使用不需吸入技巧不
7、需吸入技巧可給高劑量可給高劑量名詞定義名詞定義 3噴霧治療設備噴霧治療設備氧氣導管氧氣導管噴霧杯噴霧杯氧氣面罩氧氣面罩73300Nebulizer Bowl83360Jet Nebulizer Bowl93391T Piece103392Mouth Piece1134502Oxygen Tubing 2 Metre文獻查證文獻查證(1)噴霧治療的理論基礎噴霧治療的理論基礎(黃黃、張張，2002)使用最低的藥物劑量使用最低的藥物劑量,達到組織的治療效果達到組織的治療效果及最低的副作用及最低的副作用藥物直接作用到標的器官藥物直接作用到標的器官能快速產生作用能快速產生作用文獻查證文獻查證(2)噴霧治
8、療噴霧治療(Aerosol Therapy)2適應症適應症(劉劉、朱朱，2002)吸入過乾燥的氣體造成呼吸道濕氣不足吸入過乾燥的氣體造成呼吸道濕氣不足因為吸入過乾燥的氣體造成鼻黏膜或肺因為吸入過乾燥的氣體造成鼻黏膜或肺黏膜的脫水黏膜的脫水,常見於手術後的病人常見於手術後的病人因為使用人工氣道因為使用人工氣道,造成氣體未經過鼻腔造成氣體未經過鼻腔濕氣不足濕氣不足某些本身痰液就很乾的病人某些本身痰液就很乾的病人,如如:慢性支慢性支氣管炎氣管炎文獻查證文獻查證(3)噴霧治療噴霧治療(Aerosol Therapy)3危險性危險性(劉劉、朱朱，2002;Uma Maheswari,2001)原本乾黏的
9、痰原本乾黏的痰,因噴霧吸水膨脹因噴霧吸水膨脹,造成呼吸道阻塞造成呼吸道阻塞(Aiwway obstruction)因吸入微小的氣霧粒子造成支氣管痙攣因吸入微小的氣霧粒子造成支氣管痙攣(Bronchospasm)持續給予噴霧治療時造成呼吸道水分過多持續給予噴霧治療時造成呼吸道水分過多(Over hydration),尤其嬰兒尤其嬰兒感染感染(Infection)使用熱的噴霧治療不慎使用熱的噴霧治療不慎,導致燙傷導致燙傷(Thermal injury)文獻查證文獻查證(4)影響噴霧在肺內沉積的主要因素影響噴霧在肺內沉積的主要因素霧氣微粒大小及霧氣輸送進入的量霧氣微粒大小及霧氣輸送進入的量最佳微粒分
10、子為最佳微粒分子為 2um藥物不可預期的流藥物不可預期的流失失年齡小，無法使用口含式吸入器，需使用年齡小，無法使用口含式吸入器，需使用O2 mask，經鼻孔吸入之藥物易形成不穩定的微，經鼻孔吸入之藥物易形成不穩定的微粒粒嬰幼兒呼吸道直徑較小，較小的口咽，會使傳嬰幼兒呼吸道直徑較小，較小的口咽，會使傳送到下氣道的霧氣減少送到下氣道的霧氣減少成人口咽可通過成人口咽可通過35%的劑量的劑量;小孩僅小孩僅15%文獻查證文獻查證(6)病童呼吸型態及疾病的基本變化病童呼吸型態及疾病的基本變化嬰幼兒呼吸速率較快嬰幼兒呼吸速率較快，藥物沉積在上呼吸道較多藥物沉積在上呼吸道較多霧氣沉積在中心氣道，易造成感染、水
11、腫霧氣沉積在中心氣道，易造成感染、水腫 、黏液多、黏液多、支氣管痙攣、氣道變形支氣管痙攣、氣道變形 新生兒及幼兒吸入藥物後肺部之分布有許多限制，新生兒及幼兒吸入藥物後肺部之分布有許多限制，霧氣傳送的效力及穩定性霧氣傳送的效力及穩定性嬰兒嬰兒 兒童兒童 100uFiltered by the upper respiratory tract文獻評讀摘要文獻評讀摘要(3-3)Higher flow rates cause turbulent flow,aerosol fragmentation and failure of deposition.Higher respiratory rates ar
12、e associated with higher flow rates and poor aerosol deliveryHence a slow,deep breath with an end inspiratory breath-hold of 5-10 seconds is optimal for aerosol impaction in the bronchi and bronchioles.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(3-4)Gas flow rates of 6-8 lpmOptimal volume of nebulising solution:4-5 ml Particle si
13、ze:1-5 u 10%of aerosol reaches its site of action文獻評讀摘要文獻評讀摘要(4-1)文章主題文章主題Evidence based clinical practice guidelines for the infant with bronchiolitis.作者作者Cincinnati Childrens Hospital Medical Center.出處出處Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis.Cincinnati(OH):Cincinn
14、ati Childrens Hospital Medical Center;2001 Nov 28.9 p.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(4-2)內容摘要內容摘要Scheduled or serial use of bronchodilator aerosol therapies is not recommended unless there is a documented clinical improvement response from a given patient Inhalations using epinephrine as a trial therapy may be consid
15、ered if,between 15-30 minutes after a trial inhalation therapy,there is no significant improvement in clinical appearance,it is recommended that the therapy not be continued nor be repeated.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(4-3)It is recommended the infant be suctioned before feeding,PRN and prior to each inhalation the
16、rapy(Evidence Grade E).Suctioning itself may improve respiratory status such that inhalation therapy is not necessary.Thus,it is important to document the pre-and post-suction score.Suctioning may improve the delivery of the inhalation treatment(Evidence Grade E).Normal saline nose drops may be used
17、 prior to suctioning(Evidence Grade E).文獻評讀摘要文獻評讀摘要(4-4)Other routine respiratory care therapies are not helpful and are not generally recommended.Chest physiotherapy(CPT)is not recommended(Nicholas et al.,1999 B;Webb et al.,1985 E).Cool mist therapy is not recommended(Gibson,1974 E).Aerosol therapy
18、 with saline is not recommended(Chowdhury et al.,1995 A;Gadomski et al.,1994 A;Ho et al.,1991 B).文獻評讀摘要文獻評讀摘要(5-1)文章主題文章主題Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,2003:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.作者作者Tablan OC,Anderson LJ
19、,Besser R,Bridges C,Hajjeh R.出處出處 MMWR Recomm Rep 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(5-2)內容摘要內容摘要Between treatments on the same patient clean,disinfect,rinse with sterile water(if rinsing is needed),and dry small-volume in-line or hand-held medication nebulizers(IB).Use only sterile fluid for ne
20、bulization,and dispense the fluid into the nebulizer aseptically(IA).Whenever possible,use aerosolized medications in single-dose vials.If multidose medication vials are used,follow manufacturers instructions for handling,storing,and dispensing the medications(IB).文獻評讀摘要文獻評讀摘要(6-1)文章主題文章主題Nebuliser
21、hood compared to mask in wheezy infants:aerosol therapy without tears!作者作者I Amirav,I Balanov,M Gorenberg,D Groshar and A S Luder出處出處Archives of Disease in Childhood.88(8):719-23,2003 Aug.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(6-2)內容摘要內容摘要Both treatments provided similar clinical benefit and side effects as reflected in impro
22、ved oxygen saturation,reduced respiratory frequency,and increased heart rate.It is much better tolerated by infants and preferred by parents.Hood nebulisation is a simple and patient friendly mode of aerosol therapy in wheezy infants.文獻等級文獻等級【IbIb】文獻評讀摘要文獻評讀摘要(7)文章主題文章主題Effect of ipratropium bromide
23、 and/or sodium cromoglycate pretreatment on water-induced bronchoconstriction in asthma.作者作者Tranfa CM.Vatrella A.Parrella R.Bariffi F.出處出處European Respiratory Journal.8(4):600-4,1995 Apr.文獻評讀摘要文獻評讀摘要(7)內容摘要內容摘要比較比較ipratropium bromide(80 ug)、sodium cromoglycate(20 mg)及及distilled water對對 bronchospasm預
24、防的效果。預防的效果。Rrandomized,placebo-controlled,double-blind study(N=15).measured by change in specific airways conductance(sGaw)These results suggest that water-induced bronchoconstriction is deterimined by more than one mechanism文獻等級文獻等級【IbIb】結論與討論結論與討論目前操作方式與文獻大致相同目前操作方式與文獻大致相同,較無爭議較無爭議Flow文獻資料少得可憐文獻資料
25、少得可憐,小孩的文獻更少小孩的文獻更少?.醫師夥伴的建議醫師夥伴的建議動物研究的可行性動物研究的可行性?關於關於Diluents 10.9%NaCl易引發易引發bronchospasm,導致導致asthma attack0.45%NaCl最適合當稀釋液最適合當稀釋液3%NaCl一般用於收集痰液標本時一般用於收集痰液標本時Distill Water易引發易引發bronchospasm關於關於Diluents 20.9%NaCl較不易引發較不易引發bronchospasm但給予但給予bronchodilator時恢復較慢時恢復較慢Distill Water易引發易引發bronchospasm但給予
26、但給予bronchodilator時快速緩解時快速緩解臨床應用及成效評值臨床應用及成效評值臨床運用臨床運用醫護聯合討論會醫護聯合討論會2005.03.病房已全面改以病房已全面改以0.45%Normal Saline Solution作為作為inhalation solu.成效評值成效評值改用改用0.45%N.S.Solution後後,無病童因此產無病童因此產生合併症生合併症總住院天數及感染率皆未改變總住院天數及感染率皆未改變限制與未來期望限制與未來期望文獻上所言噴霧粒子大小需文獻上所言噴霧粒子大小需 5 u效果較好效果較好目前給藥方式實際噴出之空氣粒子目前給藥方式實際噴出之空氣粒子?接洽中接洽中O2 mask vs O2 hood/tent?O2 hood/tent 較不具侵入性較不具侵入性,孩子較好活動孩子較好活動,接受度高接受度高費時費時,佔空間佔空間Aerosol Medication Delivery萬芳醫院萬芳醫院 實證護理網站實證護理網站http:/www.wanfang.gov.tw/EBM/ebn/vision.htm感謝大家感謝大家 敬請指導敬請指導!
